鄒桂娟　劉　軍

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自制病歷卡在ICU工作中的應(yīng)用

鄒桂娟劉軍

1病歷卡設(shè)計與制作

病歷卡正面包括患者的基本信息、入ICU時間、醫(yī)師及治療過程中的主要診斷，背面則為備注內(nèi)容，主要針對重要病情變化、處理及關(guān)注重點等。病歷卡正面見圖1。

圖1　自制病歷卡正面

2填寫方法

患者入科時即可填寫患者基本信息，如姓名、性別、年齡、住院號、入ICU時間及主要診斷等，在卡上打“√”或書寫在卡上。病程中查房時可按照患者病史和檢查結(jié)果等逐一評估患者的器官功能，包括神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、肝臟、腎臟、凝血及感染等方面，防止漏項。對于每天的重要病情變化、處理過程、處理結(jié)果和關(guān)注要點則簡要記錄于卡片背面，以此提醒臨床醫(yī)師需要關(guān)注的病情變化?；颊叱鯥CU后則補充患者出科時間，并可總結(jié)患者病情特殊之處及臨床診治決策中值得借鑒的經(jīng)驗。病歷卡可隨時查對，并可永久保存。

3優(yōu)點

(1)有利于全面評估患者病情。危重病患者臨床診療所涉及內(nèi)容多，但其核心是全面評估器官功能、是否合并感染和原發(fā)病處理等方面。然而，臨床上ICU醫(yī)師往往重點關(guān)注肺、循環(huán)、腎等器官功能損害，可能對胃腸道、肝臟、血液等關(guān)注不足，從而可能延誤患者的診治。而自制病歷卡內(nèi)容清晰明確，條理清晰，系統(tǒng)性逐一評估神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、胃腸道、肝臟、腎臟和血液，此外還關(guān)注感染和設(shè)有備注等欄目。同時本病歷卡形式統(tǒng)一，1例患者1張卡，便于書寫和管理，避免評估病情流于形式，盡可能避免遺漏，一有線索即行相關(guān)實驗室檢查，做到盡早診斷，抓住重癥患者的黃金搶救時機，使患者在盡可能短的時間內(nèi)獲得最確切的救治，從而減少醫(yī)療差錯，有利于臨床高效管理和提高工作效率。臨床上醫(yī)師工作繁雜，瀏覽病歷卡后即可短時間內(nèi)明確關(guān)注重點，在查房時能及時關(guān)注患者前面出現(xiàn)的問題，這對他們尤為重要。(2)有助于動態(tài)觀察病情演變。危重病患者病情常復(fù)雜多變，該卡片可記錄患者在入科后病情主要變化及相關(guān)處理，便于在重癥患者整個病程中動態(tài)觀察病情變化，且根據(jù)病情變化趨勢有助于判斷預(yù)后。(3)便于積累臨床經(jīng)驗。對于臨床工作中遇到的問題，努力從病理生理學(xué)上尋求解答。在患者出院時認真回顧患者病情，反思臨床診療決策過程，不斷總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，并將感悟、體驗等以醒目顏色記錄于卡片上，促進臨床醫(yī)師更快成長。(4)為科研提供新思路?？茖W(xué)記錄病歷卡不僅僅是醫(yī)療工作的需要，長期保存的病歷卡實際上是臨床科研記錄。根據(jù)自己認真積累的資料和總結(jié)的臨床經(jīng)驗，可為撰寫學(xué)術(shù)論文做準備，而難以解決的臨床問題則有可能是科學(xué)研究的課題。(5)信息化技術(shù)整合到重癥患者監(jiān)測治療中在重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床實踐中將起到越來越重要的作用，病歷卡也為未來的軟件化管理積累經(jīng)驗。

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-09-15)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.076重癥醫(yī)學(xué)是研究各種原因?qū)е?個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命的疾病狀態(tài)發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)通過給重癥患者及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，為重癥患者提供最大的安全保障，顯著改善了危重病患者的預(yù)后。然而，危重病患者病情復(fù)雜多變，常累及多個器官系統(tǒng)，需要聯(lián)合多學(xué)科應(yīng)用多種監(jiān)測技術(shù)、多種藥物和非藥物干預(yù)等，診斷和治療容易出現(xiàn)遺漏、混亂和差錯。另外，ICU患者病情常極不穩(wěn)定，短時間即可能發(fā)生重大變化，或累及多器官，ICU醫(yī)師有時可能難以詳細了解每個危重病患者的病情，或?qū)Χ嗥鞴贀p傷的關(guān)注度不夠，如常常重點關(guān)注呼吸衰竭、休克、腎損傷等，而忽視重癥患者的胃腸道、肝臟、凝血功能變化等，從而可能造成誤診、漏診或混雜患者間的病情，導(dǎo)致臨床工作質(zhì)量下降，延誤患者的診治，最終影響患者預(yù)后。因此有效減少或避免遺漏或差錯對于進一步改善重癥患者預(yù)后至關(guān)重要。為此，筆者設(shè)計了一款病歷卡，在一定程度上可有效防范風(fēng)險事件發(fā)生，提高ICU患者安全管理水平，現(xiàn)介紹如下。

基金項目：江蘇省衛(wèi)生廳科技項目(Z201414)

通信作者：劉軍

作者單位215001蘇州市南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院東區(qū)急診科

鄒桂娟:女，本科，主管護師，護士長