錢春榮　鐘代曲　沈盈盈

400038　重慶市　第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室(錢春榮),第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科(鐘代曲,沈盈盈)

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腦卒中患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案的構(gòu)建研究

錢春榮鐘代曲沈盈盈

400038重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室(錢春榮),第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科(鐘代曲,沈盈盈)

摘要目的：探討腦卒中患者的延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案。方法：借鑒延續(xù)護(hù)理模式作為框架指導(dǎo)方案設(shè)計，選擇護(hù)理措施的實證推薦作為干預(yù)內(nèi)容，形成腦卒中患者的延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案。結(jié)果：該方案由5周4次系列護(hù)理服務(wù)活動組成，分出院前和出院后2個階段。出院前階段提供住院期健康教育和綜合性護(hù)理評估；第二階段提供出院后電話隨訪、家庭訪視或回院隨訪；除了干預(yù)者發(fā)起的護(hù)理活動，方案還提供患者在需要時可以自由發(fā)起的電話咨詢。方案實施者是受過培訓(xùn)的?？谱o(hù)士，并與神經(jīng)科?？漆t(yī)師、康復(fù)理療師、心理咨詢師聯(lián)系以備提供治療意見和轉(zhuǎn)診建議。結(jié)論：通過前期的小樣本臨床試驗，證實該方案有改善生活質(zhì)量部分指標(biāo)及提高患者滿意度的積極效果。

關(guān)鍵詞腦卒中；延續(xù)護(hù)理；干預(yù)方案；構(gòu)建研究

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.073

腦卒中患者出院后常面臨生存質(zhì)量下降和再次返院的嚴(yán)峻威脅，常規(guī)護(hù)理方案不能滿足患者(尤其是出院返家康復(fù)的患者)對健康服務(wù)的持續(xù)性需求。延續(xù)護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式，它是對患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)移期內(nèi)健康問題和健康需求的關(guān)注和應(yīng)對。該干預(yù)模式應(yīng)用于慢性病患者群具有改善健康預(yù)后、減少衛(wèi)生服務(wù)利用、提高患者滿意度的積極效果[1-2]。本研究旨在建立由護(hù)士主導(dǎo)的從住院到出院的腦卒中患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案，為腦卒中護(hù)理實踐提供參考。

1方法

1.1以延續(xù)護(hù)理模式為理論指導(dǎo)建立延續(xù)護(hù)理方案的整體框架結(jié)構(gòu)分析美國賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院及香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院[3]的延續(xù)護(hù)理方案的內(nèi)容及特點，參考國內(nèi)23項延續(xù)護(hù)理干預(yù)文獻(xiàn)的現(xiàn)狀和問題，總結(jié)延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案取得成效的重要元素[4]。分別是：(1)設(shè)計含住院教育和出院隨訪的連續(xù)的、系列的護(hù)理活動。(2)組成由受過培訓(xùn)的?？谱o(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊擔(dān)任干預(yù)者。(3)護(hù)士、患者和照顧者之間建立合作伙伴關(guān)系，且有暢通的溝通渠道。(4)干預(yù)方案以對患者健康問題的有效評估和有效解決為中心。

1.2以腦卒中護(hù)理實證推薦為依據(jù)建立延續(xù)護(hù)理方案的活動內(nèi)容在“(國家指南資源中心)National Guidelines Resource Center”網(wǎng)站，以“腦卒中護(hù)理干預(yù)”為主題詞進(jìn)行檢索，翻譯近年發(fā)布的4份臨床實踐指南，整理分析腦卒中護(hù)理干預(yù)中的健康服務(wù)組織、疾病管理和預(yù)防策略、從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭以及健康教育4個領(lǐng)域及23個具體項目，提取其中68項以實證為基礎(chǔ)的護(hù)理實證推薦[5-6]。5項較高推薦級別的護(hù)理干預(yù)措施是：(1)盡可能進(jìn)入卒中單元或進(jìn)入有康復(fù)條件的病房，多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊組成照護(hù)小組，患者和照顧者早期積極參與，照護(hù)小組成員定期進(jìn)行專門培訓(xùn)和繼續(xù)教育。(2)采用綜合性護(hù)理評估工具評估健康問題，出院前訪視患者評估健康問題，出院后的家庭訪視促進(jìn)健康問題的解決。(3)早期開始活動，保持治療性體位，進(jìn)行院內(nèi)及院外的基礎(chǔ)性日?；顒幽芰τ?xùn)練。(4)急性病醫(yī)院應(yīng)提供步態(tài)、平衡、行走、上肢功能的康復(fù)訓(xùn)練，出院后接受社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)指導(dǎo)。(5)對患者和照顧者進(jìn)行健康指導(dǎo)，有針對性。

2結(jié)果

干預(yù)方案體指5周4次系列護(hù)理活動的干預(yù)計劃，分為出院前和出院后兩個階段。具體內(nèi)容見圖1。

圖1　腦卒中患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案

2.1出院前的干預(yù)活動第1次護(hù)理活動：出院前1周，為患者提供小群體式健康教育課程，以期達(dá)到提高知識知曉度和自我護(hù)理技能的效果。第2次護(hù)理活動：出院前3 d訪視患者，實施3項干預(yù)內(nèi)容：(1)了解和確認(rèn)患者對出院醫(yī)護(hù)指導(dǎo)的準(zhǔn)確理解，進(jìn)行出院患者依從性指導(dǎo)和發(fā)放患者日記(包括康復(fù)訓(xùn)練、飲食調(diào)整、生活作息、正規(guī)用藥、定期隨訪)。(2)使用以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為框架護(hù)理評估表對患者進(jìn)行出院前護(hù)理評估，找出患者在環(huán)境、心理社會、生理和健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域的健康問題，和患者/照顧者一起制定出院后的健康目標(biāo)。(3)采用簡易的手指檢查方法(用患側(cè)的手猜拳)檢查患者的Burnnstom分期，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期家庭康復(fù)訓(xùn)練。

2.2出院后的干預(yù)活動第3次護(hù)理活動：出院后第1周執(zhí)行電話隨訪，(1)了解患者健康目標(biāo)的執(zhí)行情況。(2)鼓勵患者記錄患者日記、了解患者遵行出院指導(dǎo)的實際情況并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)/咨詢。(3)檢視腦卒中危險因素，指導(dǎo)居家康復(fù)訓(xùn)練方法。(4)必要時給予醫(yī)療護(hù)理轉(zhuǎn)診建議。第4次護(hù)理活動：出院后第4周執(zhí)行家庭訪視或回院訪視，執(zhí)行內(nèi)容同第3次護(hù)理活動。重點突出對患者的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，采用簡易的上肢和手指癱瘓檢查法(用患側(cè)手猜拳)[6]檢查患者的Burnnstom分期，指導(dǎo)患者進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練見圖2。

圖2　Burnnstom分期簡單評估方法-用患側(cè)的手猜拳

3討論

3.1建立延續(xù)護(hù)理方案的整體框架結(jié)構(gòu)，參考國內(nèi)外延續(xù)護(hù)理模式[4]，構(gòu)建有效銜接住院護(hù)理和出院護(hù)理計劃的腦卒中延續(xù)干預(yù)方案，設(shè)計5周4次的系列護(hù)理活動。實施者是受過培訓(xùn)的?？谱o(hù)士，并有神經(jīng)科醫(yī)師、?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師、心理治療師提供治療和轉(zhuǎn)診建議等支持服務(wù)。

3.2建立延續(xù)護(hù)理方案的活動內(nèi)容，將高推薦級別的護(hù)理實證用于腦卒中護(hù)理活動的設(shè)計：(1)由受培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士及多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊提供干預(yù)。(2)對患者和照顧者進(jìn)行健康教育，并注意教育內(nèi)容的針對性和教育形式的藝術(shù)性。(3)動員患者和照顧者早期、積極參與自我護(hù)理過程，注意患者依從性的指導(dǎo)和提高。(4)提供家庭康復(fù)指導(dǎo)，重復(fù)性運動訓(xùn)練促進(jìn)上肢功能。(5)評估患者健康問題，出院后訪視患者促進(jìn)健康問題的解決。

3.3實施延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案中應(yīng)注意的問題研究組通過小樣本臨床試驗證實，該方案具有提高腦卒中患者知識知曉度和出院指導(dǎo)依從性[7-9]、改善生存質(zhì)量部分指標(biāo)及提高護(hù)理滿意度的積極效果[10-11]。此外，總結(jié)出實施延續(xù)護(hù)理方案中應(yīng)注意的問題：(1)關(guān)注患者和照顧者的理解力。住院期間，患者及家庭被灌輸大量信息，此時患者心理處于一個高壓和脆弱狀態(tài)，不能接受全部的信息。延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵部分是對患者及其照顧者進(jìn)行院內(nèi)的健康教育和院外的健康指導(dǎo)。(2)督促患者對出院指導(dǎo)的遵從行為。腦卒中后的康復(fù)過程需要患者和家屬的積極參與和長期配合，依從性高有益于患者進(jìn)行疾病管理，從而提高生活質(zhì)量和降低復(fù)發(fā)幾率。實踐中，腦卒中出院患者對健康指導(dǎo)的不依從行為較普遍，因而出院時指導(dǎo)患者記錄日記以及出院后隨訪中督促記錄日記十分重要。(3)協(xié)助患者管理健康問題。延續(xù)護(hù)理執(zhí)行護(hù)士的角色之一是促進(jìn)患者及其家庭自我護(hù)理知識和技能的提升，有兩個專注點：一是健康生活方式的認(rèn)知程度和執(zhí)行能力；二是關(guān)于卒中危險因素和卒中先兆癥狀的早期識別能力。干預(yù)護(hù)士在患者出院時開始與患者及其照顧者共同尋找健康問題、制定健康目標(biāo)、協(xié)助有效管理健康問題。(4)及時給予醫(yī)療護(hù)理轉(zhuǎn)診建議。護(hù)士面臨干預(yù)方案不能解決或難以解決的健康問題，如復(fù)發(fā)危險因素處理、并發(fā)癥處理、專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練需求等問題時應(yīng)建議患者到相關(guān)?？妻D(zhuǎn)診。

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(本文編輯崔蘭英)

The construction research on the continuing nursing service program for cerebral apoplexy patients

QIAN Chun-rong

(Nursing College of Third Military Medical University，Chongqing400038)

ZHONG Dai-qu，SHEN Ying-ying

(Daping Hospital of Third Military Medical University and Research Institute of Surgery，Chongqing400042)

AbstractObjective:To explore the continuing nursing service programs for cerebral apoplexy patients. Methods: Formulated the continuing nursing service program for cerebral apoplexy patients by designing the programs under the guidance and framework of the continuing nursing mode and selecting the recommended evidences of nursing measures as the intervention content. Results: The program consisted of four systematic nursing service activities held in 5 weeks, which were divided into the pre-discharge phase and post-discharge phase. The pre-discharge phase provided the evaluation of hospitalization health education and comprehensive nursing; the post-discharge phase provided the telephone follow-up interview, home visit and back-to-hospital follow up interview; except for the nursing activities launched by the intervener, the program also provided the patients with the telephone consultants which could be launched by them freely when they needed. The program implementers were the professionally trained specialty nurses, who kept in contact with the neurological specialty physicians, rehabilitation therapists and psychological consultants so that they could promptly provide treatment opinions and treatment transfer advices for the patients. Conclusion: Through the previous small sample clinic experiment, the program is demonstrated that it owns the positive effect to improve partial life quality index and the patients' satisfaction.

Key wordsStroke；Transitional care；intervention programme；Construction research

(收稿日期：2015-06-25)

錢春榮:女，博士，講師

·康復(fù)護(hù)理·