劉國(guó)恩

核心提示：解決“看病難”問(wèn)題，取決于我們能否正確“診斷”現(xiàn)有服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題和資源配置問(wèn)題。

自2009年以來(lái)，隨著醫(yī)改的全面推進(jìn)，得益于國(guó)家公共財(cái)政的投入貢獻(xiàn)，中國(guó)初步建立了覆蓋95%以上人口的全民基本醫(yī)保制度，絕大多數(shù)居民因此受益。但如今，“看病難”問(wèn)題似乎未見(jiàn)根本改善，特別是“擁堵”似乎還是常態(tài)。認(rèn)真分析現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和機(jī)制，不難發(fā)現(xiàn)，“解難、治堵”關(guān)鍵取決于，我們能否正確“診斷”現(xiàn)有服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題和資源配置問(wèn)題。

中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的兩大特征是：第一，主要以醫(yī)院為中心進(jìn)行資源配置和提供服務(wù) ；第二，醫(yī)生是公立醫(yī)院“單位人”，是醫(yī)院“固有資產(chǎn)”的一部分。這種人才、設(shè)備等都集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)院資源少的醫(yī)療服務(wù)體系，自然形成“倒三角”的資源配置結(jié)構(gòu)。然而，服務(wù)供應(yīng)側(cè)的“倒三角”，畢竟要面對(duì)現(xiàn)實(shí)需求側(cè)的“正三角”，頭對(duì)頭的矛盾由此產(chǎn)生，看病“擁堵”注定成為現(xiàn)有體制無(wú)法擺脫的系統(tǒng)性毛病。

如何改革？從源頭分析，供給側(cè)的“倒三角”更多是制度安排的結(jié)果，需求側(cè)的“正三角”更多源于疾病分布。因此，供給側(cè)改革必須是當(dāng)前中國(guó)醫(yī)改的重點(diǎn)。

首先，應(yīng)該從供給側(cè)入手，理順全科、?？?、住院服務(wù)的互補(bǔ)關(guān)系與各自平臺(tái)，為推進(jìn)基層全科醫(yī)療服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造必要條件。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的分級(jí)和發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐，有效的醫(yī)療服務(wù)分為三大類：一是全科醫(yī)療，服務(wù)主體是根植在廣大居民社區(qū)的診所，服務(wù)內(nèi)容包括健康管理與促進(jìn)、公共衛(wèi)生、普通常見(jiàn)病的診療等。二是專科醫(yī)療或二級(jí)醫(yī)療，一般經(jīng)由全科服務(wù)轉(zhuǎn)診而來(lái)，由專科大夫提供進(jìn)一步的?？品?wù)診療。三是三級(jí)醫(yī)療，主要診療一、二級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診的疑難重癥。由此可見(jiàn)，中國(guó)公立醫(yī)院改革提出的分級(jí)診療目標(biāo)雖然找準(zhǔn)了靶點(diǎn)，但收效甚微的原因主要在于，我們沒(méi)有擺脫以醫(yī)院為中心的服務(wù)體系和制度建設(shè)的傳統(tǒng)思維。

其次，從供給側(cè)入手，理順醫(yī)院與醫(yī)生兩大投入要素的相互關(guān)系，解放醫(yī)生，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)率創(chuàng)造條件。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)生產(chǎn)理論，任何產(chǎn)品服務(wù)的生產(chǎn)效率都取決于生產(chǎn)要素的配置效率。就醫(yī)療服務(wù)而言，關(guān)鍵的生產(chǎn)要素?zé)o非包括醫(yī)院的硬件資本和醫(yī)生的人力資本。反觀中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系，事業(yè)單位編制恐怕是當(dāng)前阻礙中國(guó)醫(yī)生全面發(fā)展的最大約束條件，也是諸多醫(yī)生行為的制度性原因。

第三，理順醫(yī)療要素市場(chǎng)與醫(yī)療產(chǎn)出市場(chǎng)的“二元市場(chǎng)”關(guān)系，分開(kāi)運(yùn)行管理，前者市場(chǎng)機(jī)制主導(dǎo)，后者轉(zhuǎn)向以全民醫(yī)保為中心的資源配置機(jī)制。長(zhǎng)期以來(lái)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制廣受詬病的老大難問(wèn)題，也是中國(guó)醫(yī)改力爭(zhēng)解決的中心難題之一，但時(shí)至今日，此難題依然未解。因此，不妨嘗試一些創(chuàng)新思路。