李　進，孔維軍，季文軍，覃建樸，敖　俊，廖文波

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 脊柱外科，貴州 遵義　563099)

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臨床經(jīng)驗交流

后路全內(nèi)鏡手術(shù)治療單節(jié)段后外側(cè)型頸椎間盤突出癥的短期療效觀察

李進，孔維軍，季文軍，覃建樸，敖俊，廖文波

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 脊柱外科，貴州 遵義563099)

[摘要]目的 觀察后路全內(nèi)鏡頸椎間盤切除術(shù)(Posterior Full-Endoscopic Cervical Disectomy，PFECD)治療單節(jié)段后外側(cè)型頸椎間盤突出癥的短期療效。方法 2015年8月至11月，對10例確診為單節(jié)段后外側(cè)型頸椎間盤突出癥的患者,于全麻下行后路全內(nèi)鏡頸椎間盤突出髓核靶向摘除、神經(jīng)根減壓術(shù)。記錄患者術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、1周、1月JOA、VAS評分，末次隨訪改良Macnab評價其臨床療效，全部病例復(fù)查頸椎MRI、三維CT。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)并得到短期隨訪，無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，癥狀明顯改善。術(shù)前與術(shù)后各時間點 JOA及VAS評分進行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前1 d與末次隨訪時上肢運動、感覺功能JOA評分比較(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。依據(jù)改良Macnab 療效評定標準評估其臨床療效，其中優(yōu)8例，良2例，可0例，差0例。術(shù)后復(fù)查頸椎MRI、三維CT重建提示突出椎間盤充分切除，神經(jīng)根無明顯受壓；三維CT重建提示打磨患側(cè)關(guān)節(jié)突的范圍都未超過整個關(guān)節(jié)突的1/2。結(jié)論 后路全內(nèi)鏡手術(shù)治療單節(jié)段后外側(cè)型頸椎間盤突出癥是一種安全、可行、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法,值得深入研究及廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]頸椎間盤突出癥；全內(nèi)鏡技術(shù)；神經(jīng)根減壓；臨床療效

頸椎間盤突出癥是較常見的退行性疾病。臨床普遍認為，對于已經(jīng)得到明確診斷，且神經(jīng)根、脊髓壓迫癥狀嚴重的患者，以及經(jīng)保守治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)的患者應(yīng)及時采取手術(shù)治療，解除神經(jīng)根及其脊髓壓迫，改善患者臨床癥狀，從而得到良好的預(yù)后。經(jīng)典的傳統(tǒng)頸椎間盤前路開放手術(shù)和后路開放手術(shù)有相關(guān)椎間植骨融合不良、創(chuàng)傷大等不足。

隨著脊柱功能外科與微創(chuàng)外科的發(fā)展，創(chuàng)傷小、功能保留較好的手術(shù)方式被不斷重視，經(jīng)皮全內(nèi)鏡行頸椎疾患手術(shù)有長遠的發(fā)展空間[1]。Ruetten等[2]首次報道采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡行頸椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)，取得良好效果。在微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用下，某些患者得到最佳治療方式，即使在術(shù)后也不影響工作，從而使該技術(shù)更加得到重視和發(fā)展[3-4]。國內(nèi)學(xué)者楚磊等[5]報道后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出癥療效滿意，可逐漸推廣。2015年8～11月，我科對10例單節(jié)段后外側(cè)型頸椎間盤突出癥患者，在全麻下行后路全內(nèi)鏡頸椎間盤突出髓核靶向摘除、神經(jīng)根減壓術(shù)，取得了較好療效，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選自2015年8月～11月明確診斷的單節(jié)段后外側(cè)型頸椎間盤突出癥患者10例，于氣管全麻下行后路全內(nèi)鏡頸椎間盤突出髓核靶向摘除、神經(jīng)根減壓術(shù)。男7例、女3例，C4/5 節(jié)段3例、C5/6節(jié)段5例、C6/7節(jié)段2例，年齡在32～56歲，平均42歲。病程4個月至8年，平均2.8年。所有病例具有神經(jīng)根受壓，產(chǎn)生一系列頸肩部、上肢疼痛及麻木、乏力感。診斷依據(jù)為患者病史、癥狀、體征及相關(guān)影像學(xué)檢查(頸椎動力位片、MRI、CT)。該手術(shù)治療納入標準：頸椎間盤突出導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，產(chǎn)生頸肩、上肢疼痛，麻木、乏力為主要癥狀，嚴重影響日常生活；經(jīng)正規(guī)保守治療3月以上癥狀無緩解或癥狀復(fù)發(fā)者。排除標準：頸椎正側(cè)位 X 片以及動力側(cè)位 X 片均提示頸椎失穩(wěn)、頸椎滑脫、椎管腫瘤及頸椎椎感染存在的可能，既往同節(jié)段頸椎手術(shù)史。

1.2手術(shù)器械Spine endos內(nèi)鏡系統(tǒng)及低溫射頻消融系統(tǒng)，工作套管直徑6.9 mm，故切口取約6.9 mm。

1.3手術(shù)方法所有病例均氣管插管全麻下予以俯臥體位。調(diào)整頭架固定手術(shù)床，使頸椎處于稍屈曲，輕度頭高足低位。C型臂X線側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段，正位透視確定患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后方，并劃線標記。常規(guī)消毒鋪巾，在劃線處小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)植入穿刺導(dǎo)針，正側(cè)位C臂下逐步進針，確認穿刺導(dǎo)針至關(guān)節(jié)突，以導(dǎo)針為中心切開皮膚6～7 mm，順導(dǎo)針植入擴張導(dǎo)棒及工作套管，取出導(dǎo)棒放入內(nèi)鏡操作系統(tǒng)。在手術(shù)床頭上方高約60 cm掛入連續(xù)生理鹽水沖洗下手術(shù)。于鏡下咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及黃韌帶，高速磨鉆及椎板咬骨鉗處理關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進入椎管，擴大病變節(jié)段患側(cè)椎間孔，顯露突出的頸椎間盤組織，見硬膜囊及神經(jīng)根受壓，神經(jīng)根張力大，充分取出突出的間盤組織(取出的標本天平秤稱重，送病理活檢)，解除神經(jīng)根壓迫、充分減壓，射頻電凝止血并消融間盤內(nèi)髓核組織，生理鹽水沖洗，術(shù)野清晰，神經(jīng)根松弛。結(jié)束手術(shù)前再次仔細檢查術(shù)野，明確硬膜囊完整、神經(jīng)根松弛良好、無明顯殘留間盤組織、無活動性出血等，取出操作系統(tǒng)，縫合皮膚一針，無菌敷料粘貼覆蓋(見圖1)。

1.4術(shù)后治療術(shù)后臥床休息12～24 h后佩戴高分子頸圍下床活動。若術(shù)中對神經(jīng)根牽拉及刺激較重者，予以改善神經(jīng)功能，地塞米松及甘露醇對癥治療；術(shù)后1～3 d出院，出院叮囑患者高分子軟性頸托佩戴3～4周。

1.5觀察指標及療效評估依據(jù)JOA、VAS評定標準，評價術(shù)前與術(shù)后1 d、1周、1月各時間點評分改善情況；末次隨訪與術(shù)前1 d上肢運動、感覺功能JOA評分比較。末次隨訪用改良 Macnab 標準評價患者的臨床療效。術(shù)后復(fù)查頸椎MRI、三維CT，了解間盤組織摘除、神經(jīng)根孔減壓情況，間接記錄每例患者術(shù)中打磨患側(cè)關(guān)節(jié)突的范圍。

A：患者全麻下俯臥位；B：術(shù)中C臂下精確定位病變節(jié)段；C：以導(dǎo)針為中心切皮；D： 以導(dǎo)針為中心安裝逐節(jié)套管；E：安裝工作通道達椎管后壁；F：高速磨鉆打磨關(guān)節(jié)突及椎板；G：暴露及擴大右側(cè)頸5/6神經(jīng)根孔；H：鏡下見突出的椎間盤組織；I：取出巨大突出的椎間盤組織；J：徹底減壓后的神經(jīng)根管?！　D1　典型病例全麻下行后路全內(nèi)鏡后外側(cè)型頸C5/6椎間盤切除術(shù)的簡略手術(shù)過程

2結(jié)果

全部病例均在全內(nèi)鏡下成功完成手術(shù)，手術(shù)時間為68～125 min，平均時間為76 min；皮膚切口6～7 mm，術(shù)中出血量5～10 mL(術(shù)后吸引出的沖洗水用量杯測量與術(shù)前比較)，術(shù)中取出髓核量為0.3～0.6 g，平均為0.4 g；術(shù)后下床時間10～24 h，平均術(shù)后下床時間為16 h，術(shù)后住院時間為1～3 d，平均2.5 d；所有患者均未出現(xiàn)硬脊膜撕裂及神經(jīng)根、脊髓、血管損傷，椎間隙感染等并發(fā)癥。

術(shù)后與術(shù)前比較JOA均顯著升高，采用JOA評分結(jié)果的多時間點測量的單因素方差分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)；術(shù)前與術(shù)后比較VAS評分均明顯降低，VAS評分結(jié)果的多時間點測量的單因素方差分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)；術(shù)前1 d與術(shù)后末次隨訪上肢運動及感覺功能JOA評分相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后1周術(shù)后1月FP*1P#28.90±0.7413.20±0.4213.8±0.4214.70±0.53216.230.220.00

*方差齊性檢驗，P1=0.22>0.05，方差齊性。單因素方差分析采用LSD檢驗；# 總體比較P2<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。4個時間點測量結(jié)果比較P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后1周術(shù)后1月FP*1P#28.10±0.943.20±0.422.40±0.521.15±0.34259.700.000.00

*方差齊性檢驗，P1=0.00<0.05，方差不齊。單因素方差分析采用Tamhane檢驗；# 總體比較P2<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。4個時間點測量結(jié)果比較P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)前1d術(shù)后1月tP*1P#23.20±0.794.50±0.823.500.110.01

*差值正態(tài)性檢驗，P1=0.11>0.05；數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，滿足t檢驗條件，#P2<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后末次隨訪時改良Macnab標準評價臨床療效，其中8例優(yōu)；2例良；0例可；0例差。術(shù)后所有患者均行頸椎MRI、三維CT檢查，客觀結(jié)果顯示椎間盤組織充分摘除，神經(jīng)根受壓基本解除；三維CT重建提示打磨患側(cè)關(guān)節(jié)突范圍都未超過整個關(guān)節(jié)突的1/2(見圖2)。

A：術(shù)前矢狀位頸椎MRI；B：術(shù)前橫斷面頸椎MRI；C：術(shù)后1 d矢狀位頸椎MRI； D：術(shù)后1 d橫斷面頸椎MRI； E：術(shù)前橫斷面頸椎間盤CT； F：術(shù)后1 d橫斷面頸椎間盤CT； G：術(shù)前頸5/6未打磨的關(guān)節(jié)突； H：術(shù)后1 d復(fù)查頸5/6擴大的關(guān)節(jié)突。患者，男、42歲，A～H綠色箭頭所指表示術(shù)前頸椎MRI、頸椎間盤CT提示頸5/6椎間盤左后外突出，行后路全內(nèi)鏡頸椎間盤被摘除術(shù)，術(shù)后1 d復(fù)查頸椎MRI、頸椎三維CT見椎間盤充分摘除，神經(jīng)根無明顯受壓，局部壓迫明顯解除，打磨的患側(cè)關(guān)節(jié)突未超過整個關(guān)節(jié)突的1/2?！　D2　單節(jié)段后外側(cè)型頸椎間盤突出癥典型病例手術(shù)前后的影像學(xué)資料

3討論

頸椎間盤突出癥是一種臨床發(fā)病率較高的退行性疾病，嚴重影響患者日常生活。多數(shù)病人經(jīng)嚴格保守治療有效，但少部分病人需行手術(shù)治療，緩解其臨床癥狀。目前大多學(xué)者認為頸椎間盤突出癥手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)：①椎間盤突出的部位； ②椎間盤突出的程度；③椎間盤突出的節(jié)段[6]。

頸椎間盤突出癥的手術(shù)目的是解除頸髓及神經(jīng)根的壓迫，緩解患者癥狀，減輕脊髓及神經(jīng)根的繼發(fā)性損害[7]。根據(jù)患者的臨床癥狀及其相應(yīng)的影像學(xué)檢查、醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備，選擇最佳的手術(shù)方式來緩解病人的痛苦，改善臨床癥狀，減少病人創(chuàng)傷，降低手術(shù)風險，保留頸椎活動功能則是我們關(guān)注的問題，然而隨著脊柱全內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，后路全內(nèi)鏡技術(shù)不斷應(yīng)用于頸椎間盤突出癥的摘除，此問題得到相應(yīng)的解決。

本研究主要適用于頸椎間盤突出癥后外側(cè)及外側(cè)型[5]，并根據(jù)其相關(guān)影像學(xué)，癥狀、體征相一致的單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者。共收集10例患者在全麻下成功行后路全內(nèi)鏡頸椎間盤突出髓核靶向摘除、神經(jīng)根減壓術(shù)，無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后頸肩部、上肢疼痛及麻木感等臨床癥狀均得到明顯緩解，術(shù)后與術(shù)前JOA、VAS進行比較，末次改良Macnab評分結(jié)果，短期各時間點隨訪觀察，統(tǒng)計學(xué)分析表示，改善較術(shù)前顯著。術(shù)后復(fù)查相關(guān)頸椎MRI、三維CT均提示椎間盤組織明顯摘除，神經(jīng)根減壓充分，無明顯受壓。

該手術(shù)的關(guān)鍵點在于選擇合適的患者；C臂下精準定位；咬除椎板骨質(zhì)及高速磨鉆打磨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；切除關(guān)節(jié)突時不要超1/2，過多地去除小關(guān)節(jié)可能影響頸椎的穩(wěn)定性[8]；進入椎管，鏡下仔細分離黃韌帶及硬膜囊，確保硬膜囊無撕裂；鏡下保護臨近的血管神經(jīng)及組織；徹底行神經(jīng)根減壓。對于頸椎間盤突出位于中央部位、脊髓前方，可以選擇前路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎間盤切除術(shù)[9-10]。

與傳統(tǒng)的開放前路及后路手術(shù)相比，學(xué)者們普遍認為后路全內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點在于：①避免了后路開放手術(shù)對頸后部肌肉的廣泛剝離，基本保持椎旁肌、頸椎周圍韌帶的完整性[11]；②避免了前路開放手術(shù)對椎動脈、食管、喉返神經(jīng)的損傷、植骨塊脫位、植骨融合不良等重要并發(fā)癥的發(fā)生[12]，從而降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。張西峰等[13]表明后路全內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)的優(yōu)點在于能夠在鏡下清晰的觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免后路開放手術(shù)遺留的術(shù)后頸痛及臨近節(jié)段退變。國外學(xué)者2014年Ruetten等[14]報道該技術(shù)具有可視化、照明以及用25°全內(nèi)鏡提供大的術(shù)野，為術(shù)者提供較好的手術(shù)操作環(huán)境，易改變手術(shù)方式，監(jiān)控錄像易作為助手培訓(xùn)的平臺等優(yōu)點；缺點在于無法擴大手術(shù)范圍，無法修補硬腦膜，只能直接進行椎管減壓而無法重建椎間隙對其進行間接減壓，微創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線漫長。與前路全內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)(APECD)相比，PFECD手術(shù)的優(yōu)點更在于入路操作簡單、血管損傷輕、椎管減壓充分、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短及費用少等[15]。 PFECD體現(xiàn)了外科微創(chuàng)手術(shù)有的放矢、立竿見影的確切效果[16]。

本研究收集病例較少，術(shù)后短期內(nèi)隨訪，可能會對該新技術(shù)治療頸椎間盤突出癥的療效造成誤差，今后需通過大樣本及遠期隨訪來再次探討該手術(shù)的療效及可行性。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，脊柱相關(guān)疾病的診斷與治療會有新的空間[17]。但術(shù)者必須嫻熟掌握傳統(tǒng)的開放手術(shù)，不僅僅是為了在一定情況給予患者最佳的治療方式，而且也為了在全內(nèi)鏡手術(shù)中遇到突發(fā)情況及并發(fā)癥時，給予安全處理[14]。開展脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的術(shù)者，不僅要有嫻熟的傳統(tǒng)開放手術(shù)臨床經(jīng)驗，更要掌握該微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)的相關(guān)知識，切記似懂非懂，將不嫻熟的技術(shù)應(yīng)用于病人[18]。

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[收稿2016-01-12;修回2016-02-25]

(編輯：陳婭)

Study on the short-term therapeutic effects of the full-endoscopic technique on single segmental posterior lateral cervical disc herniation

LiJin,KongWeijun,JiWenjun,QinJianpu,AoJun,LiaoWenbo

(Department of Spine Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099,China)

[Abstract]Objective To observe the short-term effects of the Posterior Full-Endoscopic Cervical Disectomy (PFECD) on the posterior lateral cervical disc herniation.Methods From August, 2015 to November,2015, ten cases diagnosed with single segmental posterior lateral cervical intervertebral disc herniation received the nucleus pulposus targeted excision and nucleus root decompression in the posterior full endoscopic cervical intervertebral disc herniation. The JOA and VAS scores 1 day before the surgery and 1week and 1 month after the surgery were recorded. The modified Macnab criteria at the last follow-up was also recorded. All cases were given the cervical MRI and three dimensional CT cervical spine.Results All operations were successful and all patients were short-term followed up. No related complications occurred and the symptoms were significantly improved. The statistically significant difference of JOA and VAS scores between the preoperative and postoperative time was shown (P<0.05). The statistically significant difference of JOA score in the function of upper limb movement feeling between 1 day before surgery and the last follow-up was indicated (P<0.05). In terms of the modified Macnab, there were 8 excellent cases and 2 good cases. Postoperative cervical spine MRI review and three-dimensional CT reconstruction showed the adequate resection of intervertebral disc with no obvious compression of the nerve root. Three-dimensional CT reconstruction tip grinding range of lateral articular process didn’t exceed the half of articular process.Conclusion PFECD in the treatment of the posterior single segmental lateral type cervical intervertebral disc herniation is a safe, feasible and effective minimally invasive surgery method and worthy of further research and a wide range of application.

[Key words]Cervical disc herniation; full-endoscopic technique; nucleus root decompression; clinical curative effectiveness

[中圖法分類號]R681.5

[文獻標志碼]B

[文章編號]1000-2715(2016)02-0170-05

[通信作者]廖文波，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：脊柱疾病的微創(chuàng)治療，E-mail:wenbogoo@sina.com。

[基金項目]貴州省科技廳聯(lián)合基金資助項目(NO：黔科合LH字[2015]7491)。