于　靜， 廖　欣， 雷平貴， 童　娟， 左育宏， 王　波

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 影像科， 貴州 貴陽　550004)

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CT在鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤與非霍奇金淋巴瘤鑒別診斷中的價(jià)值*

于靜， 廖欣， 雷平貴， 童娟， 左育宏， 王波*

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 影像科， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 探討CT在鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤(IP)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)鑒別診斷中的價(jià)值。方法: 收集經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的22例鼻腔IP、32例NHL的CT資料，比較兩者在病變部位、生長方式、侵及范圍、周圍骨質(zhì)改變、邊緣乳頭狀、氣泡征、平掃密度及強(qiáng)化情況方面的差異。結(jié)果： IP患者中CT表現(xiàn)為沿鼻腔長軸方向生長、氣泡征、邊緣呈乳頭狀、周圍骨質(zhì)增生硬化、呈層狀、裂隙狀或卷曲腦回樣強(qiáng)化的例數(shù)多于NHL患者； NHL患者CT表現(xiàn)為沿鼻腔黏膜方向彌漫浸潤性生長、累及鼻翼、鼻背及顏面部皮下軟組織、骨質(zhì)無明顯改變的例數(shù)多于IP患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論: 鼻腔IP和NHL有不同的CT影像學(xué)特點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]鼻腔； 內(nèi)翻性乳頭狀瘤； 非霍奇金淋巴瘤； 計(jì)算機(jī)體層成像； 增強(qiáng)

鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤(inverted papilloma,IP)是發(fā)生于鼻腔及副鼻竇黏膜上皮的一種具有局部浸潤性的良性腫瘤，以潛在的復(fù)發(fā)和癌變傾向?yàn)槠涮卣鱗1]。鼻腔非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)是結(jié)外淋巴瘤的一種，相對少見[2]，其中自然殺傷(natural killer,NK/T)細(xì)胞淋巴瘤最多見，通常表現(xiàn)為高度侵襲性的臨床過程,預(yù)后較差[3]。臨床工作中鼻腔IP、NHL在CT圖像上容易混淆，常常造成誤診、漏診[4]?，F(xiàn)分析54例經(jīng)病理證實(shí)的鼻腔IP及NHL的CT資料。

1資料與方法

1.1一般資料

鼻腔IP 22例、NHL 32例。IP患者年齡36～66歲,中位年齡49歲，女性5例,男性17例；NHL患者年齡8～78歲,中位年齡48歲, 女性6例,男性26例。臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度的鼻塞、流涕(部分為膿血涕)、頭痛、嗅覺減退、面部腫脹。54例患者中有49例行副鼻竇CT平掃檢查,18例行副鼻竇CT增強(qiáng)檢查(IP 9例，NHL 9例)。

1.2掃描方法

用SIEMENS SOMATOM Sensation 16 排螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350 mA,層厚2 mm,層間距2 mm。CT增強(qiáng)檢查由肘靜脈注入300 mgI/mL碘海醇70 mL，4.0 mL/s， 25 s(動脈期)、60 s(靜脈期)后分別進(jìn)行掃描。

1.3圖像分析

全部圖像均由3位中級職稱以上的影像診斷醫(yī)師分別盲法讀片，觀察病灶部位、生長方式、侵及范圍、周圍骨質(zhì)改變、有無邊緣呈乳頭狀及氣泡征、平掃密度及強(qiáng)化情況，取兩名醫(yī)師以上一致的判斷為最終結(jié)果。將沿鼻腔外側(cè)壁、鼻甲、鼻中隔黏膜呈窄條狀蔓延生長者認(rèn)為沿鼻腔黏膜浸潤性生長；將腔內(nèi)軟組織占位沿鼻腔長軸方向生長，呈寬條狀，最寬處占據(jù)整個(gè)患側(cè)鼻腔寬徑者認(rèn)為沿鼻腔長軸方向生長；將鼻腔內(nèi)占位長徑/短徑小于2 cm、長徑小于或等于2 cm的生長方式認(rèn)為結(jié)節(jié)狀生長；將鼻腔內(nèi)占位長徑/短徑小于2 cm、長徑大于2 cm的生長方式認(rèn)為團(tuán)塊狀生長，團(tuán)塊狀生長的病例中將接近圓形或橢圓形認(rèn)為規(guī)則形生長，其余認(rèn)為不規(guī)則生長。由于部分病例只做了CT增強(qiáng)檢查，為了統(tǒng)一研究分析，在病變強(qiáng)化最顯著的期相上測量，ROI放置在腫瘤與頸后三角區(qū)肌肉，兩者的CT值之差作為參考值。將腫瘤強(qiáng)化程度分為：無強(qiáng)化(參考值<15 HU),輕度強(qiáng)化(參考值為15～30 HU),中度強(qiáng)化(參考值為31～50 HU),明顯強(qiáng)化(參考值>50 HU)[5]。不均勻強(qiáng)化者，測量其強(qiáng)化最明顯處作為比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；各指標(biāo)間計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病灶的部位、生長方式及侵犯范圍

21例IP發(fā)生在單側(cè)鼻腔，1例發(fā)生在雙側(cè)鼻腔；16例NHL發(fā)生在單側(cè)，16例發(fā)生在雙側(cè)。IP患者中CT表現(xiàn)為沿鼻腔長軸方向生長、氣泡征、邊緣呈乳頭狀例數(shù)多于NHL患者； NHL患者CT表現(xiàn)為沿鼻腔黏膜方向彌漫浸潤性生長、累及鼻翼、鼻背及顏面部皮下軟組織的例數(shù)多于IP患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1及圖1。

2.2病灶周圍的骨質(zhì)改變

IP中4例無骨質(zhì)改變，6例有骨質(zhì)吸收，19例有骨質(zhì)增生硬化或其內(nèi)見條塊狀鈣化；NHL中19例無骨質(zhì)改變，12例有骨質(zhì)吸收，3例有骨質(zhì)增生硬化，兩者中均無侵入性骨質(zhì)破壞；IP患者中CT表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化的例數(shù)多于NHL患者(P<0.05)。

2.3CT平掃密度及增強(qiáng)表現(xiàn)

IP的CT平掃密度均勻4例，不均勻15例，平掃CT值為(50±10)HU。NHL的CT平掃密度均勻26例，不均勻3例，平掃CT值為(45±8)HU。病灶增強(qiáng)后IP輕度、中度、明顯強(qiáng)化各3例；NHL 1例無強(qiáng)化，3例輕度強(qiáng)化，2例中度強(qiáng)化，3例明顯強(qiáng)化。其中IP9例均呈層狀、裂隙狀或卷曲腦回狀強(qiáng)化(圖1B)；NHL 3例呈均勻強(qiáng)化，6例呈稍不均勻強(qiáng)化(圖5)。

表1　鼻腔IP與NHL的CT影像學(xué)征象(n,%)

注：A、B為右側(cè)鼻腔IP,A為CT平掃，示右側(cè)鼻腔IP病灶沿鼻腔長軸方向生長，邊緣呈乳頭狀(短粗箭頭)，可見氣泡征(長粗箭頭)，病灶內(nèi)見結(jié)節(jié)狀鈣化灶(長細(xì)箭頭)，B為增強(qiáng)CT示病灶呈層狀或卷曲腦回樣強(qiáng)化；C、D為左側(cè)鼻腔IP，C為CT平掃示病灶內(nèi)多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)狀鈣化灶(箭頭)；D為CT平描示IP病灶周圍骨質(zhì)局限性增生硬化(箭頭)；E為雙鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤，CT平掃示病灶沿鼻腔、鼻咽黏膜浸潤性生長(短箭頭)，累及鼻翼皮下軟組織(長箭頭)；F、G為右鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤，F(xiàn)為CT平掃示病灶生長范圍廣，累及右側(cè)鼻翼及頜面部皮下軟組織；G為CT平描示病灶還累及右側(cè)篩竇、右側(cè)上頜竇、右側(cè)眼眶(箭頭)；H為左鼻腔NHL，CT增強(qiáng)示病灶稍欠均勻強(qiáng)化圖1　IP和NHL的CT表現(xiàn)Fig.1　CT findings of IP and NHL

3討論

鼻腔IP和NHL多見于40歲以上男性患者，鼻腔IP的發(fā)生率多于NHL[6]。臨床癥狀表現(xiàn)相似，早期多為不同程度的鼻塞、流涕(部分為膿血涕)、嗅覺減退，繼而阻塞性副鼻竇炎引起頭痛，NHL晚期可表現(xiàn)為顏面部腫脹，還可累及眼眶、鼻咽部，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。

鼻腔IP、NHL均表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)占位，CT值多大于40 HU，生長范圍往往較大，常引起阻塞性副鼻竇炎，但是周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)往往不會出現(xiàn)侵入性骨質(zhì)破壞，常表現(xiàn)為骨質(zhì)吸收、骨質(zhì)硬化或骨質(zhì)重塑等良性病變骨質(zhì)改變。本研究發(fā)現(xiàn)在生長方式、周圍骨質(zhì)情況以及強(qiáng)化方式方面兩者之間存在差異。

當(dāng)在鼻腔發(fā)現(xiàn)占位性病變懷疑兩者時(shí)，首先觀察其生長方式，本組中IP多以單側(cè)為主，多沿鼻腔長軸方向生長。本組中有3例IP呈結(jié)節(jié)狀生長，考慮可能是處于病變早期的表現(xiàn)。IP前后邊緣多呈乳頭狀，周圍可見氣泡征，此為特征性表現(xiàn)。這跟它的組織學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，IP外觀呈乳頭狀，其上皮組織高度增生并呈管狀、指狀或分支狀伸入下方的間質(zhì)內(nèi)，基底膜完整[7]。本組中NHL單雙側(cè)發(fā)病幾率一樣。NHL大多沿鼻腔黏膜浸潤性、蔓延生長，鼻腔外側(cè)壁、鼻中隔、鼻甲、鼻咽側(cè)壁黏膜層可見不同程度的增厚[4]；還易累及鼻翼、鼻背或頜面部皮下軟組織，表現(xiàn)為皮下軟組織增厚、皮下脂肪層消失，少數(shù)可累及眼眶[8]；究其原因可能與腫瘤易侵犯皮膚、黏膜下的淋巴管道蔓延生長，此為NHL特征性表現(xiàn)。本組中4例NHL被認(rèn)為沿鼻腔長軸方向生長，可能是因?yàn)椴∽円鸬酿つぴ龊褫^顯著，部分區(qū)域填滿鼻腔橫徑，但是僅為少數(shù)表現(xiàn)。1例NHL呈團(tuán)塊狀不規(guī)則形生長，可能與病灶為高度侵襲性大B細(xì)胞性NHL生長方式有關(guān)，此型病例太少，有待進(jìn)一步收集研究。IP也可以長入鼻前庭，外觀膨隆，但僅表現(xiàn)為鼻前庭腔內(nèi)軟組織占位，皮下脂肪層清晰存在，皮膚無增厚。

其次觀察病變周圍骨質(zhì)情況，IP病變周圍?？梢娋窒扌怨琴|(zhì)增生硬化，病灶內(nèi)可見條塊狀鈣化影。本組病例中8例病變內(nèi)見條塊狀鈣化影，最后病理證實(shí)均為IP，準(zhǔn)確率為100%，出現(xiàn)率為36%。局灶性的骨質(zhì)增生硬化和鈣化被認(rèn)為可以提示腫瘤起源的部位[6,9]。NHL多表現(xiàn)為骨質(zhì)無明顯改變或輕微的骨質(zhì)吸收[10]，常可出現(xiàn)范圍較大的軟組織腫塊與輕微的骨質(zhì)吸收破壞不相符的情況，其原因可能是腫瘤沿具有淋巴組織的黏膜生長，早期主要循自然竇道生長，因而骨質(zhì)改變輕微。

如果CT平掃未能發(fā)現(xiàn)以上特點(diǎn)將兩者鑒別開來，還可結(jié)合CT增強(qiáng)表現(xiàn)：二者在強(qiáng)化程度上無明顯差異，但是強(qiáng)化方式卻明顯不同。IP典型的強(qiáng)化方式為板層狀、裂隙狀或卷曲腦回樣強(qiáng)化[11-12]，尤其當(dāng)病變從鼻腔經(jīng)過擴(kuò)大的上頜竇竇口長入上頜竇時(shí)可見裂隙狀、層狀強(qiáng)化影順著生長路徑延伸。NHL大多均勻強(qiáng)化，僅少部分可稍不均勻強(qiáng)化，但不會出現(xiàn)IP那樣典型的強(qiáng)化方式。

盡管鼻腔IP被認(rèn)為是良性腫瘤，但是IP術(shù)后易復(fù)發(fā)并有癌變傾向[6,13-14]，完整的手術(shù)切除仍是其主要的治療手段[16]。而鼻腔NHL以聯(lián)合放療和化療為主要的治療手段[15]。兩者的治療方法截然不同，因此對于IP和NHL的早期診斷及生長范圍的準(zhǔn)確觀察顯得尤為重要。在以往文獻(xiàn)中，有不少研究者對IP、NHL的CT影像學(xué)特點(diǎn)分別做過研究及總結(jié)[2,7,11]，本文重點(diǎn)在于綜合分析二者在CT影像學(xué)方面的相似點(diǎn)及鑒別點(diǎn)，為臨床治療提供幫助。

綜上所述，IP多沿鼻腔長軸方向生長、邊緣呈乳頭狀并可見氣泡征為其特點(diǎn)，NHL多沿鼻腔粘膜浸潤性生長，常累及鼻翼及頜面部皮下軟組織；IP常引起周圍骨質(zhì)增生硬化，出現(xiàn)鈣化有很高的特異性，NHL周圍骨質(zhì)多無改變；IP增強(qiáng)后多呈裂隙狀、卷曲腦回樣改變，NHL多均勻或稍不均勻強(qiáng)化。因此，CT對于鼻腔IP、NHL的鑒別診斷有一定的價(jià)值。

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(2016-01-13收稿，2016-03-26修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

Differential Diagnosis Value of CT in Inverted Papilloma and Non-Hodgkin Lymphoma of Nasal Cavity

YU Jing, LIAO Xin, LEI Pinggui, TONG Juan, ZUO Yuhong, WANG Bo

(DepartmentofMedicalImaging，theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004，Guizhou，China)

[Abstract]Objective: To explore the value of CT in differential diagnosis of inverted papilloma (IP)and non-Hodgkin lymphoma(NHL) of nasal cavity. Methods: 22 cases of nasal cavity IP patients and 32 cases of nasal cavity NHL patients confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively, and their CT data including lesions distribution, growth way, range of invasion, peripheral bone change, papillary edge and bubble sign, CT plain scanning density and enhancement pattern were compared and analyzed. Results: In IP patients, the CT data was characterized by growing along the long axis of the nasal cavity, bubble sign, papillary edge and peripheral bone hyperplasia and sclerosis. Besides, the number of IP cases with layered shape, slit shape and curly gyriform enhancement was compared with NHL patients. In NHL patients, the CT data was characterized by invasive growth along nasal mucosa involving the nose, nasal and facial subcutaneous soft tissue. However, the number of NHL cases with no significant peripheral bone change was significantly higher compared with IP patients (P<0.05). Conclusion: There are different CT sign between inverted papilloma and non-Hodgkin lymphoma in nasal cavity.

[Key words]nasal cavity; inverted papilloma; non-Hodgkin lymphoma; computed tomography; enhancement

[中圖分類號]R765； R816.96

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)04-0450-04

*通信作者E-mail:gymedical@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-04-20網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1851.052.html