曹凱

滑膜肉瘤是一種惡性腫瘤，目前尚無有效治療手段。21歲的大學生魏則西，被這一腫瘤奪去生命。

魏則西生前，曾給予魏家希望的是武警北京市總隊第二醫(yī)院（下稱武警二院）的新療法DC-CIK。院方的宣傳稱，這種療法是“斯坦福研發(fā)的技術”、“有效率達到百分之八九十”。

但這種宣傳效果并未在魏則西身上體現(xiàn)，魏則西死后，國家衛(wèi)生計生委、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局、武警部隊后勤部衛(wèi)生局調(diào)查武警二院后認為，該院存在科室違規(guī)合作、發(fā)布虛假信息和醫(yī)療廣告誤導患者和公眾。

和許多終末期癌癥患者一樣，魏則西和他的家人，其實是墜入持續(xù)多年的醫(yī)療潛規(guī)則中。

魏則西事件，最終引出的是中國公立醫(yī)院的治理危機。

免疫療法由來

在癌癥診療上，傳統(tǒng)療法一般是放療、化療、手術治療等。隨著技術發(fā)展，一些新的療法開始出現(xiàn)，未來有可能成為癌癥診療的發(fā)展方向，比如“自體免疫細胞治療技術”（下稱免疫療法）。

通俗而言，免疫療法是醫(yī)生抽取患者自身血液，培養(yǎng)出具有抗癌功能的細胞，再注回患者體內(nèi)，調(diào)動患者自身的免疫系統(tǒng)對抗癌細胞的一種治療方法。

1986年，美國國立癌癥研究所的史蒂夫·羅森伯格團隊推出第一代細胞免疫治療技術，即用淋巴因子白介素-2激活外周血淋巴細胞，制備成具有抗癌作用的LAK細胞。因為這一貢獻，羅森伯格被后世稱為免疫療法的先驅。

LAK療法被發(fā)明后不久，即進入中國，并被醫(yī)療機構濫用，最后于1994年被當時的衛(wèi)生部明令禁止臨床應用。

2007年，美國免疫和細胞生物學家拉爾夫·斯坦曼發(fā)現(xiàn)了樹突狀細胞（Dendritic Cell，即DC細胞），并在晚年致力于基于DC的腫瘤疫苗研發(fā)。DC細胞不具備殺傷力，而是通過傳遞信息，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生能殺傷癌細胞的細胞。

斯坦曼曾嘗試使用DC細胞等方法治療自己的癌癥。盡管他于2011年9月因胰腺癌去世，但已經(jīng)比同類患者多了四年生存期。他自己和部分科學人士認為，DC細胞帶來了治療效果，并因此獲得2011年的諾貝爾生理學或醫(yī)學獎，獲獎理由就是“發(fā)現(xiàn)樹突狀細胞和其在后天免疫中的作用”。

在LAK細胞基礎上，國外研究者使用新的抗體研究出細胞因子活化殺傷細胞（Cytokine-Induced Killer，即CIK）。北京大學醫(yī)學部副教授王月丹解釋，CIK細胞就是升級版的LAK細胞。

DC和CIK療法此前在美國已經(jīng)歷了多年研究，但是相關臨床試驗在美國逐漸減少。隨著科學發(fā)展，研究者開始更多關注免疫療法的迭代技術，比如CAR-T、PD-1等。

在國際上，因為免疫療法的研發(fā)難度較高，一般是由大型醫(yī)藥企業(yè)展開，或者希望研發(fā)出新的藥品，或者希望研發(fā)出新的診療技術。免疫療法是新生事物，介于傳統(tǒng)的藥品和技術的兩分法之間。在臨床試驗成功并獲得批準之前，美國醫(yī)療機構并不會隨便在臨床上應用。

由于中國企業(yè)普遍技術實力不足，無力展開基礎研究，紛紛跟在國外企業(yè)后面進行模仿。而且，部分國內(nèi)企業(yè)甚至把DC細胞和CIK細胞組合起來，希望能夠得到“1+1>2”的效果，這也是DC-CIK療法由來。

正是看中晚期癌癥患者延續(xù)生命的強烈期望所帶來的巨大市場，部分類似武警二院的公立醫(yī)院甚至悄然聯(lián)合上述企業(yè)，開始在臨床上直接應用試驗性技術DC-CIK。

是應用還是研究？

按中國的健康監(jiān)管體系，藥品審批是藥監(jiān)部門的職責，醫(yī)療技術則歸屬衛(wèi)生計生部門監(jiān)管。

實際上，早年間免疫療法本屬于藥監(jiān)部門的監(jiān)管范圍。原國家藥監(jiān)局曾在2003年發(fā)布《人體細胞治療研究和制劑質量控制技術指導原則》，將免疫細胞制品列入監(jiān)管范圍，要求對其按照藥品質量控制標準進行管理，算是藥品監(jiān)管的范疇。

不過，2005年國家藥監(jiān)局人事動蕩之后，這一領域基本陷入監(jiān)管真空。國內(nèi)一些企業(yè)和醫(yī)院正在這一段時間盯上了可以創(chuàng)收的免疫療法，并上馬一些免疫療法項目。

由于免疫療法開始在醫(yī)院使用，衛(wèi)生部門不得不開始介入監(jiān)管，逐漸將其視為醫(yī)療技術的范疇。

2009年3月2日，原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，將醫(yī)療技術劃分為三類技術，細胞免疫技術被歸于第三類，即安全性、有效性尚需臨床研究進一步驗證，屬于嚴格控制管理的醫(yī)療技術，并規(guī)定由衛(wèi)生部門進行準入審批。

這樣，免疫療法的監(jiān)管權從藥監(jiān)部門正式轉到了衛(wèi)生部門手中。由于醫(yī)療技術的應用可以收費，一些醫(yī)院通過各種方式去游說物價部門核價。部分醫(yī)院在其中有隱瞞該技術復雜性的嫌疑，造成DC-CIK臨床應用的既定事實。

2015年6月29日，國家衛(wèi)生計生委又頒布《關于取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》，進一步將第三類技術劃分為三類：禁止類、限制類、普通類，細胞免疫治療技術被劃歸“普通類”，并明確醫(yī)療機構自行決定臨床應用，不用報國家衛(wèi)生計生委許可或備案，但各醫(yī)療機構為責任主體。

但這并不意味著醫(yī)療機構可以隨意使用免疫療法。按照監(jiān)管要求，凡投入應用的醫(yī)療技術，都必須經(jīng)過臨床研究的考驗。

國家衛(wèi)生計生委頒布的《限制類臨床應用的醫(yī)療技術》明確指出，對列入限制類之外的第三類醫(yī)療技術比如細胞免疫治療技術，應當按照“臨床研究有關規(guī)定”執(zhí)行。

此“有關規(guī)定”指的是《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，根據(jù)這一辦法，第三類醫(yī)療技術的臨床研究，應當由國家衛(wèi)生行政部門組織并進行論證和倫理審查，也就是說第三類技術的臨床研究，必須報衛(wèi)生計生委審核同意，并由衛(wèi)生計生委組織，各醫(yī)療機構自行組織的臨床研究不能直接應用。

上海市海上律師事務所律師劉曄解釋，任何醫(yī)療技術在首次應用于臨床前，必須經(jīng)過臨床研究，也就是在動物試驗確證有效后，還需要在志愿人群中進行臨床研究，只有臨床研究通過審核后，方可臨床應用。

綜合現(xiàn)有法規(guī)來看，現(xiàn)有的細胞免疫療法在法律性質上應當定性為臨床研究。劉曄介紹，涉及人的醫(yī)學生物研究，應有四個倫理原則：知情同意原則、行善原則、對人有益原則、不傷害原則。

相對于“臨床應用”的放開準入，“臨床研究”的要求要嚴格許多。2014年，國家衛(wèi)生計生委曾表示：“尚無經(jīng)我委批準開展自體免疫細胞治療技術的醫(yī)療機構，我委也未組織開展自體免疫細胞治療技術相關的臨床試驗?！?h3>進入十余省份醫(yī)保

根據(jù)現(xiàn)有法規(guī)，國家衛(wèi)生計生委對于免疫療法臨床研究到臨床應用有著明確的規(guī)定，但地方在執(zhí)行時，卻產(chǎn)生變形。

實際上，除衛(wèi)生部門的監(jiān)管，中國的公立醫(yī)院應用新技術還有其他部門的監(jiān)管。一般來說，公立醫(yī)院上馬新技術，首先需要提出申請，獲得行業(yè)主管認可，隨后申請物價部門核定價格，才能正式進行臨床應用。除此之外，如果公立醫(yī)院覺得技術成熟、性價比高，甚至還可以提出申請醫(yī)保支付，由醫(yī)保部門認定和決策。

理論上，如果單單是衛(wèi)生部門疏于監(jiān)管，物價、醫(yī)保等部門也可以堵截醫(yī)院新技術的上馬。

不過，業(yè)內(nèi)人士告訴《財經(jīng)》記者，全國已有十多個省份先后通過物價定價、醫(yī)保報銷等方式在臨床上允許使用DC-CIK療法。這意味著，地方的監(jiān)管部門已經(jīng)認可這是一種成熟的、可臨床應用的、療效確定的技術。

2010年12月，遼寧省物價部門和衛(wèi)生部門聯(lián)合發(fā)文，“參照外省標準，現(xiàn)對部分醫(yī)療服務價格項目進行修訂”。其中就包括“細胞因子活化殺傷（CIK）細胞輸注治療”“樹突狀細胞治療（DC）”，這次修訂將DC-CIK定價為每療程5000元，另外一種“LAK細胞治療”的定價為每療程8000元。

新疆物價部門2013年也為DC-CIK療法定價，每療程兩次，價格為1.4萬元。

通常，DC-CIK在各地通常被列入“基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的乙類診療項目”。這屬于省級政府層級可以調(diào)節(jié)的部分。

DC-CIK濫用或多或少摻入了地方競爭的因素。

比如，如果有一個省核準DC-CIK療法價格，則意味著它的醫(yī)院可以使用這項技術，周圍省份的患者可能會涌入該省就診。周邊省份的醫(yī)院自然不希望患者流失，即會爭取物價部門定價，最好還能同時進入醫(yī)保目錄，這樣就能以更低價格與其他地方的醫(yī)院競爭。

一些醫(yī)生認為，北京周邊省份紛紛開放DC-CIK醫(yī)保報銷，或是希望與北京的醫(yī)院形成競爭，留住患者。

也正是因為地方主要監(jiān)管部門的綠燈放行，DC-CIK被很多醫(yī)院投入使用。新近有媒體披露，國內(nèi)有超過500家醫(yī)院開展DC-CIK治療服務。

同魏則西一樣，很多癌癥晚期患者為了尋找最后的希望，將類似DC-CIK的新療法當成“救命稻草”。一位業(yè)內(nèi)人士告訴《財經(jīng)》記者，在一些管理不當?shù)尼t(yī)院，DC-CIK輔助三大傳統(tǒng)療法的“混搭”，已經(jīng)成為癌癥診療的“標配”。

魏則西事件爆發(fā)后，媒體爆出全國有數(shù)百家醫(yī)院在臨床上應用DC-CIK，大量患者被醫(yī)生推薦使用這一技術。一部分公立醫(yī)院沒有類似服務，一些醫(yī)生甚至把患者推薦到熟悉的合作機構。

創(chuàng)收沖動壓倒監(jiān)管

在中國公立醫(yī)院治理中，政府不僅嚴格管制藥品價格和醫(yī)療服務價格，而且還通過“藥占比”（藥品銷售收入占醫(yī)院總收入的比例）考核等管制醫(yī)院總收入，這是計劃經(jīng)濟以來就延續(xù)的傳統(tǒng)。一旦醫(yī)療服務定價確定，甚至十多年不進行調(diào)整。

相比國際上通行的打包付費理念，這種既管單價又管總價的治理方式，讓中國公立醫(yī)院苦不堪言。

在一些業(yè)內(nèi)專家看來，中國醫(yī)生看病收費實際上淪為“按圖索驥”，被各種各樣的收費目錄牢牢套住，“要做醫(yī)生先做會計”。更嚴重的問題是，一些臨床應用多年的成熟醫(yī)療服務項目，政府定價與物價水平嚴重失真，影響到醫(yī)生工作積極性。醫(yī)院不得不適時上馬一些新技術，適當消解政府定價過低的難題。

政府管制的目標本來是希望讓患者獲益，結果引導著公立醫(yī)院不停地擴大服務量、上馬新技術，最終激發(fā)出創(chuàng)收的沖動。最近一二十年間，DC-CIK、LAK、干細胞治療等技術的濫用都與這一沖動有關。

為了創(chuàng)收，一些醫(yī)院管理者甚至主動誘導部分醫(yī)生濫用被視為非藥品的DC-CIK技術。一些醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，部分醫(yī)院甚至鼓勵醫(yī)生多給患者使用這種療法，達不到標準還會被罰款。

有業(yè)內(nèi)人士分析指出，在公立醫(yī)院考核中，“如果藥占比太高的話，醫(yī)院領導是有責任的”;但是因為免疫治療不是藥品而是醫(yī)療技術，“醫(yī)院就可以通過擴大非藥品收入去沖抵藥占比，藥占比就會降下來了”，甚至還可以開更多的藥。

因為DC-CIK屬于三類技術，存在一定的技術難度。部分省市往往限定有實力的三級醫(yī)院提供服務，這很容易便演變?yōu)椴糠止⑨t(yī)院的“特權”。廣州市以前允許報銷DC-CIK療法的醫(yī)院更多，后來壓縮到5家主要的公立醫(yī)院。

更有甚者，部分公立醫(yī)院干脆聯(lián)合一些企業(yè)，通過科室承包讓企業(yè)掛靠進來，推出DC-CIK服務，收取額外報酬。為了賺取利潤，這些“寄生”于公立醫(yī)院內(nèi)部的民營醫(yī)療機構，大肆濫用DC-CIK，很多成為欺騙者。

在濫用的背后，部分醫(yī)療機構實際上因為操作不慎已經(jīng)威脅到部分患者的安全。有業(yè)內(nèi)人士告訴《財經(jīng)》記者，DC-CIK需要提取患者血液中的細胞進行體外培養(yǎng)，國內(nèi)部分醫(yī)院曾發(fā)生過因操作不慎導致細胞污染，回輸后患者發(fā)生不良反應，最終導致患者死亡的事件。

DC-CIK的濫用在魏則西事件之前實際上已經(jīng)引起了注意，只是整改力度并不大。有醫(yī)生表示，自己曾就DC-CIK臨床應用和收費違背醫(yī)學倫理提出質疑，但遭到同事反駁，“如果這個療法有問題，衛(wèi)生、物價、醫(yī)保為何會認可？”

根據(jù)現(xiàn)有法規(guī)，國家衛(wèi)生計生委對于免疫療法臨床研究到臨床應用有著明確的規(guī)定，但地方在執(zhí)行時卻產(chǎn)生變形。

魏則西事件后，國家衛(wèi)生計生委5月5日發(fā)布通知，免疫治療要“按照臨床研究的相關規(guī)定來執(zhí)行”。一些專家稱，這個要求可能會剎住技術濫用的勢頭，但是卻不能解決更深層次的問題。

北京衛(wèi)生部門一位官員告訴《財經(jīng)》記者，“公立醫(yī)院由政府舉辦，管理者本應代表政府忠誠地管理醫(yī)院。但政府未能建立科學有效的激勵約束機制，讓醫(yī)院院長和醫(yī)務人員成為自己的‘完美代理人，政府舉辦公立醫(yī)院的作用得不到充分發(fā)揮。”

中國公立醫(yī)院有上馬新技術的沖動，不成熟的DC-CIK只不過恰好被誤用。破解類似新技術濫用的沖突，或者還需要從價格改革、公立醫(yī)院治理上動手。

實習生田雨思對此文亦有貢獻