陳家祥, 李良平, 梁一鳴, 許智蕾(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科,廣州　510220)

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高壓氧綜合治療腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)的療效以及影響因素

陳家祥, 李良平, 梁一鳴, 許智蕾(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科,廣州510220)

摘要：目的探討高壓氧在腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)中的療效及其影響因素。方法回顧性分析56例我院收治的PVS患者資料，分為試驗(yàn)組(高壓氧聯(lián)合常規(guī)治療)31例和對(duì)照組(常規(guī)治療)25例，采用卡方或t檢驗(yàn)比較兩組患者治療前后的腦電圖和PVS評(píng)分改善，用Logistics回歸分析影響療效的因素。結(jié)果兩組患者治療后心電圖(EEG)均較治療前明顯改善(P<0.05)，而且試驗(yàn)組的EEG改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=8.94,P=0.03)；兩組患者治療后PVS評(píng)分均較治療前顯著升高(P<0.05)，而且試驗(yàn)組的PVS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(t=-2.41,P=0.02)；EEG異常程度與PVS評(píng)分間無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)；年齡>30歲是影響患者PVS評(píng)分改善的危險(xiǎn)因素(P=0.02,OR=10.33,95%CI 1.54-69.22)，采用大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)是PVS評(píng)分改善的保護(hù)因素(P=0.01,OR=0.08,95%CI 0.01-0.49)。結(jié)論高壓氧綜合治療對(duì)腦外傷后PVS有效，且其療效受到患者年齡和手術(shù)方式的影響。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；高壓氧；持續(xù)性植物狀態(tài)；影響因素

持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state, PVS)是一種由昏迷過(guò)渡而來(lái)的特殊意識(shí)障礙，并且持續(xù)1個(gè)月以上[1]。導(dǎo)致PVS的因素包括顱腦外傷和缺血性腦梗死等，而前者尤為常見(jiàn)。PVS患者常表現(xiàn)出PVS臨床量表評(píng)分減低，多為0-5分，而腦電圖也顯著異常，呈廣泛彌漫性多形性δ或θ活動(dòng)[2]。目前，對(duì)于PVS的治療仍缺乏有效手段，臨床中常以腦組織脫水、抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑和促醒劑來(lái)幫助患者蘇醒，然而療效并不理想[3]。隨著高壓氧在臨床中的廣泛應(yīng)用，使得PVS增加了一種新的治療途徑，而臨床研究表明，高壓氧結(jié)合常規(guī)藥物治療可提高PVS療效[4]，但其影響因素尚無(wú)一致結(jié)論。本研究擬通過(guò)對(duì)2006-06～2014-05間我院收治的腦外傷后PVS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以系統(tǒng)地探討高壓氧在腦外傷后PVS中的療效及其影響因素，為臨床工作提供有力參考。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2006-06～2014-05間廣州市紅會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦外傷后PVS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因?qū)е碌哪X外傷后繼發(fā)PVS；②已行常規(guī)藥物、物理治療或結(jié)合高壓氧治療；③治療期間仍然存活；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦外傷所致的PVS；②放棄治療或治療途中死亡患者；③病歷資料不完整，無(wú)法提取所需數(shù)據(jù)的病歷。根據(jù)以上原則共納入56例腦外傷后PVS患者，年齡3-77歲，平均(33.04±20.86)歲；其中男性38例，女性18例?；颊咭话闱闆r：7例有高血壓病史、8例有糖尿病病史、5例有心腦血管病病史；傷后15例出現(xiàn)硬膜下血腫、20例出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、22例有蛛網(wǎng)膜下隙出血、16例有腦室出血、18例合并有腦疝形成、11例出現(xiàn)了低血壓休克。所有患者均已行手術(shù)治療，其中19例行常規(guī)開(kāi)顱減壓術(shù)、37例行大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，術(shù)后有19例出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死，經(jīng)治療后12例恢復(fù)。本試驗(yàn)已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法

在納入的56例腦外傷后PVS患者中，25例采用的是單純物理、藥物治療(對(duì)照組)，另31例采用的是高壓氧治療結(jié)合物理、藥物治療(試驗(yàn)組)。物理、藥物治療包括每日給予聲(家屬呼喚、音樂(lè)、戲曲)、光(瞳孔照射)、味覺(jué)(經(jīng)口腔怪味進(jìn)食)和嗅覺(jué)(白醋)刺激，翻身、叩背、吸痰和活動(dòng)肢體等常規(guī)護(hù)理，鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，并用脫水劑(速尿、20%甘露醇、地塞米松)、促醒劑(甲磺酸溴隱亭片、鹽酸多奈哌齊片)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)劑(維生素、腦組織水解液)等藥物營(yíng)養(yǎng)。高壓氧治療均使用面罩吸氧，氧濃度控制在99.5%左右，吸氧流程為先吸氧30 min，休息10 min(期間吸入正?？諝?，再吸氧30 min，緩慢減壓20 min出艙，患者每日行1次該流程高壓氧治療，10 d為1療程，每療程完后間歇1 d。患者均在PVS出現(xiàn)60 d內(nèi)開(kāi)始行高壓氧治療，療程最短者4療程，最長(zhǎng)者12療程，平均(6.4±2.7)療程，高于平均則為長(zhǎng)療程，否則為短療程。

1.3療效評(píng)價(jià)

提取病歷中治療完成后的療效評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)，療效評(píng)價(jià)主要包括兩方面內(nèi)容：一方面為腦電圖的改善情況，即EEG異常程度(輕、中、重度)是否有所改變或異常減輕；另一方面則為PVS量表(2001修訂版)[5]評(píng)分的改善情況，提高≥12分為基本痊愈，提高4-11分為顯效，提高1-3分為好轉(zhuǎn)，分?jǐn)?shù)無(wú)變化或降低為無(wú)效，最終在療效影響因素分析時(shí)，將患者分為療效顯著(PVS提高≥4分)和療效不顯著(PVS提高<4分)[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1治療前后EEG和PVS評(píng)分的變化

治療前對(duì)照組和試驗(yàn)組EEG異常分布無(wú)明顯差異，治療后兩組EEG均較治療前明顯改善(均P<0.01)，而且試驗(yàn)組的EEG改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=8.94,P=0.03，見(jiàn)表1)。

表1治療前后EEG改變(例)

組別治療前EEG正常輕度中度重度χ2P治療后EEG正常輕度中度重度χ2Pχ2aPa對(duì)照組0110140.420.81561138.940.0315.74<0.01試驗(yàn)組0110207177041.75<0.01

治療前對(duì)照組和試驗(yàn)組的PVS評(píng)分無(wú)明顯差異，治療后兩組PVS評(píng)分均較治療前顯著升高(P<0.01)，而且試驗(yàn)組的PVS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(t=-2.41,P=0.02，見(jiàn)表2)。

表2治療前后PVS評(píng)分變化 (分)

組別治療前治療后tP對(duì)照組3.04±1.276.92±2.08-9.98<0.01試驗(yàn)組3.16±1.218.23±1.96-12.14<0.01t-0.36-2.41P 0.72 0.02

2.2EEG與PVS評(píng)分的相關(guān)性

研究進(jìn)一步分析了治療前后EEG與PVS評(píng)分的相關(guān)性，雖然在治療后EEG和PVS評(píng)分都得到一定程度改善，但它們之間并無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表3EEG與PVS評(píng)分的相關(guān)性

指標(biāo)治療前PVS分治療后PVS分rPrP治療前EEG-0.0780.7820.1060.720治療后EEG-0.0250.956-0.1370.655

2.3療效的影響因素分析

研究進(jìn)一步分析患者的一般人口學(xué)和臨床特征是否會(huì)影響高壓氧綜合治療腦外傷后持續(xù)植物狀態(tài)的療效。因?yàn)樵缙诘难芯勘砻骰颊吣挲g≤30歲的意識(shí)恢復(fù)率顯著高于>30歲者[6]，所以本研究將年齡按30歲作為分界線(xiàn)分層，從而評(píng)估它對(duì)療效的影響。Logistics回歸分析結(jié)果顯示,年齡>30歲是影響患者PVS評(píng)分改善的危險(xiǎn)因素(P=0.02,OR=10.33,95%CI 1.54-69.22)，而采用大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)是PVS評(píng)分改善的保護(hù)因素(P=0.01,OR=0.08,95%CI 0.01-0.49)，其余一般臨床因素對(duì)EEG改善和PVS評(píng)分改善無(wú)顯著影響(均P>0.05，見(jiàn)表4)。

3討論

腦外傷后PVS患者與其他情況所致的PVS一樣，具有睡眠-覺(jué)醒周期，雖然其下丘腦和腦干功能基本保留，但其不具有任何認(rèn)知、行為和情感感知能力，也喪失了對(duì)命令的執(zhí)行力[7]。國(guó)內(nèi)外研究表明,高壓氧對(duì)PVS的總有效率大概為80%左右，可能受多方面因素的影響，諸如治療窗口和療程等[8,9]。本研究系統(tǒng)地探討了高壓氧綜合治療對(duì)腦外傷后PVS患者的療效及其影響因素，發(fā)現(xiàn)高壓氧綜合治療能有效改善患者EEG表現(xiàn)和PVS評(píng)分，且效果優(yōu)于單純物理、藥物治療，總有效率約為64%-80%，其療效受到患者年齡和腦外傷后手術(shù)方式的影響，年齡>30歲可能會(huì)使其療效變差，而使用大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可能有助于提高其療效。

表4PVS患者療效影響因素分析

因子 EEG改善βPOR95%CIPVS評(píng)分改善βPOR95%CI年齡>30歲2.120.086.170.24-8.312.330.0210.331.54-69.22性別(男)1.850.331.540.40-10.220.800.392.220.36-13.58高血壓2.120.791.280.18-8.240.630.681.880.10-37.22糖尿病8.020.891.100.50-12.241.510.354.500.35-18.54心腦血管疾病2.630.592.370.88-9.800.010.991.010.07-8.46硬膜下血腫0.010.391.380.12-8.901.140.273.130.41-13.88顱內(nèi)血腫2.180.163.220.78-15.530.240.771.270.24-8.60蛛網(wǎng)膜下隙出血1.280.072.450.89-10.480.610.481.850.64-5.84腦室出血2.910.091.340.92-8.450.690.421.990.22-13.84腦疝形成2.070.381.350.71-16.820.940.342.570.35-22.53低血壓休克1.090.620.980.09-10.000.470.631.600.24-10.85大骨瓣開(kāi)顱術(shù)-0.790.600.640.16-3.92-2.500.010.080.01-0.49術(shù)后腦梗死1.780.071.380.57-12.550.110.921.110.22-10.55梗死灶恢復(fù)-1.240.450.800.38-6.58-0.500.610.610.09-4.05高壓氧長(zhǎng)療程1.530.090.830.24-12.560.890.070.780.07-3.25常量1.990.891.100.560.861.74

王普清等[6]開(kāi)展了持續(xù)性植物狀態(tài)的高壓氧治療，發(fā)現(xiàn)其總有效率高達(dá)85.7%，但意識(shí)恢復(fù)率較低，僅為22.9%，而發(fā)病30 d內(nèi)開(kāi)始行高壓氧治療以及年齡≤30歲的患者，其療效更佳。而趙志榮等[10]的研究也提示高壓氧治療顱腦外傷PVS的有效率甚高(85%)，病程與患者療效呈負(fù)相關(guān)。而本研究的有效率稍低于這兩項(xiàng)研究，考慮原因一方面可能是患者的異質(zhì)性對(duì)結(jié)果的影響，本研究患者的自身病情和治療時(shí)間窗可能不同于其他兩項(xiàng)，另一方面，PVS療效評(píng)定為醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者實(shí)際進(jìn)行主觀(guān)判斷，可能也會(huì)對(duì)最終得分造成一定影響。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡>30歲會(huì)影響患者療效，為療效的危險(xiǎn)因素，這與王普清等[6]的研究結(jié)果一致，而我們研究首次發(fā)現(xiàn)顱外傷的大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)與其他手術(shù)方式相比，對(duì)患者的療效更好。

PVS量表為主觀(guān)評(píng)價(jià)量表，易受操作者的個(gè)人因素影響，而EEG則為客觀(guān)反映PVS患者腦電波恢復(fù)的重要手段，研究表明經(jīng)有效治療后，患者的腦電波常由廣泛彌漫多形性的δ或θ波活動(dòng)轉(zhuǎn)換為α波的重現(xiàn)和慢波波幅降低、頻率增快[11]。許燕旦等[12]的研究顯示PVS患者治療前的表現(xiàn)如上，重度異常率達(dá)78.9%，而經(jīng)高壓氧治療后患者均有所改善，且有15.8%的患者表現(xiàn)為腦電圖正常，與PVS評(píng)分一致，提示EEG結(jié)果可作為評(píng)定PVS患者臨床恢復(fù)的重要指標(biāo)。本研究也以EEG作為PVS療效評(píng)定指標(biāo)，其得到較好效果。但本研究進(jìn)一步分析EEG與PVS評(píng)分之間的關(guān)系，結(jié)果表明它們之間并不存在相關(guān)性，即使它們對(duì)反映PVS療效有著較好的一致性，考慮原因可能是兩種方法所代表的臨床特質(zhì)不同，前者反映的電生理狀況，后者反映患者功能情況。

對(duì)于高壓氧治療腦外傷后PVS能取得較好療效，可能與其具有改善腦細(xì)胞供氧、增加腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)供血、促進(jìn)軸索側(cè)支發(fā)芽和加快毛細(xì)血管再生等潛在能力有關(guān)[13]。本研究患者經(jīng)過(guò)高壓氧治療后的療效明顯高于常規(guī)治療者，提示高壓氧綜合治療在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。但研究仍有不足之處，一方面由于受到醫(yī)院區(qū)域性分配的限制，使得顱腦外傷患者的就診率不高，在一定程度上限制了樣本的收集，從而使得樣本量稍顯不足，另一方面，本研究為回顧性分析，并非前瞻性研究，在病例的納入上可能存在一些混雜因素，諸如患者有著不同的基礎(chǔ)疾病、不同的受傷程度，而這些都可能成為對(duì)結(jié)果判斷的影響因素，但由于研究樣本量的限制，從而無(wú)法進(jìn)行分層分析，使得檢驗(yàn)效能稍偏低。因此今后的研究應(yīng)該選擇更優(yōu)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，擴(kuò)大樣本量，避免混雜因素的干擾，更加深入地分析高壓氧綜合治療對(duì)腦外傷后PVS的療效及其影響因素，為臨床工作提供更加準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

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[收稿日期：2015-09-11]

作者簡(jiǎn)介：陳家祥，男，1976-06生，本科，主治醫(yī)師，E-mail：chenyong145@163.com.

中圖分類(lèi)號(hào)：R459.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)01-0093-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.023