馬孟琦, 梁　濤， 韓　冰， 王道喜， 尹東濤

(中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院胸外科，北京　100088; *通訊作者,E-mail:liangtao78@tom.com)

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巨大肺大皰與局限性氣胸各1例病例報告

馬孟琦, 梁濤*， 韓冰， 王道喜， 尹東濤

(中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院胸外科，北京100088;*通訊作者,E-mail:liangtao78@tom.com)

關(guān)鍵詞：巨大肺大皰；局限性氣胸；鑒別診斷

巨大肺大皰是一種特殊肺大皰形態(tài)，由于嚴(yán)重的肺氣腫使得肺泡腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致肺泡破裂融合而形成的，直徑>10 cm的單個肺大皰或多個較小肺大皰的聚集[1]，可占據(jù)單側(cè)胸腔的50%以上[2]。由于其在癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)上與氣胸類似，故容易誤診。本文回顧分析我院診治的1例局限性氣胸病例和1例肺大皰病例的臨床資料并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，提高對巨大肺大皰與局限性自發(fā)性氣胸的認(rèn)識與警惕性，減少誤診，報告如下。

1臨床資料

病例1：雙側(cè)自發(fā)性氣胸患者，男性，57歲，因胸悶憋氣10 d就診于我院并收入呼吸內(nèi)科?；颊呒韧惻f性肺結(jié)核病史6年，6年前因左側(cè)氣胸于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體治療不詳)后好轉(zhuǎn)。體格檢查：體型消瘦，右肺及左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。胸部X線(見圖1)：①左側(cè)液氣胸，肺壓縮體積約20%；②右側(cè)肺大泡；③右上肺陳舊病灶。入院診斷：①左側(cè)液氣胸;②右側(cè)肺大泡。入院后擬行外科手術(shù)治療，遂轉(zhuǎn)入胸外科進(jìn)一步診治。轉(zhuǎn)科后，給予行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，左側(cè)氣胸好轉(zhuǎn)后，擬在胸腔鏡下行右側(cè)肺大皰切除術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為右側(cè)局限性氣胸，且右肺臟層胸膜增厚，表面完全覆蓋增厚的纖維板，部分肺組織與胸壁粘連。囑麻醉師膨肺，未見明確肺大皰，因纖維板束縛，右肺上葉膨脹不全，右肺中下葉完全不張，表面纖維板延續(xù)與縱隔胸膜呈條索樣粘連。遂胸腔鏡輔助下行胸腔粘連松解+胸膜剝脫手術(shù)。術(shù)后右肺膨脹良好且痊愈出院。

病例2：肺大皰患者，男性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺大皰1月余入院。體格檢查：右上肺呼吸音低，余肺呼吸音可，未聞及干濕性啰音。X線示右側(cè)肺大泡(見圖2)。胸部CT示：右側(cè)局限性氣胸(見圖3)。入院診斷：右肺肺大皰。給予胸腔鏡下行右側(cè)肺大皰切除術(shù)。術(shù)后痊愈出院。

圖1　X線示57歲男性患者右側(cè)肺大皰，左側(cè)液氣胸

圖2　X線示50歲男性患者右側(cè)肺大皰

2討論

巨大肺大皰因壓迫正常肺組織，其所在區(qū)域未參與肺泡氣體交換，導(dǎo)致患者通氣/血流比值異常，從而引起缺氧、胸悶、呼吸困難等癥狀；此外，巨大肺大皰破裂可導(dǎo)致氣胸或血?dú)庑匚＜吧黐3]。局限性氣胸和巨大肺大皰在臨床癥狀、體征上有很多相似之處，容易誤診，從而延誤治療[4]。通過以下幾點(diǎn)有助于巨大肺大皰與局限性自發(fā)性氣胸的鑒別診斷。

2.1發(fā)病原因

2.1.1肺大皰形成原因①先天性發(fā)育不良說[5]:肺大皰多繼發(fā)于肺炎、肺小支氣管炎或肺結(jié)核后，是一種特殊性局限性肺氣腫。②瘦高體型：有人[6]提出由肺底到肺尖胸腔內(nèi)壓力逐漸升高，瘦高體型者肺尖部長時間處于高壓力下，導(dǎo)致肺尖部胸膜下肺大皰形成。③小支氣管阻塞說：因細(xì)支氣管炎癥、水中，形成局部阻塞性活瓣機(jī)制，遠(yuǎn)端肺泡腔不斷增大，泡內(nèi)壓力增高，肺泡間隔破裂形成大的含氣腔[7]。

圖3　胸部CT提示50歲男性患者右側(cè)局限性氣胸

2.1.2局限性自發(fā)性氣胸即指胸膜臟層破裂后,由于局部胸膜粘連，阻礙氣體擴(kuò)散于整個胸膜腔而局限于局部。而肺大皰破裂是導(dǎo)致自發(fā)性氣胸主要病因之一，有文獻(xiàn)報道，28．6%的自發(fā)性氣胸源于60歲以上患者的肺大皰破裂[8]。

2.2發(fā)病特點(diǎn)

巨大肺大皰可以無任何癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)；也可以慢性胸悶、氣短為主要表現(xiàn)，無突然發(fā)作特點(diǎn)。自發(fā)性氣胸以突然出現(xiàn)的胸悶、胸痛、氣短、刺激性干咳、心慌等癥狀為主要的臨床表現(xiàn)。

2.3影像學(xué)方面

巨大肺大皰與氣胸的影像學(xué)相似之處較多，僅通過胸部X線檢查容易誤診，而肺部CT在鑒別二者上有很大優(yōu)勢。CT可以顯示肺大皰的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，分辨壁的形態(tài)及其周圍正常肺組織被壓迫情況，更好地與自發(fā)性氣胸相鑒別。有文獻(xiàn)報道[9]，CT上巨大肺大皰表現(xiàn)為局限性透亮影，肺大皰內(nèi)可發(fā)現(xiàn)細(xì)小的條狀“小梁”影，向四周膨脹性改變，其邊緣為弧形曲線，鄰近肺組織因被推壓引起部分肺不張，肺紋理聚集，所以在肺尖、肋膈角、心膈角等區(qū)域?？梢姷绞軌旱恼７谓M織；而氣胸則主要是將肺組織向肺內(nèi)推擠，被壓迫的肺部邊緣常?？s向肺門或縱隔，因而在肺尖區(qū)、肋膈角、心膈角區(qū)見不到肺組織。故肺CT上要尤其注意在肺尖、肋膈角、心膈角等處是否有受壓的肺組織，有助于巨大肺大皰與自發(fā)性氣胸的鑒別診斷。特殊情況下，當(dāng)胸腔內(nèi)形成粘連帶時，因粘連帶牽拉作用，氣胸也可以表現(xiàn)為大圓形或橢圓形無肺紋理區(qū)，CT影像學(xué)類似肺大皰，單純根據(jù)受壓肺組織弧度來鑒別，也容易誤診。本文病例1所提到的情況即如此。

2.4導(dǎo)致誤診的原因

一是巨大肺大皰臨床上比較少見，缺乏警惕性。二是對病史詢問不夠仔細(xì)，忽略特有的臨床特點(diǎn)，造成誤診。三是對影像學(xué)材料的閱讀不夠嚴(yán)謹(jǐn)。四是應(yīng)及時行胸部CT檢查，不能僅靠胸片就得出結(jié)論。

因此，為了避免誤診，臨床上要充分估計到巨大肺大皰或氣胸的可能性，全面及時地完善X線、CT檢查，明確診斷，及時給予合理的救治。

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[收稿日期：2015-11-13]

作者簡介：馬孟琦，男，1981-10生，碩士，住院醫(yī)師，E-mail：304079975@qq.com.

中圖分類號：R655.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1007-6611(2016)02-0194-02

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.024