讓-路易·達(dá)維楊曉燕

（1法國教育系統(tǒng)相互健康保險聯(lián)盟（MGEN）；2人社部社會保障能力建設(shè)中心 北京 100121）

法國教育系統(tǒng)相互健康保險特點(diǎn)與啟示

讓-路易·達(dá)維1楊曉燕2

（1法國教育系統(tǒng)相互健康保險聯(lián)盟（MGEN）；2人社部社會保障能力建設(shè)中心 北京 100121）

法國教育系統(tǒng)相互健康保險是非營利性、非排他性的補(bǔ)充保險。文章介紹了法國教育系統(tǒng)相互健康保險聯(lián)盟（MGEN) 在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、制度功能、健康教育、協(xié)同治理、合同關(guān)系等五個方面的管理運(yùn)行特點(diǎn)，分析了相互健康保險在中國發(fā)展的意義與可能。

相互健康保險；非營利；非排他

1 法國教育系統(tǒng)相互健康保險概述

相互健康保險是由自愿加入的成員團(tuán)結(jié)在一起，以互助為目的，實(shí)行“共享收益，共攤風(fēng)險”(特別是健康風(fēng)險和醫(yī)療費(fèi)用)，參保人既是客戶也是主人，因而不存在股東紅利分配，不以利潤最大化為目標(biāo)，制度可持續(xù)發(fā)展成為產(chǎn)生盈余的唯一目的。相互健康保險的基點(diǎn)在于互助而不是自助，這種互助既不同于國家法規(guī)的強(qiáng)制，也不同于主觀上的自保，而是運(yùn)用“大數(shù)法則”的規(guī)律，多數(shù)人共濟(jì)少數(shù)特定人的損失，這是相互健康保險得以存在的基礎(chǔ)。相互健康保險組織作為一個互助性團(tuán)體，成員往往對該團(tuán)體的風(fēng)險比較了解，能很好地克服信息不對稱問題。此外，成員之間彼此了解、利益相關(guān)，產(chǎn)生道德風(fēng)險的可能性也相對較低。

法國教育系統(tǒng)相互健康保險是全法國運(yùn)行最好的相互健康保險，主要為該系統(tǒng)內(nèi)的工作人員及其家庭成員提供政府強(qiáng)制性基本醫(yī)療保障之外的健康保障。法國教育系統(tǒng)相互健康保險聯(lián)盟（法文名稱為MGEN, 下文簡稱“聯(lián)盟”）為該系統(tǒng)工作人員自發(fā)成立的相互保險組織，建于1946年，與法國基本醫(yī)療保險同時誕生，初期參保人來自教育系統(tǒng)。聯(lián)盟是法國規(guī)模最大的互助式補(bǔ)充醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。經(jīng)過近70年的發(fā)展，聯(lián)盟成員已覆蓋全法國不同行業(yè)、不同地區(qū)，參保人達(dá)390萬，是法國相互健康保險領(lǐng)域里的翹楚。豐富的歷史發(fā)展經(jīng)驗(yàn)使其形成了自己的特色，包括∶民主參與的經(jīng)辦管理；非排他性的豐富的健康保險產(chǎn)品(死亡保險、失去工作能力的保險、收入補(bǔ)充保險、殘疾保險、失去生活自理能力保險、養(yǎng)老保險等)；龐大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)；伴隨參保人一生需要、不斷創(chuàng)新的疾病預(yù)防和健康風(fēng)險管理等。

2 聯(lián)盟管理運(yùn)行的五大特點(diǎn)

2.1 成熟可持續(xù)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式

聯(lián)盟將收取的保險費(fèi)，根據(jù)參保成員的實(shí)際需要，進(jìn)行最大化的再分配。平均而言，參保成員繳納的近95%的保險費(fèi)用來報銷參保人員當(dāng)年度的健康醫(yī)療費(fèi)用，資金分配比是全法所有相互健康保險機(jī)構(gòu)中最高的。聯(lián)盟的機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用 (包括工資、信息系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)等) 相當(dāng)于保費(fèi)收入的13%，其中5%來自成員繳納的保險費(fèi)，8%來自儲備資金投資金融產(chǎn)品的盈利（聯(lián)盟內(nèi)部設(shè)有專門的金融投資部門）。儲備資金多由法國經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好時積累的結(jié)余資金構(gòu)成（見圖1，資金收益主要在2002年和2003年）。儲備資金的投資收益繼續(xù)用來保障參保人的健康需求、改善醫(yī)療費(fèi)用報銷比率和其他待遇水平 (見圖2, 2003-2004年制度內(nèi)各項(xiàng)待遇得到改善)。相反，在經(jīng)濟(jì)衰退或金融危機(jī)時期，則縮減制度內(nèi)的各項(xiàng)待遇，保持制度的財政平衡。非營利性的組織目標(biāo)，使得聯(lián)盟有著穩(wěn)健的投資管理，經(jīng)受住了自上世紀(jì)70年代以來歷次金融危機(jī)的考驗(yàn) (見圖2)。

2.2 保護(hù)基本社會保障制度，同時滿足民眾特殊需求的制度模式

2.2.1 如果沒有相互健康保險對醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的資金支持，持續(xù)的經(jīng)濟(jì)危機(jī)會沖擊公共資金對醫(yī)療衛(wèi)生支出的支付力度，導(dǎo)致用于醫(yī)療衛(wèi)生的資金不足，從而影響廣大民眾的醫(yī)療利益。

2.2.2 聯(lián)盟始終提倡普惠性的公共社會保障制度，相互健康保險是在基本社會保障的基礎(chǔ)之上，為了完善和補(bǔ)充某個群體成員的特殊健康需求而設(shè)立的。

2.2.3 聯(lián)盟重視對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理的創(chuàng)新。這些創(chuàng)新措施能非常顯著地降低某些賠付項(xiàng)目的成本和參保成員的自付費(fèi)用。

2.2.4 聯(lián)盟統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)和有效的聯(lián)合管理，將基本社會保險和相互健康保險有機(jī)地結(jié)合起來，從而降低了由參保成員負(fù)擔(dān)的管理費(fèi)用，有利于對整體醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用成本的控制。

2.2.5 聯(lián)盟對健康風(fēng)險管理的創(chuàng)新，旨在通過篩查、預(yù)防和疾病管理等方式節(jié)約基本醫(yī)療保險和相互健康保險的成本。如目前正在開發(fā)對心血管疾病的預(yù)防項(xiàng)目。這一預(yù)防項(xiàng)目的細(xì)節(jié)是：分析國家基本醫(yī)療保險總局和聯(lián)盟對這類疾病的報銷數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，統(tǒng)計出總體參保人群和具有心血管疾病患病風(fēng)險的參保人群的精細(xì)分割；通過根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)（生活方式、風(fēng)險因素、病理）設(shè)計的3種追蹤陪伴服務(wù)計劃和14種不同路徑來管理參保人的健康行為；使用有利于提高醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)收益的工具（數(shù)字平臺和專用的多媒體工具、手機(jī)醫(yī)學(xué)平臺、醫(yī)療衛(wèi)生和專家信息系統(tǒng)）。

圖1 結(jié)合了非營利性和市場經(jīng)濟(jì)優(yōu)點(diǎn)的運(yùn)營模式

圖2 上世紀(jì)70年代金融危機(jī)以來的風(fēng)險管理

2.3 重視民眾社會公共衛(wèi)生和社會保障責(zé)任的健康教育模式

聯(lián)盟強(qiáng)調(diào)參保成員有責(zé)任和義務(wù)保護(hù)健康保險資金、控制醫(yī)療成本、承擔(dān)改變保費(fèi)水平所導(dǎo)致的各種影響，為此啟動了一系列健康教育項(xiàng)目和動員計劃，包括：對參保成員代表的培訓(xùn)項(xiàng)目，使其了解如何參與管理和履行代表職責(zé)；在每個轄區(qū)和所有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置合計約100個接待處，為參保成員提供培訓(xùn)與宣傳；開展疾病預(yù)防和治療的教育；對參保成員提供健康、就醫(yī)的引導(dǎo)服務(wù)等等。

聯(lián)盟鼓勵參保成員參與聯(lián)盟管理，使得他們對醫(yī)療服務(wù)的成本和質(zhì)量更加關(guān)注。如關(guān)注健康保險費(fèi)率水平和醫(yī)療成本之間的相互博弈；關(guān)心醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目定價；關(guān)注協(xié)議醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的性價比，從而有助于參保成員在代表大會上提出更合理的保費(fèi)方案和確定更合理的報銷比例，使得制度設(shè)計更加符合參保成員的實(shí)際需求，促進(jìn)制度理性發(fā)展。

2.4 中央指導(dǎo)和地方獨(dú)立經(jīng)辦的協(xié)同治理模式

聯(lián)盟在法國各地設(shè)有地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其職責(zé)為征求參保人員意見。每年有9個月征求意見時間，各地方機(jī)構(gòu)將意見信息向全國總部匯報。全國總部的專家團(tuán)隊根據(jù)這些需求研究調(diào)整新方案。全國各地500名代表在一年一度的全國代表大會上對新的方案以投票方式做出最終決策。聯(lián)盟充分傾聽參保成員的訴求，使參保成員更好地理解和支持總部的決策。

2.5 基于長期規(guī)劃和相互信任基礎(chǔ)上的合同關(guān)系模式

聯(lián)盟注重長期規(guī)劃，包括：資金儲備；長期風(fēng)險（如失去生活自理能力的風(fēng)險）；伴隨參保成員一生的健康服務(wù)；基于社會人口發(fā)展趨勢，分析并考慮代際共濟(jì)的發(fā)展變化；盡量吸納參保人員，反對排他性，不論參保人員的年齡、健康、在職或者退休等狀態(tài)處于何種情況，都可加入聯(lián)盟。

聯(lián)盟注重建立信任關(guān)系。加入聯(lián)盟相互健康保險相當(dāng)于加入一個集體，參保成員都是相互健康保險的管理者，參保成員之間是一種互信互惠的關(guān)系，承擔(dān)共同責(zé)任。聯(lián)盟每年根據(jù)費(fèi)用支出和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，按照互惠互利的集體經(jīng)濟(jì)利益平衡原則，繳費(fèi)和報銷細(xì)節(jié)都會在全國代表大會上公布和修訂。參保成員也可以隨時脫離集體解除合同。但事實(shí)上，因?yàn)槁?lián)盟成員之間的信任和長期合作關(guān)系的穩(wěn)定，退保率一直低于1%（在法國相互健康保險市場上，平均退保率超過15%）。

圖3 參保成員廣泛參與的管理制度

3 啟示與建議

3.1 發(fā)展多層次、多形式的社會保障體系

中國社會保障事業(yè)近年來蓬勃發(fā)展取得了巨大進(jìn)步，但面對未來各種社保資金的壓力和經(jīng)濟(jì)增長速度的放緩，非常有必要發(fā)展商業(yè)保險、相互健康保險等補(bǔ)充性健康保險，充分發(fā)揮政府、企業(yè)和個人的積極性，減輕基本社會保障壓力。

3.2 加快相互健康保險發(fā)展

加快保險業(yè)發(fā)展是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的要求。目前中國的保險公司基本都是營利性商業(yè)公司。商業(yè)保險的營利性及基于營利原則的排他性，都會影響到補(bǔ)充保險更大范圍覆蓋和大多數(shù)民眾的健康需求保障。相互健康保險處于社會保險與商業(yè)保險之間，它可以吸收兩者長處，避免兩者短處。不同區(qū)域、不同產(chǎn)業(yè)、不同行業(yè)之間完全可以依照自己的實(shí)際情況靈活確立各具特色、形式多樣的險種和理賠方式。

3.3 構(gòu)建科學(xué)可持續(xù)運(yùn)行模式

從管理角度看，法國教育系統(tǒng)相互健康保險聯(lián)盟能在非營利性、非排他性的前提下給參保成員提供較高水平的健康保障，依靠的是其民主管理的決策機(jī)制、精確的費(fèi)率管理、對醫(yī)療健康服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的科學(xué)化協(xié)議管理機(jī)制、創(chuàng)新性的健康風(fēng)險管理、持之以恒的對參保成員的健康管理教育等，這些都是中國發(fā)展相互健康保險可以借鑒的國際經(jīng)驗(yàn)。

[1] 讓-路易·達(dá)維.法國補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的重要作用[J].武漢大學(xué)社會保障研究,2010(5).

（本欄目責(zé)任編輯：李曉楠）

Characteristics and Enlightenment of Mutual Health Insurance of France Education System

Jean-Louis DAVET1, Yang Xiaoyan2
(1French Education System Mutual Health Insurance Alliance,2Human Resources and Social Security Capacity Building Center, Beijing, 100121)

The Mutual Health Insurance of France education system is non-pro fi table and nonexclusive supplementary insurance. This article introduced the management and operation characteristics of MGEN on economy development, system function, health education, collaborative governance model and contract relationship, and analyzed the signi fi cance and feasibility of developing such kind of mutual insurance in China.

Mutual Health Insurance, non-pro fi table, non-exclusive

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.018

2016-2-2

讓-路易·達(dá)維(Jean-Louis DAVET)，法國教育系統(tǒng)相互健康保險聯(lián)盟局長。