崔發(fā)金

（四川省廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 廣元 628017）

基本醫(yī)保待遇支付與籌資平衡實(shí)證分析
——基于廣元市的實(shí)踐

崔發(fā)金

（四川省廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 廣元 628017）

我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，醫(yī)保面臨降低費(fèi)率與預(yù)防赤字的雙重壓力，廣元建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制、待遇水平調(diào)整機(jī)制和醫(yī)保監(jiān)督管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保待遇支付與籌資平衡，排除了醫(yī)?；鹗罩эL(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)處于健康、可持續(xù)的平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)。

穩(wěn)定籌資；保障適度；嚴(yán)控浪費(fèi)

醫(yī)?；鹗罩胶馐侵贫壬难獕?。保持平衡需要在收、支、管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上精準(zhǔn)施策，把認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)規(guī)定與地方實(shí)情結(jié)合起來(lái)。

1 認(rèn)清基本市情

地處西部貧困山區(qū)的四川省廣元市，總?cè)丝?10萬(wàn)人，參加城鎮(zhèn)醫(yī)保人數(shù)為69萬(wàn)人，其中職工醫(yī)保31萬(wàn)人。所轄7縣區(qū)中有3個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣，4個(gè)省級(jí)貧困縣區(qū)。2013-2015年,地方公共財(cái)政收入分別僅為30.5億元、34.8億元和40.8億元，財(cái)政常年支出的90%來(lái)源于上級(jí)轉(zhuǎn)移支付，無(wú)力為醫(yī)保基金收支缺口兜底。而醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲和醫(yī)?；鸹I資增幅持續(xù)降低的客觀現(xiàn)實(shí)，給醫(yī)?；鹗罩胶鈳?lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在巨大壓力面前，廣元市建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制、適度的待遇水平調(diào)整機(jī)制和有效的醫(yī)保監(jiān)督管理機(jī)制，消除了醫(yī)保基金入不敷出的壓力，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保待遇支付與籌資平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)處于健康、平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)。

2 醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行平穩(wěn)

2.1 醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，按照基本醫(yī)保“?；尽焙蜋?quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為工資總額的9.5%,其中在職人員個(gè)人繳納2%，2004年底前退休人員由用人單位按基本養(yǎng)老金的4%繳納。2005年1月1日起，職工退休時(shí)不足規(guī)定繳費(fèi)年限的，需一次性或分期補(bǔ)繳。企業(yè)破產(chǎn)時(shí)，按全市上年退休人員人均醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為退休人員一次性清償10年的醫(yī)保費(fèi)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分為18歲上下兩個(gè)年齡段的不同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)（見(jiàn)表1）。從2015年起，完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制，把個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助保持在適當(dāng)?shù)谋壤?/p>

表1 居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)（單位： 元）

2.2 醫(yī)保待遇水平

依據(jù)籌資能力設(shè)置與之相匹配的待遇水平。長(zhǎng)期異地居住人員按參保地住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。新生兒自出生之日起60日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，以其母親名義報(bào)銷。設(shè)置糖尿病、高血壓病等19個(gè)病種為一類門特疾病，確定惡性腫瘤、慢性白血病等8個(gè)病種為二類門特疾病。門特疾病患者到門診就醫(yī)的費(fèi)用，在個(gè)人賬戶余額為零后按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌支付。到2015年末，職工和居民醫(yī)保住院醫(yī)療目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷率分別為82.3%和75.1%。

2.2.1 起付標(biāo)準(zhǔn)。職工和居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表2)。二類門特病種執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)，一年只負(fù)擔(dān)一次。一類門特病種無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)。

表2 職工和居民基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)（單位： 元）

2.2.2 報(bào)銷比例。職工和居民醫(yī)保依據(jù)醫(yī)院級(jí)別高低確定不同的標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表3）。

表3 城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例（%）

2.2.3 最高支付限額。職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，分別為上年全市職工平均工資和居民人均可支配收入的7倍（見(jiàn)圖1）。職工和居民醫(yī)保一類門特病種患者在門診就醫(yī)全年報(bào)銷額，分別以1500元和600元為限。

圖1 城鎮(zhèn)醫(yī)保最高支付限額（單位： 萬(wàn)元）

2.3 收支運(yùn)行平穩(wěn)

近三年，職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支處于平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)（見(jiàn)表4和表5）。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率維持在統(tǒng)籌基金收入的10%左右，到2015年末，職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存116261萬(wàn)元（其構(gòu)成見(jiàn)圖2）；居民醫(yī)?；鹌骄Y(jié)余率為5%左右，累計(jì)結(jié)存17722萬(wàn)元。職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存支撐力度在國(guó)家要求的6-9個(gè)月范圍內(nèi)。

3 機(jī)制創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)收支平衡

廣元市把平衡法則貫穿于醫(yī)保制度的籌資、待遇標(biāo)準(zhǔn)的制定和監(jiān)督管理的規(guī)范化運(yùn)作上，通過(guò)籌資、支付和監(jiān)管三大機(jī)制的支柱作用共同支撐基金平衡。

表4 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支結(jié)余情況（單位： 萬(wàn)元）

表5 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保住院(門特）醫(yī)療保障情況

圖2 職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存構(gòu)成（單位：萬(wàn)元）

3.1 穩(wěn)定醫(yī)?；饋?lái)源，確保手中有“糧”

籌資, 是醫(yī)保功能之源，其功能的實(shí)現(xiàn)則取決于穩(wěn)定的籌資能力和收入水平。廣元市積極應(yīng)對(duì)困難，把醫(yī)保改善民生的責(zé)任擔(dān)當(dāng)變成戰(zhàn)勝困難的力量源泉，轉(zhuǎn)化為籌資“顆粒歸倉(cāng)”、手中有“糧”的豐碩成果，為醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡奠定了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

3.1.1 防范逆向選擇。城鎮(zhèn)居民和自由職業(yè)人員是管理難度最大的群體，對(duì)其不按時(shí)參保和中斷參保超過(guò)3個(gè)月的，繳費(fèi)年限歸零。若接續(xù)以前的年限，需補(bǔ)繳中斷期間的本金、利息和滯納金，且需在初次參?；蛑匦聟⒈M12個(gè)月后才能報(bào)銷發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以此建立吸引參保人員長(zhǎng)期參保的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，防范逆向選擇給醫(yī)保統(tǒng)籌基金平衡帶來(lái)的沖擊。

3.1.2 清償歷史欠賬。為彌補(bǔ)企業(yè)退休人員的歷史欠賬和平衡醫(yī)保權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系，按照《企業(yè)破產(chǎn)法》規(guī)定，把破產(chǎn)企業(yè)退休人員預(yù)期壽命所需的醫(yī)保費(fèi)，視同拖欠工資優(yōu)先清償，其中屬于國(guó)有破產(chǎn)企業(yè)資產(chǎn)不足清償時(shí)，由當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)足。近三年共清償2416萬(wàn)元，累計(jì)清償59185萬(wàn)元，其中由地方財(cái)政代為清償6099萬(wàn)元。目前清償額尚有35185萬(wàn)元的結(jié)存。

3.1.3 強(qiáng)化縣區(qū)責(zé)任。廣元市職工和居民醫(yī)保都實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌制度。為避免風(fēng)險(xiǎn)隨統(tǒng)籌層次提升向市上集中，強(qiáng)化了縣區(qū)籌資責(zé)任。縣區(qū)未完成年度征收目標(biāo)任務(wù)的部分，由當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)足；超目標(biāo)任務(wù)的部分，30%上解為市級(jí)統(tǒng)籌基金，70%留存本地作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。

3.2 合理確定待遇水平，避免寅吃卯“糧”

醫(yī)保是社會(huì)高度關(guān)注的重要民生“蛋糕”，但分享“蛋糕”不能只講權(quán)利不講義務(wù)、只講需求不講可能，應(yīng)防止掉入“福利陷阱”出現(xiàn)寅吃卯“糧”的窘境。廣元市堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡脑瓌t，在確保籌資來(lái)源穩(wěn)定可靠的前提下，依據(jù)“收支平衡，略有結(jié)余”的原則，適時(shí)確定待遇水平和支出預(yù)算，為醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行提供制度保障。

3.2.1 依據(jù)當(dāng)期和累計(jì)結(jié)余情況確定待遇水平。將醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在合理水平，當(dāng)累計(jì)結(jié)余超出6-9個(gè)月的支付上下限時(shí)，對(duì)待遇標(biāo)準(zhǔn)或待遇結(jié)構(gòu)作適當(dāng)調(diào)整。2013年，針對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余較多的實(shí)際，以調(diào)整待遇結(jié)構(gòu)的形式，突出對(duì)大病患者“雪中送炭”，即在基本（補(bǔ)充）醫(yī)保報(bào)銷后，對(duì)自付部分超過(guò)上年市平均工資10%的部分，分段按不同比例救助，全年最多可救助3萬(wàn)元。由于居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高和累計(jì)結(jié)余較多，以調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)的形式提高報(bào)銷比例5個(gè)百分點(diǎn)。2015年，鑒于三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)較低引發(fā)住院人次大幅增加的狀況，為有效利用醫(yī)保資源，引導(dǎo)輕病患者到較低級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)，推進(jìn)分級(jí)診療,建立了起付標(biāo)準(zhǔn)與市職工年平均工資掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將起付標(biāo)準(zhǔn)由600元提高到職工年平均工資的2%即800元。高低級(jí)別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)最高相差700元，且還將逐年拉大；職工和居民醫(yī)保報(bào)銷比例高低最多分別相差11和15個(gè)百分點(diǎn)。

表6 職工醫(yī)保總額預(yù)算結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)與超總額拒付情況(單位： 萬(wàn)元)

3.2.2 依據(jù)收支平衡原則強(qiáng)化總額預(yù)算管理。擰緊醫(yī)保總額控制的“總閥門”，既注重總額預(yù)算的合理性，又強(qiáng)調(diào)執(zhí)行的剛性，調(diào)動(dòng)各方面控費(fèi)的積極性。一是強(qiáng)化縣區(qū)責(zé)任?？h區(qū)統(tǒng)籌基金支出預(yù)算結(jié)余部分留存當(dāng)?shù)?，超預(yù)算的部分，在縣區(qū)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金中消化或由財(cái)政補(bǔ)足。二是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行總額控制，按照收支平衡原則，公開(kāi)總額預(yù)算與決算。對(duì)預(yù)算總額的結(jié)余部分，按30%的比例給予獎(jiǎng)勵(lì)性結(jié)算，對(duì)超預(yù)算總額20%以內(nèi)的部分，按不超過(guò)50%的比列給予彈性結(jié)算，超20%以上的部分不予結(jié)算（見(jiàn)表6）。總額控制使定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)由“浪費(fèi)型醫(yī)療”向“節(jié)約型醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。

3.2.3 合理使用一次性躉交額。為避免因產(chǎn)生結(jié)存過(guò)多的假象而寅吃卯“糧”，對(duì)屬于關(guān)破企業(yè)為退休人員和征地拆遷為60歲以上失地農(nóng)民一次性躉交的醫(yī)保費(fèi)，不作為當(dāng)期收入和累計(jì)結(jié)存對(duì)待，每年按躉交額1/15的比例，用于這類人群預(yù)期壽命內(nèi)醫(yī)保待遇支付所需。

3.3 多措并舉控制費(fèi)用，嚴(yán)防侵蝕公“糧”

國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，醫(yī)療消費(fèi)中的不合理費(fèi)用占比在30%左右。問(wèn)題是時(shí)代的聲音，現(xiàn)實(shí)是最好的鏡子，醫(yī)保缺乏有效監(jiān)管，難以確保收支平衡。廣元市在建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、自律機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制的基礎(chǔ)上，從2014年起，又建立了由醫(yī)保、審計(jì)、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門共同參與醫(yī)保反欺詐的部門協(xié)作機(jī)制，每年對(duì)問(wèn)題突出的醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督，對(duì)騙取醫(yī)?；鹪?000元以上的醫(yī)院和個(gè)人，移交司法機(jī)關(guān)處理。部門協(xié)作監(jiān)管，有效彌補(bǔ)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能權(quán)限和監(jiān)管手段受限的“短板”，為醫(yī)保健康運(yùn)行提供了強(qiáng)有力的機(jī)制保障。近兩年，全市公安機(jī)關(guān)共立案查處醫(yī)保詐騙案件26件，抓獲犯罪嫌疑人32人，移送起訴30人，其中包括4家醫(yī)院院長(zhǎng)及其醫(yī)務(wù)人員。相關(guān)部門共同參與監(jiān)管，有效壓縮了浪費(fèi)空間。2014年全市35家民營(yíng)醫(yī)院在審計(jì)、公安機(jī)關(guān)參與監(jiān)管的情況下，職工醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用同比下降明顯，2015年在上年基礎(chǔ)上繼續(xù)下降，由上年5478萬(wàn)元下降到3905萬(wàn)元，下降1573萬(wàn)元，降幅高達(dá)28.7% 。

[1]陳金甫.將基金平衡視為制度生命的血壓[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(3).

[2]鄭喜洋,申曙光.籌資機(jī)制的優(yōu)化與醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015(11).

[3]林毓銘.醫(yī)療保險(xiǎn)的核心機(jī)制：醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡分析[J].中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào),2001(12).

Analysis on the Balance of Financing and Payment in Basic Medical Insurance—based on the practice of Guangyuan

CuiFajin
(Medical Insurance Administration Bureau of Guangyuan, Sichuan Province, GuangYuan 628017)

As Chinese economy has developed into a new condition, medical insurance is facing double pressure of reduced insurance rates and avoiding de fi cits. In Guangyuan, we have established stable and sustainable financing mechanism, treatment adjusting mechanism, and health insurance supervision and administration mechanism. As a result, we have achieved the goal of the balance in basic medical insurance payment and fi nancing, and overcome the risk of imbalance in insurance fund, which made the medical insurance in a healthy, sustainable and stable status.

stable fi nancing, moderate guarantee, waste control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.012

2016-4-16

崔發(fā)金，四川省廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷和生育三項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作。