李衛(wèi)明普忠偉劉海云陳媛羅薇欒麗華石藝

（1昆明市醫(yī)療保險中心；2昆明市延安醫(yī)院；3云南省第一人民醫(yī)院；4昆明市第一人民醫(yī)院 昆明650000）

運(yùn)用DRGs的產(chǎn)能和效率提高醫(yī)保支付管理科學(xué)性

李衛(wèi)明1普忠偉1劉海云2陳媛3羅薇4欒麗華2石藝2

（1昆明市醫(yī)療保險中心；2昆明市延安醫(yī)院；3云南省第一人民醫(yī)院；4昆明市第一人民醫(yī)院 昆明650000）

目的意義：引入診斷相關(guān)組(DRGs)這一管理工具對昆明市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價,為定額結(jié)算打下基礎(chǔ)。方法：采集2015年昆明地區(qū)6家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)，共546422份。使用DRGs的產(chǎn)能和效率2個維度相關(guān)指標(biāo)分析。結(jié)論：采用DRGs工具，實現(xiàn)同一病組不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以進(jìn)行比較，應(yīng)用權(quán)重對資源消耗進(jìn)行度量，以此評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險基金使用情況，提高了醫(yī)療保險基金支付管理的科學(xué)性和合理性。

診斷相關(guān)組；產(chǎn)能和效率；基金支付管理

1 背景

長期以來，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅關(guān)注參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況及與費(fèi)用相關(guān)的指標(biāo)，缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)全面了解和掌握的體制和技術(shù)，缺乏對醫(yī)療質(zhì)量評價的具體措施和手段，醫(yī)療保險付費(fèi)缺乏全面、精準(zhǔn)、差異化和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的定量工具。單一（或幾種）付費(fèi)方式適應(yīng)不了千變?nèi)f化的實際診療，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與診療實際消耗差距矛盾突出?？傤~控制指標(biāo)結(jié)余、超支的矛盾突出，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏定量評價方法和手段。同口徑數(shù)據(jù)指標(biāo)醫(yī)保與衛(wèi)計差異較大。為深化支付制度改革，2015年昆明市加入《中國醫(yī)療保險》雜志社“DRGs 在醫(yī)保支付管理中的應(yīng)用”課題，助推定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷相關(guān)分組工作，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價,為制訂基于疾病診斷相關(guān)分組的預(yù)付制方案奠定了基礎(chǔ)。

2 數(shù)據(jù)與指標(biāo)

2.1 數(shù)據(jù)來源

本次研究數(shù)據(jù)來源于2015年昆明地區(qū)6家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的常規(guī)病案首頁信息，共采集546422份病案首頁資料。

2.2 評價指標(biāo)

使用“北京版診斷相關(guān)組（BJDRGs）”作為本次研究的風(fēng)險調(diào)整工具。運(yùn)用產(chǎn)能、效率2個維度中的相關(guān)指標(biāo)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險支付的費(fèi)用使用情況進(jìn)行分析。

2.2.1 產(chǎn)能指標(biāo)

產(chǎn)能指標(biāo)包括“出院人次、DRG組數(shù)、總權(quán)重數(shù)和病例組合指數(shù)（CMI）”。其中，出院人次代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者數(shù)量；DRG組數(shù)代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例類型覆蓋范圍即診療服務(wù)范圍；總權(quán)重值代表運(yùn)用DRGs進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整后醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的總產(chǎn)出。此項指標(biāo)還很好地避免了當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者類型不同時，出院數(shù)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其產(chǎn)出并不一定高于出院少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況；病例組合指數(shù)（CMI）=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總權(quán)重數(shù)/該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總病例數(shù)，反映的是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的例均權(quán)重值，其只與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病例類型有關(guān)。權(quán)重值一般是用來反映不同病例類型之間治療成本的差異。病情越復(fù)雜，治療成本越高。CMI值則被認(rèn)為是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的技術(shù)難度水平表現(xiàn)。

2.2.2 效率指標(biāo)

效率指標(biāo)用“費(fèi)用消耗指數(shù)”和“時間消耗指數(shù)”表示，這兩個指標(biāo)與醫(yī)療費(fèi)用、住院時間直接相關(guān)。如果某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用消耗指數(shù)與時間消耗指數(shù)在1左右，表示該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用或住院時間與當(dāng)?shù)氐钠骄较喈?dāng)；小于1，表示該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同類疾病的醫(yī)療費(fèi)用或住院時間較短，低于當(dāng)?shù)氐钠骄?；大?，表示該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同類疾病的醫(yī)療費(fèi)用或住院時間較長，高于當(dāng)?shù)氐钠骄健?/p>

圖1 昆明地區(qū)三級醫(yī)院2015年出院病人數(shù)與總權(quán)重值

表1 昆明6家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年出院人次與服務(wù)總產(chǎn)出指標(biāo)

3 結(jié)果

3.1 出院人次與總權(quán)重值

昆明地區(qū)6家三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年出院人次與總權(quán)重值如圖1和表1所示。6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年平均出院人次為51642人次，總權(quán)重值為56062.64；其中出院人次和總權(quán)重值最高均為F醫(yī)療機(jī)構(gòu)（86655人次，88905.6），最低的是A醫(yī)療機(jī)構(gòu)（25928例，23455.97）,僅E和F醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院病例數(shù)高于平均值，而C、E和F醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總權(quán)重值在平均值水平之上。

3.2 醫(yī)療服務(wù)廣度與整體技術(shù)難度指標(biāo)

D R G組數(shù)和病例組合指數(shù)（CMI值）分別反映醫(yī)療服務(wù)廣度和整體技術(shù)難度，結(jié)果如表2所示。6家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG組數(shù)平均值為601組，其中最高的是F醫(yī)療機(jī)構(gòu)（675組），而最少的是E醫(yī)療機(jī)構(gòu)（401組）；A和E兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG組數(shù)偏低，低于平均值；CMI的平均值為1.027，最高的是C醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1.220）；最低的是A醫(yī)療機(jī)構(gòu)（0.905）；僅B和C醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CMI值高于平均值。上述數(shù)據(jù)顯示，A和E醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，出院病例覆蓋的DRG組較少，而 B、C醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度較高。

3.3 住院費(fèi)用消耗指數(shù)和住院時間消耗指數(shù)

費(fèi)用消耗指數(shù)與時間消耗指數(shù)是反映住院服務(wù)效率的指標(biāo)，并直接與住院費(fèi)用和住院時間相關(guān)，結(jié)果如表3所示，E醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用、平均住院日是6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最高的，同時其費(fèi)用消耗與時間消耗指數(shù)均大于1；A醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用最低，而C醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日最低。同時，B、C兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用消耗與時間消耗指數(shù)均小于1，其中C醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低。

表2 昆明6家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年醫(yī)療服務(wù)廣度與整體技術(shù)難度指標(biāo)

表3 昆明地區(qū)6家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年相關(guān)效率指標(biāo)

4 討論

4.1 DRGs風(fēng)險調(diào)整提高了醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼暮侠硇?/p>

醫(yī)療保險支付方式多種多樣，目前主要有按服務(wù)項目支付、總額預(yù)付和基于診斷相關(guān)分組的預(yù)付費(fèi)制度（DRGs-PPS）三種方式。其中DRGs-PPS是當(dāng)今世界公認(rèn)的一種相對合理的醫(yī)療費(fèi)用支付管理方法。美國、澳大利亞、德國等發(fā)達(dá)國家都將其作為短期急、危、重患者住院醫(yī)療費(fèi)用支付的主要方式，主要原因是DRGs風(fēng)險調(diào)整將復(fù)雜隨意的醫(yī)療支付過程標(biāo)準(zhǔn)化，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與每例患者的診療掛鉤，綜合反映病例的嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度、醫(yī)療資源消耗程度及預(yù)后。本次研究發(fā)現(xiàn)，C醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次位列第4位，其總權(quán)重值、DRG組數(shù)和CMI值卻分別位居第2和第1位，說明C醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度較高，疾病類型范圍比較廣，整體技術(shù)難度位居各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之首。由此提示，一方面，經(jīng)過DRGs風(fēng)險調(diào)整后，大大地降低了以出院人次評價醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出及其多樣化對醫(yī)保支付管理的影響；另一方面，DRGs通過權(quán)重值反映不同類型病例的特征，并將臨床過程相似、資源消耗相近的病例納入同一DRG組，提高了醫(yī)保支付管理的合理性。同時，本次研究是利用常規(guī)的病案首頁相關(guān)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行的，不是臨時性的專項調(diào)查，既節(jié)約了評估成本，便于開展常規(guī)監(jiān)測，同時也降低了受評估者的策略性行為（如修飾數(shù)據(jù)）對評估結(jié)果的影響，使評價結(jié)果更為客觀、可靠。

4.2 DRGs評價工具提高了醫(yī)保支付管理的科學(xué)性及全面性

目前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要運(yùn)用住院平均費(fèi)用和平均住院日評價各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r，并以此作為醫(yī)保基金分配的重要依據(jù)。以往研究發(fā)現(xiàn)，住院平均費(fèi)用與平均住院日趨于正比關(guān)系。本次研究發(fā)現(xiàn)，C醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院平均費(fèi)用較高，并高于平均值，其平均住院日卻最短，由此說明簡單地運(yùn)用住院平均費(fèi)用和平均住院日無法綜合反映病例的嚴(yán)重程度、臨床過程的多樣性對醫(yī)保基金支付的影響。同時研究發(fā)現(xiàn)，C醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)均低于各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，小于1。由此提示，C醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治同一類型病例時，住院費(fèi)用和住院時間均低于其他5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，在目前我國醫(yī)療資源過度消耗，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長的嚴(yán)峻形勢下，必須通過DRGs評價工具，根據(jù)國際疾病分類方法，以診斷為主要依據(jù)，分為不同的DRG組，醫(yī)保機(jī)構(gòu)以DRG組為單位制定醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)，并以此考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險基金使用情況，從而提高醫(yī)保支付管理的科學(xué)性和合理性。

4.3 DRGs評價工具的合理應(yīng)用和信息質(zhì)量的改善是DRGs-PPS的關(guān)鍵

DRGs評價工具和信息基礎(chǔ)對DRGs-PPS至關(guān)重要，二者是建立DRGs-PPS并順利實施的保證。DRGs系統(tǒng)能有效區(qū)分不同疾病類型之間資源消耗的差異程度，對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行客觀的醫(yī)療服務(wù)評價。電子化的病案信息是其進(jìn)行DRGs-PPS的基礎(chǔ)。因此，這就需要把常規(guī)的病案信息作為關(guān)注重點，努力提升信息的完整性和質(zhì)量，并考慮將DRGs評價工具與其他方法相結(jié)合，從而有效發(fā)揮DRGs在醫(yī)療保險支付管理中的作用，使評價結(jié)果更加全面、豐富。

[1]王少利,胡牧,楊芳,等.北京三所三甲醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)住院病人DRGs 分組及質(zhì)量評價[J].中國醫(yī)院,2006,10(7).

[2]簡偉研,郭巖.以病例組合(Case—Mix)為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療績效評價[J]. 中國醫(yī)院管理,2008(8).

[3]簡偉研,胡牧,郭巖.用相對值法研究公立醫(yī)院的產(chǎn)出規(guī)模初探[J].中國醫(yī)院管理,2007(4).

[4]簡偉研,胡牧,崔濤,等.運(yùn)用疾病診斷相關(guān)組進(jìn)行臨床服務(wù)績效評價初探[J]. 中華醫(yī)院管理,2006(11).

[5]簡偉研,崔濤,王洪源,等.診斷相關(guān)組死亡風(fēng)險分級在醫(yī)療質(zhì)量評估中的應(yīng)用[J]. 北京大學(xué)學(xué)報( 醫(yī)學(xué)版),2007(2).

[6]胡牧,杜圣普,陳劍銘.診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費(fèi)的應(yīng)用條件和效果 —以北京某醫(yī)院DROs-PPS試點為例[J]. 中國醫(yī)療保險,2013(3).

Using the Productivity and Efficiency of Diagnosis-related Groups to Improve the Scientificity of the Management of Medical Insurance Payment

Li Weiming1Pu Zhongwei1Liu Haiyun2Chen Yuan3Luo Wei4Luan Lihua2Shi Yi2
(1Kunming Medical Insurance Center,2Kunming Yan-an Hospital,3The First Hospital of Yunnan Province,4Kunming People’s First Hospital, Kunming, 650000)

Purpose and significance: Using the management tool of diagnosis-related groups (DRGs) to evaluate medical services in the designated hospitals of Kunming, therefore to lay foundation for Prospective Payment System (PPS). Methods: Collecting first-page of 546,422 discharged cases of six three-level hospitals of Kunming, and using two relevant dimensions, i.e., productivity and ef fi ciency of DRGs, to conduct analysis. Conclusion: Using DRGs made the data comparable, and applying a weight analysis to measure consumption of resources in the same disease group among hospitals to evaluate the use of medical insurance fund has improved the scienti fi c and rational management of the medical insurance fund.

DRGs(diagnosis related groups),productivity and ef fi ciency, insurance fund management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-42-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.011

2016-2-28

李衛(wèi)明，昆明市醫(yī)療保險中心主任， 主要研究方向：醫(yī)療保險。