黎進飛

【摘要】 目的 探討降鈣素原（PCT）對兒科膿毒癥患兒早期診斷及指導臨床治療的意義。方法 23例符合全身炎癥反應綜合征診斷的兒科重癥加強護理病房（PICU）患兒。根據(jù)入院時的臨床表現(xiàn)及相關檢驗分為膿毒癥組14例和非膿毒癥組9例， 所有患兒入院第1、3、7 天分別抽血檢測外周血白細胞計數(shù)、降鈣素原和C反應蛋白， 同時行血、痰細菌培養(yǎng)、胸片檢查協(xié)助診治， 評估患兒病情程度。結果 降鈣素原濃度高于正常值（0.046 ng/ml）診斷膿毒癥的特異性為90.6%、敏感性為96.2%、陽性預測值為81.2%， 表示降鈣素原與C反應蛋白、白細胞相比更能準確地反映膿毒癥存在。膿毒癥組降鈣素原在第1天顯著升高， 非膿毒癥組無明顯變化， 兩組降鈣素原入院第1、3、7天比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組C反應蛋白均有所升高， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組白細胞變化明顯， 且入院第1、3天膿毒癥組升高明顯， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；入院第7天兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 降鈣素原可以作為臨床判斷膿毒癥的早期指標， 而且可能反映病情程度， 指導及時的診治。

【關鍵詞】 降鈣素原；膿毒癥；早期診斷；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.023

膿毒癥在臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)高度可疑感染灶， 且化驗出細菌的存在， 使患者出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征， 簡稱SIRS?？陀^的講機體受到細菌性感染的反應表現(xiàn)即為膿毒癥， 其具有發(fā)病率和死亡率均較高的特點， 因此要重視易感人群的感染防護， 及時救治早期感染的患者， 防止進一步發(fā)展為膿毒癥[1]。過去進行了許多的培養(yǎng)樣本用以感染指標的判斷， 然而因耗時過長， 不能及時對臨床起到指導作用被停用。但在1993年， 國外的一些醫(yī)學博士們首先提出了感染與降鈣素原具有密切的關聯(lián)， 隨后的研究也證明了這種說法， 即降鈣素原對膿毒癥以及感染的指標確定具有非常重要的作用。本次研究選取23例SIRS患兒作為研究對象， 觀察其在入院的第1、3、7天中降鈣素原的變化情況， 分析尿毒癥早期診斷的臨床價值， 根據(jù)白細胞計數(shù)、C反應蛋白等常規(guī)指標的變化， 判斷尿毒癥診斷的敏感性及特異性， 具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年6月～2015年6月收住本院PICU并診斷為SIRS的危重癥患兒23例， 包括重癥肺炎、腹瀉病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心搏驟停、中毒等。對入院第1、3、7天的患兒進行正常的感染篩查， 進行X線胸片、痰、血細菌培養(yǎng)， 取血清進行白細胞、C反應蛋白、降鈣素原檢查。記錄患兒年齡、性別、原發(fā)疾病、并發(fā)癥及感染部位等一般資料。根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢驗結果分成兩組：膿毒癥組14例， 所有患兒符合SIRS診斷并有明確的感染證據(jù)；非膿毒癥組9例， 所有患兒均為SIRS， 但無明顯的感染情況。及時行監(jiān)護、早期液體復蘇、控制感染及相關支持治療。

1. 2 測定方法 電泳法用于C反應蛋白的測定， 電化學發(fā)光法（試劑由德國羅氏公司提供， 參考值為<0.046 ng/ml）用于降鈣素原的檢測。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患兒一般資料比較 膿毒癥組14例， 平均年齡2.5歲， 原發(fā)疾?。悍尾扛腥?例， 腸道感染4例， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例， 中毒2例， 死亡5例， 死亡率35.7%；非膿毒癥組9例， 平均年齡2.7歲， 原發(fā)疾?。耗X血管疾病3例， 心搏驟停2例， 先天性肺氣管發(fā)育不良2例， 中毒2例， 死亡2例， 死亡率22.2%。

2. 2 兩組患兒的C反應蛋白、白細胞計數(shù)及降鈣素原比較 膿

毒癥組降鈣素原在第1天顯著升高， 非膿毒癥組無明顯變化， 兩組降鈣素原入院第1、3、7天比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組C反應蛋白均有所升高， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組白細胞變化明顯， 且入院第1、3天膿毒癥組升高明顯， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；入院第7天兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 在白細胞計數(shù)、C反應蛋白、降鈣素原方面表現(xiàn)的膿毒癥的特異性、敏感性、陽性及陰性預測值 降鈣素原濃度高于正常值（0.046 ng/ml）診斷膿毒癥的特異性為90.6%、敏感性為96.2%、陽性預測值為81.2%， 表示降鈣素原與C反應蛋白、白細胞相比更能準確地反映膿毒癥存在。見表2。

3 討論

膿毒癥的根本發(fā)病機制尚未明了， 仍需進一步闡明。當前器官功能支持技術和抗感染治療技術已得到飛速發(fā)展， 然而嚴重感染病的死亡率為30%～70%， 此感染和膿毒癥休克的死亡率還處在警戒線上。對膿毒癥的早期治療尤為重要， 但細菌結果的培養(yǎng)以及膿毒癥的鑒別所使用的時間太長， 且陰性的培養(yǎng)又沒有價值， 所以應將膿毒癥休克和嚴重感染作為重點研究課題， 全力探索早期診斷手段[2]。

在健康狀況下降鈣素原產(chǎn)生于甲狀腺C細胞， 當感染或達到膿毒癥時， 其又可能產(chǎn)生于肝臟和外周血單核細胞。實際上健康機體內(nèi)的降鈣素原具有極低的含量， 當機體早期被感染2～3 h后受到細菌毒素和細胞因子的雙重作用[3]， 血清指標快速上升， 其濃度高于0.046 ng/ml（電化學發(fā)光法檢測）意味著急性感染或炎癥反應， 因而具有早期診斷的價值。有研究顯示， 在機體發(fā)生病毒性感染、腫瘤及自身免疫性疾病時， 其血清水平不受影響， 而只有在釋放內(nèi)毒素的感染時才明顯升高， 由此可見其具有明顯的特異性， 從而以降鈣素原作為膿毒癥的特異性參照物， 在細菌性感染患兒的治療中， 其可以作為抗生素藥物療效標志。由于半衰期的降鈣素原在血清中表現(xiàn)為24 h， 屬監(jiān)測的最佳時機。通過對患兒入院后各段的研究發(fā)現(xiàn)：膿毒癥患兒的降鈣素原在第1天就明顯升高， 但隨著治療的開展而開始下降；可是非膿毒癥組患兒的降鈣素原基本不變， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。利用降鈣素原的指標變化， 能夠?qū)δ摱景Y患兒的早期治療起到良好的參考作用， 由此也證明其與感染有著緊密的連帶關系。實驗證明降鈣素原與C反應蛋白以及白細胞在診斷膿毒癥的陽性預測值時， 降鈣素原高出其他兩者。傳統(tǒng)的炎癥診斷指標的選用上， 一般參考C反應蛋白和白細胞計數(shù)， 這種參考值有時在非膿毒癥時已升高， 然而經(jīng)過統(tǒng)計得知， 其在同組間的差異不明顯， 沒有參考價值。作為肝臟產(chǎn)生的急性時相蛋白， C反應蛋白的增加通常在組織損傷或感染炎癥時， C反應蛋白在機體受到感染時具有促炎和抗炎的雙重作用， 因其有輕微感染就會升高， 且控制數(shù)日仍不減退， 所以感染的程度不能用此參照。有權威研究認為C反應蛋白對診斷細菌相關性臨床事件無益；C反應蛋白對感染的診斷顯然落后于降鈣素原[4]。如臨床中， 單純SIRS患兒降鈣素原不變的情況下C反應蛋白卻升高， 在膿毒癥患兒中兩者均有升高的現(xiàn)象， 因而排除C反應蛋白作為感染的參照。

由于早期不可能很快獲得細菌培養(yǎng)的結果， 因此在臨床工作中， 對于危重癥患兒定期檢測降鈣素原， 對診斷膿毒癥或存在細菌感染可能的早期盡快給予經(jīng)驗性抗生素治療， 在抗生素的選擇時， 通過病情的評估， 不但要能達到應有的療效， 而且不能出現(xiàn)細菌的耐藥現(xiàn)象。當細菌的培養(yǎng)結果出來之后， 參照藥敏結果和臨床現(xiàn)狀應盡快換用靶向治療方案， 選用特效的窄譜抗生素。利用降鈣素原的結果可以說明， 采用靶向治療以及經(jīng)驗性抗生素治療可以避免濫用抗生素， 以及防止抗生素耐藥性的發(fā)生[5]。

膿毒癥發(fā)病率、死亡率較高， 膿毒癥的患者原發(fā)病、病因、病變程度、波及的臟器范圍都不盡相同， 當對疾病治療時， 將膿毒癥指南作為重點落實方向， 治療遵循規(guī)范化和個性化的原則實施。對易患人群注重感染預防， 而感染的患兒應進行及時有效的前期救治， 防止進一步發(fā)展為膿毒癥。在臨床工作中， 定期跟蹤危重癥患兒的血液降鈣素原水平， 早期診斷膿毒癥， 盡早有序地治療， 對降低危重癥患兒致殘率、死亡率， 提高臨床診治水平都有一定幫助。

參考文獻

[1] 姚永明， 盛志勇. 膿毒癥防治學.北京：科學技術文獻出版社， 2008：76.

[2] 熊瑋平， 代小英， 黃立冠， 等.血清降鈣素原鑒別細菌性感染的臨床價值.檢驗醫(yī)學與臨床， 2011， 8（10）：1192-1193.

[3] 王明剛， 李春盛， 楊軍， 等.降鈣素原對危重癥患者合并膿毒癥早期診斷及預后預測的意義.中華全科醫(yī)師雜志， 2007， 6（4）： 215.

[4] 陳華英， 林偉華， 何艷， 等.四項指標聯(lián)合檢測在細菌性感染疾病中的診斷意義.實用醫(yī)技雜志， 2012， 19（3）：238-239.

[5] 李政霖， 祁恒旭.降鈣素原指導膿毒血癥患者抗感染治療的研究. 中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（9）：19-20.

[收稿日期：2016-01-13]