王敏

【生活實(shí)例】

◎謝老師年過(guò)花甲，發(fā)現(xiàn)高血壓有十多年了。退休之后，她偶然會(huì)有胸悶、胸痛癥狀。上周，她去醫(yī)院做了個(gè)冠狀動(dòng)脈CTA檢查（冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，即CT冠狀動(dòng)脈血管成像），提示冠狀動(dòng)脈前降支和回旋支有斑塊形成，狹窄程度約為50%。醫(yī)生給她開(kāi)了消心痛（硝酸異山梨酯）等藥物。回家后，她遵照醫(yī)囑吃藥，之后頭部隱隱作痛，只好第二天又去醫(yī)院就診。醫(yī)生說(shuō)，頭痛是消心痛這種藥物引起的，建議她減少消心痛的劑量，再吃一段時(shí)間，看看能否耐受這種藥物。謝老師很疑惑，原本就有不明顯的心臟癥狀，現(xiàn)在吃藥又增加了頭痛，醫(yī)生不但不給換藥，還讓她堅(jiān)持再服一段時(shí)間，這究竟是為啥？

◎38歲李老師，身體一直不好，近年來(lái)多次因勞累過(guò)度或情緒激動(dòng)突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛、胸悶。到市內(nèi)一家三甲醫(yī)院心內(nèi)科診治，醫(yī)生診斷為冠心病、穩(wěn)定型心絞痛。為預(yù)防心絞痛發(fā)作，醫(yī)生給他開(kāi)了消心痛，要他每日3次，每次10毫克，餐前服用。服藥兩個(gè)多月，以往時(shí)不時(shí)來(lái)“搗亂”一下的心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度也明顯減輕，李老師心中暗喜，心想這藥可謂名副其實(shí)，蠻管用的?？墒?，轉(zhuǎn)眼三四個(gè)月過(guò)去，李老師覺(jué)得吃消心痛的效果不像以前那樣靈了。在醫(yī)生的建議下，他將每次劑量增加為20毫克，但效果卻越來(lái)越差。這究竟是何原因呢？

消心痛又稱(chēng)硝酸異山梨酯，與硝酸甘油同為硝酸酯類(lèi)抗心絞痛的代表藥物。無(wú)論血管內(nèi)皮細(xì)胞是否受到損傷，硝酸酯類(lèi)藥物均可有效擴(kuò)張血管。硝酸酯類(lèi)舒張血管的作用是劑量依賴(lài)性的：小劑量服用時(shí)擴(kuò)張靜脈；中等劑量時(shí)選擇性擴(kuò)張較粗的冠狀動(dòng)脈血管，改善缺血心肌的血流灌注；大劑量時(shí)可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈小血管，降低心臟負(fù)荷。除此之外，硝酸酯類(lèi)藥物還可以抑制血小板聚集、抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮、降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化張力以及拮抗脂蛋白的氧化作用，同時(shí)發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的效應(yīng)。

硝酸酯類(lèi)藥物的常用劑型包括口服片、舌下含片以及靜脈制劑等。常見(jiàn)的口服硝酸酯類(lèi)有長(zhǎng)效制劑，如消心痛；緩釋劑型，如欣康、長(zhǎng)效異樂(lè)定等；短效制劑，如用于急救的硝酸甘油片。其中，消心痛因價(jià)格低廉，療效確切，是目前最常用藥物，口服30分鐘見(jiàn)效，舌下含服2～3分鐘見(jiàn)效。臨床上常用于預(yù)防和緩解急性心絞痛發(fā)作。

遺憾的是，一些患者在使用消心痛時(shí)存在很多不正確、不規(guī)范之處，值得引起注意。消心痛最為明顯的副作用是頭痛，發(fā)生率為20%～30%。但頭痛也是藥物起作用的一個(gè)標(biāo)志。此外，尚可見(jiàn)面部潮紅、灼熱感、惡心、眩暈、出汗甚至虛脫等反應(yīng)。如果服藥同時(shí)飲酒，會(huì)增加皮炎等不良反應(yīng)。長(zhǎng)期服用消心痛可出現(xiàn)耐受性。各種不同類(lèi)型硝酸酯類(lèi)藥物之間還會(huì)發(fā)生交叉耐藥性。

鑒于消心痛存在上述副作用，建議患者在服藥時(shí)注意以下事項(xiàng)：

1. 逐步加量，消除頭痛。部分患者服用常規(guī)劑量的消心痛后，由于頭部血管擴(kuò)張，可出現(xiàn)頭痛、頭脹癥狀。如果患者能夠忍受，可繼續(xù)使用常規(guī)劑量治療，一般用藥1～2周后，不適癥狀會(huì)逐漸消失。如果頭脹、頭痛癥狀難以忍受，可采取能忍受的小劑量（如1/4片、1/3片），待適應(yīng)之后，再一點(diǎn)點(diǎn)逐漸增加至常規(guī)劑量，增量過(guò)程可以慢慢來(lái)，切忌操之過(guò)急。這個(gè)過(guò)程往往需要1～2個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。若患者同時(shí)服用阿司匹林，可能會(huì)緩解消心痛引發(fā)的頭痛。

2. 間斷服藥，避免耐藥現(xiàn)象。有些患者最初服用消心痛效果不錯(cuò)，但長(zhǎng)期使用后效果越來(lái)越不明顯，其原因是產(chǎn)生了耐藥現(xiàn)象。其實(shí)，不僅僅是消心痛，所有硝酸酯類(lèi)藥物均存在耐藥現(xiàn)象。這類(lèi)患者可采用每隔6小時(shí)服藥1次的用藥方法，每天服藥2～3次，中間有長(zhǎng)達(dá)10小時(shí)以上的間隔時(shí)間，使血漿中有一個(gè)藥物間歇期，以恢復(fù)對(duì)消心痛的敏感性。

3.凌晨服藥，防止晨起心絞痛。清晨是發(fā)生心肌缺血和心絞痛的高發(fā)時(shí)間段，這與早晨血壓生理性升高伴心率加快等因素使心肌耗氧量增加有關(guān)。早晨起床前服用消心痛，可有效松弛血管平滑肌，降低心肌耗氧量，防止清晨心肌缺血及心絞痛發(fā)作。

4. 舌下含化，用于急救。很多人知道硝酸甘油片舌下含服能迅速緩解心肌缺血，其實(shí)，消心痛也可用于治療心絞痛急性發(fā)作。雖然起效時(shí)間不如硝酸甘油快（2～3分鐘見(jiàn)效），但作用時(shí)間更為持久（能維持4小時(shí)左右）。同時(shí)，消心痛藥物穩(wěn)定性比硝酸甘油片好，不易失效，故可作為常備的心絞痛急救藥物。但需注意，消心痛用于急救時(shí)，必須將藥片咬碎后舌下含化，才能迅速起效。

5. 消心痛禁用于青光眼。消心痛還禁用于嚴(yán)重低血壓、急性循環(huán)衰竭、肥厚梗阻型心肌病、縮窄性心包炎或心包填塞、嚴(yán)重貧血、顱內(nèi)壓增高、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、對(duì)硝基化合物過(guò)敏者。