陶明芬,王翠珍,許　燕，劉　俊，周健美

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　血液凈化中心，安徽　蕪湖　241001)

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·護(hù)理學(xué)·

鈍針扣眼穿刺技術(shù)在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用

陶明芬,王翠珍,許燕，劉俊，周健美

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院血液凈化中心，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：研究鈍針扣眼穿刺技術(shù)在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用意義。方法：采用自身前后對照的方法，觀察90例血液透析患者實(shí)驗(yàn)前(扣眼建立前以銳針穿刺)與實(shí)驗(yàn)后(鈍針扣眼穿刺)各10次血液透析中穿刺成功、滲血發(fā)生、感染發(fā)生次數(shù)、拔針后壓迫時(shí)間及疼痛評分。 結(jié)果：實(shí)驗(yàn)后穿刺成功次數(shù)顯著高于實(shí)驗(yàn)前，滲血發(fā)生次數(shù)、疼痛評分及拔針后壓迫時(shí)間均顯著低于實(shí)驗(yàn)前，感染發(fā)生次數(shù)與實(shí)驗(yàn)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：鈍針扣眼穿刺較普通銳針穿刺有一定的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】鈍針扣眼穿刺；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.028

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最常用、最理想的永久性血管通路，是患者的生命線。選擇合適的穿刺方法，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地延長內(nèi)瘺使用壽命，具有非常重要的意義。文獻(xiàn)報(bào)道鈍針扣眼法穿刺可提高內(nèi)瘺的開通率、減少血栓及動(dòng)脈瘤的發(fā)生率[1-2]，作者在臨床工作中還發(fā)現(xiàn)鈍針穿刺可減少透析中滲血的發(fā)生、縮短拔針后按壓時(shí)間，為進(jìn)一步研究鈍針扣眼穿刺的臨床意義，我們于2013 年7 月～ 2014年 2 月對90 例維持性血液透析患者行鈍針扣眼穿刺，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇自愿參加本研究的規(guī)律性透析患者90例，男47例，女43例；年齡24～82(47.16±12.79)歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎59例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病15例，多囊腎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例。

1.2方法

1.2.1建立扣眼專人采用JMS16G內(nèi)瘺穿刺針以“三同”的原則，即同樣進(jìn)針點(diǎn)、同樣進(jìn)針角度、同樣進(jìn)針深度穿刺，當(dāng)穿刺點(diǎn)有血痂形成時(shí)則每次穿刺前以16G非銳利無菌針頭輕除血痂，當(dāng)銳針穿刺無任何阻力或銳針穿刺出現(xiàn)滲血表明扣眼已成功建立，下一次透析可更換鈍針穿刺。

1.2.2去痂方法鈍針扣眼穿刺前患者以溫?zé)崦頋穹罂垩鄄课?0～30 min，局部碘伏消毒后以無菌鈍針頭輕挑扣眼處痂皮輕輕去痂，徹底去痂暴露扣眼后再次以碘伏嚴(yán)格消毒。

1.2.3穿刺方法穿刺時(shí)以拇指及食指持JMS16G鈍針針翼后的針管，將鈍針以20°～45°對準(zhǔn)扣眼沿隧道邊捻轉(zhuǎn)邊進(jìn)針[3]。進(jìn)針順利有落空感，注射器回抽有血液說明穿刺成功。與銳針穿刺不同的是，鈍針穿刺時(shí)須改變快速進(jìn)針的習(xí)慣，同時(shí)避免握住針翼用力穿刺，如遇阻力可略調(diào)整進(jìn)針角度與方向后重新輕捻穿刺針至回血通暢。如仍不成功說明隧道可能狹窄或有硬結(jié)，可更換銳針穿刺4～5次至進(jìn)針無阻力時(shí)再更換鈍針穿刺，不可將鈍針強(qiáng)行刺入，以免損傷隧道。

1.2.4觀察指標(biāo)對比90例血液透析患者實(shí)驗(yàn)前(扣眼建立前以銳針穿刺)與實(shí)驗(yàn)后(鈍針扣眼穿刺)各10次血液透析中動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一次性穿刺成功、滲血發(fā)生、感染發(fā)生次數(shù)、壓迫時(shí)間及疼痛評分(選用0～10數(shù)字評分量表NBS)等。

2結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)前后穿刺成功、滲血發(fā)生、感染發(fā)生次數(shù)比較結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)后一次性穿刺成功次數(shù)高于實(shí)驗(yàn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；滲血發(fā)生次數(shù)低于實(shí)驗(yàn)前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；實(shí)驗(yàn)前后感染發(fā)生次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體情況見表1。

表1實(shí)驗(yàn)前后一次性穿刺成功次數(shù)、滲血發(fā)生次數(shù)及感染發(fā)生次數(shù)比較

觀察指標(biāo)n實(shí)驗(yàn)前(x±s)實(shí)驗(yàn)后(x±s)d±sd配對tP一次性穿刺成功次數(shù)909.689±1.0779.878±0.4450.189±0.7482.397<0.05滲血發(fā)生次數(shù)900.956±1.0900.056±0.2750.900±1.1027.748<0.01感染發(fā)生次數(shù)900.000±0.0000.022±0.2110.022±0.2110.989>0.05

2.2實(shí)驗(yàn)前后疼痛評分、壓迫時(shí)間比較結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)后疼痛評分、壓迫時(shí)間明顯低于實(shí)驗(yàn)前，且差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。具體情況見表2。

表2實(shí)驗(yàn)前后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間及疼痛評分比較

觀察指標(biāo)n實(shí)驗(yàn)前(x±s)實(shí)驗(yàn)后(x±s)d±sd配對tP疼痛評分/分904.160±1.5001.140±1.3403.011±1.68516.952<0.01穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間/min9027.430±13.65016.310±6.91011.120±11.4609.209<0.01

3討論

扣眼穿刺法作為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選穿刺方法[1]，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，且不受國人身高的影響，應(yīng)用日益受到關(guān)注。臨床護(hù)理中為盡可能延長內(nèi)瘺使用壽命或避免內(nèi)瘺血管長度不足致兩針間距過短引起的重復(fù)循環(huán)，常僅在內(nèi)瘺血管上選取動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，靜脈穿刺點(diǎn)則在大隱靜脈等其他非內(nèi)瘺血管上選擇，為能更準(zhǔn)確地反映鈍針扣眼穿刺技術(shù)在內(nèi)瘺中的應(yīng)用意義，本文僅選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺點(diǎn)為主要研究對象，體會(huì)如下。

3.1提高穿刺成功率銳針穿刺失敗會(huì)引起局部出血發(fā)生血腫，損傷血管內(nèi)膜，影響內(nèi)瘺長期使用；鈍針扣眼穿刺是鈍針順著扣眼進(jìn)入，如果隧道內(nèi)有硬結(jié)、狹窄，即使鈍針一次性穿刺不成功，局部也不會(huì)出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥，且可暫時(shí)換用銳針穿刺，等纖細(xì)的隧道擴(kuò)張后繼續(xù)使用鈍針穿刺。尤其是血管條件差、內(nèi)瘺擴(kuò)張不佳者推薦使用[2]，可提高穿刺成功率，減輕護(hù)士心理壓力，提高工作效率[5]。本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)后穿刺成功次數(shù)高于實(shí)驗(yàn)前(P<0.05)，降低了皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2減少滲血發(fā)生本研究中實(shí)驗(yàn)后滲血發(fā)生次數(shù)顯著低于實(shí)驗(yàn)前(P<0.01)，因內(nèi)瘺長期反復(fù)穿刺、患者年齡大、皮膚彈性差、透析中抗凝劑的使用等原因，使得銳針穿刺時(shí)滲血現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)難以止血，需要重新穿刺才能使透析順利進(jìn)行，不僅增加了患者的痛苦，還導(dǎo)致血液的丟失，影響患者的透析效果。鈍針穿刺由于其針尖呈橢圓形，邊緣無銳利鋒面，穿刺中不會(huì)損傷隧道或擴(kuò)大隧道[1]，可防止穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生，降低血液丟失。

3.3減輕穿刺疼痛采用區(qū)域法或繩梯法穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)需每次更換，局部疼痛明顯，而鈍針扣眼穿刺時(shí)由于扣眼已形成，局部神經(jīng)敏感性下降，減輕了患者的疼痛。國外研究認(rèn)為，鈍針穿刺時(shí)疼痛評分均小于3，評分差異在0.6～1.0左右[6-7]。這也與本研究中鈍針使用后疼痛評分由4.160±1.500降至1.140±1.340的結(jié)果相似。

3.4縮短拔針后按壓時(shí)間內(nèi)瘺血管小區(qū)域的反復(fù)穿刺會(huì)造成內(nèi)瘺血管壁彈性成分受損，形成動(dòng)脈瘤，使局部壓力增大，拔針后按壓時(shí)間長?？垩鄞┐讨械男〗嵌人淼涝趧?dòng)脈壓力的作用下會(huì)形成活瓣作用從而縮短止血時(shí)間[8]，有效避免動(dòng)脈瘤的發(fā)生。本研究也證實(shí)了鈍針穿刺的這一優(yōu)點(diǎn)，患者拔針后按壓時(shí)間較前明顯縮短(P<0.01)，避免了出血等意外的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.5注意避免感染扣眼隧道形成后，隧道口的結(jié)痂容易藏污納垢，若除痂不徹底，穿刺時(shí)易將污染物帶入體內(nèi)，導(dǎo)致感染發(fā)生[9]。本研究中有2例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)感染，其中1例由于新護(hù)士缺乏鈍針穿刺經(jīng)驗(yàn)，去痂不徹底所致；另1例為扣眼呈肚臍眼樣，患者洗澡后未及時(shí)將進(jìn)入隧道內(nèi)的水分擦干導(dǎo)致扣眼感染，后經(jīng)局部金黃散外敷，更換穿刺點(diǎn)后感染控制。因此，徹底地去痂、規(guī)范地消毒及選擇合適的穿刺點(diǎn)建立扣眼是預(yù)防感染的有效措施。

有研究顯示，鈍針穿刺可降低患者血管原因所致的住院率[10]，較普通銳針穿刺有一定的優(yōu)勢，但鈍針穿刺在維持內(nèi)瘺壽命方面是否存在優(yōu)勢國內(nèi)外尚研究不足，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Autogenous arterivenous fistula cannulation by buttonhole technique using dull needle

TAOMingfen,WANGCuizhen,XUYan,LIUJun,ZHOUJianmei

Blood Purification Center,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To assess the effects of autogenous arterivenous fistula cannulation by buttonhole technique using dull needle.Methods:Self-control test was performed in 90 patients undergoing maintenance haemodialysis.All patients were subjected to consecutive 10 sessions of hemodialysis,respectively before creating the buttonhole using sharp needle(control group) and buttonhole created using dull needle(test group).The effects were evaluated as the number of successful puncturing,incidences of hemorrhage and infections as well as compression time at the puncture point and scoring on needle stick pain.Results:Fistula cannulaiton by buttonhole technique using dull needle led to higher number of successful cannulation,lower incidences of hemorrhage and pain scores as well as shorter compression time at the puncture point.However,infection remained no difference before and after test.Conclusion:Autogenous arterivenous fistula cannulation by buttonhole technique using dull needle can be preferred and recommended in hemodialysis.

【Key words】buttonhole，dull needle;autogenous arterivenous fistula

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 473.5A

作者簡介：陶明芬(1973-)，女，副主任護(hù)師，(電話)13955382920，(電子信箱)947740079@qq.com.

收稿日期：2015-09-25

基金項(xiàng)目：皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院三新項(xiàng)目(Y1365)

文章編號：1002-0217(2016)02-0198-03