龍　檢　程青虹　王海霞　閆　婷

832002　石河子 　新疆維吾爾自治區(qū)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系(龍檢，王海霞，閆婷)，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(程青虹)

?

集束化護(hù)理預(yù)防ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果

龍檢程青虹王海霞閆婷

832002石河子 新疆維吾爾自治區(qū)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系(龍檢，王海霞，閆婷)，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(程青虹)

摘要目的：探討集束化護(hù)理措施預(yù)防ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果。方法：選取2013年1～9月收治的287例留置中心靜脈導(dǎo)管的重癥患者作為對(duì)照組，選取2014年1～9月收治的342例留置中心靜脈導(dǎo)管的重癥患者為試驗(yàn)組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組實(shí)施集束化護(hù)理。對(duì)兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況、住院時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：試驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者住院時(shí)間比對(duì)照組明顯短，兩組比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間也比對(duì)照組患者短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：集束化護(hù)理能有效預(yù)防ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞集束化護(hù)理;重癥監(jiān)護(hù)病房;中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.064

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)[1]，中心靜脈導(dǎo)管就是危重患者的“生命線”。由于其臨床應(yīng)用廣泛，隨之產(chǎn)生的不良事件直接增加患者的發(fā)病率和死亡率[2]。諸多不良事件中，最嚴(yán)重的便是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CR-BSI)。相關(guān)性血流感染的發(fā)生直接導(dǎo)致了患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加。集束化護(hù)理(Bundles of Care)是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所(IHI)首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為那些存在某些固有風(fēng)險(xiǎn)的患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[3]。它是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法,是將一系列有證據(jù)的干預(yù)措施有機(jī)的結(jié)合在一起，共同可靠的實(shí)施，用以解決臨床上的一些難以解決的困難問題。為進(jìn)一步降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，我們推行了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的集束化護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇某醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的2013年1～9月287例中心靜脈導(dǎo)管置管患者為對(duì)照組，男156例，女131例；平均年齡為(67.39±16.64)歲；APACHEⅡ評(píng)分平均(19.39±8.27)分；鎖骨下靜脈置管271例，頸內(nèi)靜脈置管16例。選取2014年1～9月342例中心靜脈導(dǎo)管患者為試驗(yàn)組，男162例，女180例；平均年齡(63.35±16.35)歲；APACHEⅡ評(píng)分平均(17.54±9.36)分；鎖骨下靜脈置管328例，頸內(nèi)靜脈置管14例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、置管位置等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施。以2011年美國(guó)IHI推薦的Central Line Bundle以及美國(guó)CDC《2011年導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防指南》為基礎(chǔ)結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)試驗(yàn)組實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)。導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防的集束化護(hù)理包括：(1)置管過程監(jiān)控。置管過程中，研究者對(duì)中心靜脈導(dǎo)管置管操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括洗手、口罩、帽子、手套、隔離衣、消毒液種類、消毒范圍、消毒液是否待干、無菌鋪巾大小、敷料的選擇、穿刺次數(shù)。及時(shí)糾正不當(dāng)操作，確保每一項(xiàng)操作按要求完成，并記錄在中心靜脈導(dǎo)管置管過程質(zhì)控記錄單上。(2)導(dǎo)管日常維護(hù)與護(hù)理。①導(dǎo)管接頭由無菌治療巾包裹，打開無菌治療巾、接觸導(dǎo)管前使用葡萄糖酸氯已定免洗洗手液進(jìn)行嚴(yán)格手消毒，導(dǎo)管接用2%葡萄糖酸氯已定醇消毒15 s，待干15 s后再與無菌裝置相連。②連續(xù)輸液患者當(dāng)輸注不容易促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)的液體(如非血液制品及營(yíng)養(yǎng)液)時(shí)，每72～96 h更換1次輸液裝置(包括二級(jí)裝置和連接器等)；輸注丙泊酚或腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，每6 h或12 h更換輸注裝置，或在更換藥瓶時(shí)更換輸注裝置。③敷料的更換。覆蓋穿刺部位的紗布敷料每2 d更換1次，透明敷料每7 d更換1次，在出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或臟污時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，患者出汗較多或者穿刺部位有滲血或滲液時(shí)應(yīng)該采用無菌紗布敷料覆蓋。敷料更換使用中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理包進(jìn)行敷料更換，操作過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，并記錄敷料更換時(shí)間。④每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性。根據(jù)患者病情，及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，拔除不必要的導(dǎo)管。⑤感染監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)患者體溫、血像、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常并懷疑感染時(shí)，采外周靜脈血和中心靜脈血標(biāo)本分別做需氧和厭氧培養(yǎng)，留取導(dǎo)管尖端做肉湯培養(yǎng)。確定為導(dǎo)管感染，對(duì)癥治療并及時(shí)上報(bào)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本研究采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的關(guān)于CR-BSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者的相關(guān)性血流感染情況。比較兩組導(dǎo)管留置天數(shù)及ICU住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.2軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用t′檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用M(QR)表示進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況的比較(表1)

表1　兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況的比較(例)

2.2兩組患者導(dǎo)管留置天數(shù)及住院天數(shù)的比較(表2)

表2　兩組患者導(dǎo)管留置天數(shù)及住院天數(shù)的比較

注：1)t′值，2)為u值

3討論

中心靜脈導(dǎo)管被認(rèn)為是重癥患者的生命通道，為患者的搶救和治療提供了便捷，但是由于重癥患者病情危重、免疫功能受損、抵抗力降，更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。一旦發(fā)生感染，直接影響到患者的治療和監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)患者的ICU住院時(shí)間，一方面增加了患者的治療費(fèi)用加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面也增加了護(hù)理人員的工作量[4]，更會(huì)直接影響患者的預(yù)后。

本結(jié)果顯示，試驗(yàn)組相關(guān)性血液感染明顯低于對(duì)照(P<0.05),試驗(yàn)組導(dǎo)管留置天數(shù)和住院天數(shù)也均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明集束化護(hù)理管理能夠有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。通過集束化護(hù)理實(shí)施的每日導(dǎo)管必要性評(píng)估及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管，盡量縮短ICU患者的中心靜脈導(dǎo)管使用時(shí)間，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)就越大[5]。

本研究通過對(duì)置管過程和日常維護(hù)過程中全程專人質(zhì)控，解決了集束化護(hù)理措施實(shí)施過程中的依從性問題，使得每一項(xiàng)措施切實(shí)有效的實(shí)施。有研究表明，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生能夠改善患者護(hù)理的同時(shí)能夠縮短住院時(shí)間和醫(yī)療成本，而且有可能降低患者死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1]趙俊昭，石彩曉.兒童中心靜脈導(dǎo)管感染的高危因素和護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012(20)：:57-58.

[2]Central Line Associated Bacteraemia in NSW Intensive Care Units (CLAB ICU) Collaborative, Burrell AR, McLaws ML, et al: Aseptic insertion of central venous lines to reduce bacteraemia[J]..Med J Aust 2011,194(11):583-587.

[3]湯慧紅，錢億超.集束化護(hù)理及其理念在CCU的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013,10(24)：111-113.

[4]Sagana R,Hyzy RC.Achieving zero central line-associated bloodstream infection rates in your intensive care unit[J].Crit Care Clin 2013,29(1):1-9.

[5]肖麗,盧巖,彭松林,等.ICU病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的高危因素及預(yù)后分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2012,24(6):523-526.

(本文編輯馮曉倩)

Effect of cluster bundled nursing to prevent central venous catheter relativity bloodstream infection of ICU patient

LONG Jian, WANG Hai-xia,YAN Ting(Shihezi University School of Medicine,Shihezi832002)

CHENG Qing-hong(The First Affiliated Hospital of the Medical College of Shihezi University, Shihezi832000)

AbstractObjective：To discuss the effect of bundled nursing to prevent central venous catheter relativity bloodstream infection of ICU patient. Methods:Selected 287 cases of critical central venous catheter patients from January to September of 2013 in our hospital as control group, and 342 cases of critical central venous catheter patients from January to September of 2014 in our hospital as experimental group, conduct regular nursing on control group while bundled nursing on experimental group, and compared the catheter relevant bloodstream infection condition, hospital stays, catheter indwelling time between the two groups. Results:Catheter relevant bloodstream infection occurrence rate from experimental group was less than control group, which has statistical significance(P<0.05), hospital stays condition from experimental group was shorter than control group, the comparison has statistical significance(P<0.05),catheter indwelling time from experimental group was also shorter than control group, the comparison has statistical significance(P<0.05).Conclusion:Bundled nursing can prevent central venous catheter relativity bloodstream infection of ICU patient effectively and optimize the nursing measurement.

Key wordsBundled nursing;Intensive care unit;Central venous catheter;Catheter related bloodstream infection

(收稿日期：2015-06-05)

通信作者：程青虹

龍檢:男，碩士研究生，護(hù)師