汪華萍　楊利霞　石　嵐　章玉英　邱　娟　黃秀蘭

330029　南昌市　江西省腫瘤醫(yī)院

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腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲探查在PICC定位中的應(yīng)用

汪華萍楊利霞石嵐章玉英邱娟黃秀蘭

330029南昌市江西省腫瘤醫(yī)院

摘要目的：探討腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲探查在PICC定位中的應(yīng)用效果。方法：選擇2014年1～12月來我院靜脈置管室置管的患者1891例，將其隨機(jī)分為觀察組946例和對照組945例。觀察組在導(dǎo)管送至預(yù)置入長度后，使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行定位，對于未出現(xiàn)特征性P波的患者，使用超聲探頭對同側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈進(jìn)行排查；對照組在導(dǎo)管送至預(yù)置入長度后，直接使用超聲探頭對同側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈進(jìn)行排查，兩組患者均在超聲探查排除異位后，將導(dǎo)管妥善固定。操作結(jié)束后協(xié)助患者行X線攝片，比較兩組患者導(dǎo)管尖端到位率、置管所需時間以及出現(xiàn)特征性P波的患者與X線定位結(jié)果的吻合率。結(jié)果：觀察組患者導(dǎo)管尖端到位率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，置管所需時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組出現(xiàn)陽性特征的患者與X線定位結(jié)果的吻合率100%。結(jié)論：應(yīng)用腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲探查定位方法可以有效地減少異位，是一種高效、可靠的PICC尖端定位方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞腔內(nèi)心電圖；超聲探查；PICC定位；臨床應(yīng)用

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.056

PICC置管是經(jīng)外周靜脈置入，導(dǎo)管尖端到達(dá)中心靜脈的一項置管技術(shù)，主要應(yīng)用于中長期靜脈輸液、輸注刺激性藥物以及間歇性輸注化療藥物的患者。完成PICC置管后，必須確定導(dǎo)管尖端是否位于上腔或下腔靜脈才能安全使用[1]。我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范是通過X線確定導(dǎo)管尖端位置[2]，但X線定位方法尚存在一些弊端，近年來國內(nèi)外有靜療專家通過心電圖P波的變化，判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置，可以在置管的同時將PICC導(dǎo)管尖端放置在最佳位置。我院2014年以來也開展了此項技術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年1～12月在我院靜脈置管室進(jìn)行PICC置管的患者1913例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除22例，納入研究1891例，其中男1127例，女764例。年齡4～82歲。疾病類型主要包括白血病、淋巴瘤、肺癌、食管癌、腸癌、乳腺癌、鼻咽癌等惡性腫瘤患者。將患者隨機(jī)分為觀察組946例和對照組945例，兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)為具有以下任意一項者[3]：(1)安裝心臟起搏器患者。當(dāng)心臟節(jié)律由人工心臟起搏器的沖動觸發(fā)，心電圖顯示為起搏P波。(2)有房顫、多源性房性心動過速患者。房顫或房撲時，心電圖正常P波可能會被f波替代，多源性房性心動過速是一種快速、不規(guī)則的房性心動過速，伴有多種不同的P波形態(tài)。(3)心腔增大患者。例如右心房增大時，心電圖可能出現(xiàn)P波高尖；左心房增大時，P波增寬或呈雙峰型。(4)其他P波異常者。P波異常者使用心電圖定位的方法難以確定體表心電圖P波標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法兩組患者均由已獲得超聲引導(dǎo)下PICC置管資質(zhì)且通過腔內(nèi)心電圖知識培訓(xùn)的護(hù)士完成，觀察組操作步驟為1～7；對照組步驟僅限2，6，7。(1)患者平臥于置管床上，先將心電導(dǎo)聯(lián)連接好，留?、?qū)?lián)的基準(zhǔn)心電圖，在心電圖上確定患者是竇性心律，且可以看到P波。將右上導(dǎo)聯(lián)按扣取下接心電連接器，放在容易拿到的地方。(2)用超聲探頭評估患者的血管，測量導(dǎo)管預(yù)置入長度，消毒，穿無菌罩衣，建立最大化的無菌區(qū)域，準(zhǔn)備所需物品，預(yù)沖導(dǎo)管，穿刺，裁管(導(dǎo)絲退進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)0.5cm)，送管。(3)待PICC導(dǎo)管送到最后5 cm時，將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲尾端放入兩頭開口的無菌套袋內(nèi)，并與心電連接器聯(lián)接，注意保護(hù)無菌區(qū)域。(4)此時體表心電圖即轉(zhuǎn)換成了腔內(nèi)電圖，一邊觀察心電圖P波的改變，一邊繼續(xù)送入導(dǎo)管至預(yù)測長度。當(dāng)P波逐漸增高時，說明導(dǎo)管尖端已進(jìn)入了上腔靜脈段；當(dāng)導(dǎo)管接近右心房與上腔靜脈的交界處時，P波呈現(xiàn)最高振幅，接近甚至高于QRS波群；繼續(xù)輕柔緩慢送入導(dǎo)管，高峰P波回落；呈雙向P波或負(fù)向P波是說明導(dǎo)管進(jìn)入右心房，此時將導(dǎo)管回退至最高P波時刻度，再在此基礎(chǔ)上退出導(dǎo)管2.5 cm，即為導(dǎo)管尖端最佳位置[4]。若導(dǎo)管已經(jīng)送至預(yù)測長度，但P波振幅仍沒有明顯改變，則可能導(dǎo)管發(fā)生異位，此時應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管，同時觀察心電圖P波的改變，直至出現(xiàn)高尖P波。(5)經(jīng)多次調(diào)整始終未出現(xiàn)特征性高尖P波的患者，導(dǎo)管送入預(yù)置入長度后使用超聲探頭對同側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈進(jìn)行排除。(6)對照組在導(dǎo)管送至預(yù)置入長度后，不需進(jìn)行心電定位，直接使用超聲探頭對同側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈進(jìn)行排查。(7)兩組患者均在排除頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈沒有導(dǎo)管異位后，將導(dǎo)管妥善固定，協(xié)助患者行X線攝片。

1.4評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1心電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)因為P波正常振幅是0.05～0.20 mV/0.25 mV(胸導(dǎo)聯(lián)/肢導(dǎo)聯(lián))，因此將P波振幅>0.25 mV(II導(dǎo)聯(lián))的患者定為陽性；P波無變化及P波振幅<0.25 mV的患者定為陰性[5]。

1.4.2超聲探查判斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管置入后暫不轍出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，由經(jīng)過基礎(chǔ)超聲及影像培訓(xùn)的護(hù)士使用超聲探頭橫向和縱向探查同側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈內(nèi)有無導(dǎo)管；腋靜脈或鎖骨下靜脈有無導(dǎo)管反折。因引導(dǎo)靜脈穿刺的超聲探頭屬淺表探頭，很難探及胸腔內(nèi)的頭臂靜脈及上腔靜脈，因此頭臂靜脈及上腔靜脈不作探查要求。

1.4.3X線判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]由放射科醫(yī)師根據(jù)胸部X線攝片判斷，若導(dǎo)管尖端位于圓肌下緣與第1肋外側(cè)緣之間則可判定在腋靜脈內(nèi)；若導(dǎo)管尖端位于第1肋外側(cè)緣與胸鎖關(guān)節(jié)之間可判定在鎖骨下靜脈內(nèi)；若導(dǎo)管向上行走進(jìn)入頸外或頸內(nèi)靜脈可判斷為頸靜脈異位；導(dǎo)管尖端位于胸鎖關(guān)節(jié)與右側(cè)支氣管角之間則可判斷在頭臂靜脈內(nèi)；若導(dǎo)管直行于脊柱右側(cè)，導(dǎo)管尖端位于右側(cè)支氣管角與心影右側(cè)緣可判斷在上腔靜脈內(nèi)。導(dǎo)管尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈以及頸靜脈內(nèi)時均判斷為導(dǎo)管異位，位于上腔靜脈內(nèi)以及上腔靜脈與右心房交界處時可判斷為導(dǎo)管到位。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較方差不齊采用t′檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者PICC導(dǎo)管尖端到位情況比較(表1)

表1　兩組患者PICC導(dǎo)管尖端到位情況比較(例)

2.2兩組患者PICC置管所需時間比較(表2)

表2　兩組患者PICC置管所需時間比較

2.3出現(xiàn)特征性P波與X線檢查的吻合率觀察組946例患者出現(xiàn)特征性P波899例，未出現(xiàn)特征性P波47例，出現(xiàn)特征性P波899例患者X線檢查均顯示到位，47位未出現(xiàn)特征性P波的患者有31例X線檢查顯示到位，16例異位。

3討論

PICC導(dǎo)管尖端定位常用方法有X線定位法、數(shù)字減影血管造影定位法、食管超聲心動圖定位法等[7]，其中X線定位是目前PICC導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。我國2013年11月頒布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-靜脈輸液治療護(hù)理規(guī)范也明確指出，完成PICC置管后應(yīng)通過X線確定導(dǎo)管尖端位置。但是，通過X線攝片定位操作起來比較繁瑣，患者置管結(jié)束后到放射科要進(jìn)行登記、排隊、脫衣、拍片，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，需再次返回置管室進(jìn)行導(dǎo)管調(diào)整，需要重新消毒，建立無菌區(qū)，調(diào)整后再次到放射科攝片，小部分患者頑固性異位，可能需要反復(fù)幾次調(diào)整，這不僅增加了患者的心理壓力，還會增加血栓、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生，同時也增加了置管室的工作量及物力的消耗，最關(guān)鍵的問題是導(dǎo)管內(nèi)的引導(dǎo)導(dǎo)絲一旦轍出，導(dǎo)管失去支撐，調(diào)整導(dǎo)管時易導(dǎo)致送管困難，甚至置管失敗。

腔內(nèi)心電圖是將記錄電極放在心腔或脈管腔內(nèi)某一部位后記錄到的心臟電活動,稱為腔內(nèi)心電圖。腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管尖端定位方法的臨床應(yīng)用，開始于20世紀(jì)80年代晚期的德國。X線和超聲監(jiān)測相比易學(xué)，花費(fèi)最少。 歐洲營養(yǎng)學(xué)會2009版的《 臨床應(yīng)用指南》中指出，中心靜脈導(dǎo)管的尖端定位可選擇X線或心電定位。我國近年來也有不少專家進(jìn)行了這方面的研究。姚輝[8]、鄧志妤等[9]研究表明，當(dāng)導(dǎo)管頭端接近上腔靜脈與右心房交界處時P波會逐漸增高，比體表心電圖P波振幅高出4～6倍，此時說明導(dǎo)管尖端已進(jìn)入正確的靜脈部位；PICC導(dǎo)管進(jìn)入右心房后，高峰P波回落；至右心房中部時，可出現(xiàn)負(fù)向P波。

超聲探查是指在超聲引導(dǎo)下PICC送管結(jié)束時，使用超導(dǎo)探頭探查頸部靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈異位情況，如果出現(xiàn)導(dǎo)管異位或打折，需要退出異位導(dǎo)管長度，改變體位，重新送管。

筆者在以上理論的指導(dǎo)下，自制了一種簡易心電導(dǎo)聯(lián)聯(lián)接器，把PICC導(dǎo)管尾端導(dǎo)絲與心電監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)聯(lián)相聯(lián)接，以導(dǎo)絲作為探測電極，引導(dǎo)出腔內(nèi)電圖，觀察心電圖P波的變化，來判斷PICC導(dǎo)管尖端的位置。本組資料數(shù)據(jù)顯示，有95%的患者(包括經(jīng)調(diào)整的患者)能夠出現(xiàn)特征性P波，對5%未出現(xiàn)特征性P波的患者使用超聲探頭對同側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈進(jìn)行排查。使用這種腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲探查的方法，可以使PICC導(dǎo)管到位率達(dá)到98.31%，PICC置管時間每例減少到(24.67±2.38)min，與對照組或往年資料比較明顯縮短。

本研究觀察組899例出現(xiàn)特征性P波的患者X線均顯示導(dǎo)管到位，即出現(xiàn)特征性P波的患者與X線顯示完全吻合，由此建議出現(xiàn)特征性P波的患者可以考慮免去X線定位程序，對于未出現(xiàn)特征性P波的47例患者應(yīng)進(jìn)一步行X線定位。心電定位取代X線定位不但具有簡便、快速、準(zhǔn)確率高、實(shí)時調(diào)整、減少放射性污染等優(yōu)點(diǎn)，還可以為每一位患者節(jié)省費(fèi)用，心電定位每例20元，X線定位每例費(fèi)用74.89元，即每例為患者節(jié)省費(fèi)用54.89元。

此研究的不足之處是21.78%的患者需要經(jīng)一至數(shù)次的調(diào)整，才能出現(xiàn)特征性P波，原因可能與患者平臥位置管有關(guān)，因為平臥位時導(dǎo)管尖端易漂浮在血管內(nèi)，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端不能接近竇房結(jié)。解決這一問題的辦法有時僅需推注少量生理鹽水，或者退出3～5 cm導(dǎo)管后，一邊推注生理鹽水一邊將導(dǎo)管重新送入；另外半坐臥位可以使導(dǎo)管隨重力作用下垂，也能較好的解決這一問題。

參考文獻(xiàn)

[1]Vesely TM.Central venous catheter tip position:a continuing controversy[J].J Vesc interv Radiol,2003,14(5):527-534.

[2]WS/T433.靜脈輸液治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[S].北京：中華人民共和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2013：100-101.

[3]歐陽欽.臨床診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：340-390.

[4]周蓮清,諶永毅,王佳麗,等.心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位方法的臨床應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013,(22):2021-2023.

[5]陳素明，榮石泉.實(shí)用心電圖手冊[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：1-10.

[6]張勵才.麻醉解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：95.

[7]聞曲，成芳，鮑愛琴.PICC臨床應(yīng)用及安全管理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2012：11.

[8]姚輝,宋敏,劉玉瑩.靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志，2011,46(8):748-750.

[9]鄧志妤，陳敏，黃明毅，等.靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位的效果分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，14(6)：116.

(本文編輯崔蘭英)

Intracavitary electrocardiogram and ultrasonography in PICC positioning application

WANG Hua-ping,YANG Li-xia,SHI Lan,et al(Cancer Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330029)

AbstractObjective:To investigate intracavitary electrocardiography combined effect of ultrasonography in the positioning of the PICC. Methods: The 1891 cases of patients in our department with intravenous catheter tube from January to December 2014 were randomly divided into two groups， 946 cases in the observation and 945 cases in the control group. Observation group in the catheter to send to the preset into the length, ECG monitor position, for patients without characteristic p wave using ultrasonography to carry out the investigation of ipsilateral internal jugular vein, external jugular vein and axillary vein and subclavian vein; Control group in the catheter to send to the preset into the length, directly used the ultrasonography to carry out the investigation of ipsilateral internal jugular vein, external jugular vein and axillary vein and subclavian vein, two groups of patients were in ultrasonography excluded the ectopic, the catheter was properly fixed. After the end of the operation to assist patients with X-ray, two groups were compared the rate of catheter tip position, catheter and the emergence of the patient and the time required for the X-ray positioning results consistent rate characteristic P waves. Results: Patients place the tip of the catheter rate in the observation group was higherthan the control group,the difference was statistically significant (P<0.05), catheter time was shorter than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05), observation group had positive characteristics of the patients with the X-ray localization results consistent rate of 100%. Conclusion: Ultrasound intracavitary electrocardiography combined positioning method can effectively reduce ectopic, it is an efficient, reliable PICC tip location methods, worthy of clinical application.

Key wordsIntracavitary electrocardiogram;Ultrasonography;PICCpositioning;Clinicalapplication

(收稿日期：2015-03-20)

通信作者:黃秀蘭

汪華萍:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

·基礎(chǔ)護(hù)理·