【摘要】實際的醫(yī)院工作中，對病歷進行及時歸檔管理，能夠提高醫(yī)院檔案的監(jiān)督管理水平，具有重要的應用價值。在實踐管理的基礎上，必須要不斷改進病歷檔案的管理，促進工作質量的提高，提高病案的歸檔及時率。本文主要探討病歷歸檔的及時性管理，以促進醫(yī)院管理水平的提高。

【關鍵詞】病歷歸檔；及時性；管理

前言

病歷是病人接受醫(yī)療的過程性材料，是一項重要的醫(yī)療記錄材料，其檔案管理具有重要的作用。在社會不斷發(fā)展的背景下，病歷的作用已經延伸到保險、醫(yī)療、司法等方面，重要性日益凸顯[1]。對病歷進行管理是時代發(fā)展的必然要求，必須要做好病歷的歸檔管理工作。

一、病歷及時歸檔的重要性分析

根據規(guī)定，患者在出院后一天時間內，病歷應該全部收回到病案室。出院病案的收回率，直接關系到醫(yī)療機構數據統(tǒng)計、資料復印、數字化存儲、醫(yī)師借閱等的順利進行。患者出院一段時間的病歷全部留在病房，會造成資料的丟失，對病歷的安全管理有不利影響，為病歷的統(tǒng)計工作帶來負面影響[2]。病歷的不及時歸檔，會直接影響到國家統(tǒng)計報表數據的上報、醫(yī)保費用理賠、病歷整理、質量監(jiān)控等相關工作。病人出院后，病歷要放入病案室，就叫病歷歸檔。放在病案室的病歷，有正當的理由，病人自己可以復印，醫(yī)生可以借閱。

病歷及時歸檔，是對病歷進行質控的重要基礎。也會對藥劑、醫(yī)保等部門的工作造成直接的影響。信息上報工作也是建立在病歷及時歸檔的基礎之上的。病歷是醫(yī)療信息的承載物體，其中包含有大量醫(yī)療統(tǒng)計指標數據，是信息采集的重要數據來源。歸檔的不及時，將會直接影響到衛(wèi)生統(tǒng)計數據的真實性，會影響到監(jiān)測數據上報的及時性，按照衛(wèi)生部規(guī)定所上傳的醫(yī)療統(tǒng)計數據，也會在真實性程度以及質量上有所差別。

社會醫(yī)保、司法取證以及商業(yè)保險等工作，都需要建立在病歷及時歸檔的基礎上的。病案室的工作中，有一項比較繁重即是對外復印病歷，因此，必須要做到及時歸檔?；颊咴诔鲈汉?，在醫(yī)療報銷工作中，需要對病歷進行復印，而如果病歷沒有及時歸檔，則患者無法拿到復印件。而在醫(yī)療保險報銷中，不同地區(qū)對保險所需要的病歷資料的提交時間有不同的規(guī)定，如果在規(guī)定時間外上交，則會被放置在下一個報銷期。這些會直接影響到病人的滿意度，不利于醫(yī)療機構的發(fā)展。

二、病歷歸檔不及時的原因分析

（一）病歷歸檔管理制度不完善，未形成有效的制度

在部分醫(yī)院沒有形成健全的病歷歸檔管理制度，或者制度落實存在不到位現象。醫(yī)院沒有形成病歷的常態(tài)化管理，同時缺少相應的獎懲措施。醫(yī)院在病歷管理上存在忽視現象，不能有效保證工作的順利進行。

（二）臨床醫(yī)護人員缺少正確的意識，對病歷重視程度不高

部分臨床醫(yī)護人員對病歷的認識比較片面，只是將病歷當做是醫(yī)務人員的附加工作，認為知識單純的記錄工作，重視度不夠。醫(yī)護人員多會重診療，輕記錄?；颊咴卺t(yī)院期間，醫(yī)護人員沒有將病歷記錄完善，又沒有在患者出院后及時補充，致使病歷無法及時歸檔。

（三）醫(yī)生在病歷錄入上不及時，造成病歷缺失

部分醫(yī)生在進行完大量的醫(yī)療工作后，沒有做好相關的病歷錄入工作，或者病歷打印存在不滿一張紙，而選擇統(tǒng)一打印，使得病歷無法及時打印，或者出現漏打印現象。

（四）醫(yī)生在病歷記錄簽字上的耽誤，影響病歷及時歸檔

我國醫(yī)院的病歷依然屬于電子打印階段，病歷需要經歷錄入、打印以及簽字三個環(huán)節(jié)，三個環(huán)節(jié)的跨度時間比較長。而三個環(huán)節(jié)的負責人如果出現請假、外出學習、開會、會診等情況，無法及時簽字，進而影響到病歷的及時歸檔。

三、實現及時歸檔的有效措施

（一）完善醫(yī)院歸檔管理制度，建立明確的獎懲措施

在醫(yī)院歸檔管理過程中，應該建立起完善的病歷歸檔管理制度，對歸檔的具體要求進行明確，并制定相應的獎懲措施，提高醫(yī)護人員的工作積極性。同時，可以利用信息技術設計優(yōu)秀的病歷歸檔管理軟件，并向相關人員講授該軟件的具體使用技巧，進而提高歸檔管理的有效性。做好每個病區(qū)的專門歸檔管理工作，并做好相應的責任制度，嚴格交接工作流程。

（二）嚴格遵循病歷歸檔管理的流程

在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中，將患者的出院信息統(tǒng)計到病歷歸檔管理系統(tǒng)中，并利用二維碼掃描做好簽收工作。系統(tǒng)根據病歷的簽收情況，進行統(tǒng)計，給與相應的獎懲打分，并根據統(tǒng)計結果，催促科室做好病歷的及時上交。住院病歷的一至四頁（包括主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查以及初步診斷及診療方案）一般是在病人住院后的24小時內完成的，但其他的內容比如病程記錄、檢查報告單、化驗單、醫(yī)囑、護理記錄等內容是按照病人住院后治療的情況逐步完成的，完整的住院病歷要等到病人出院后的一段時間才能完成，因為病人出院后醫(yī)生要寫出院小結，然后通過科主任審核、護士長審核最后送到病案室歸檔，每個醫(yī)院對于這段時間的規(guī)定都不一樣，有的是病人出院一周內，有的是半個月，但一般最長不超過一個月。

（三）設計公開透明的統(tǒng)計報表

根據系統(tǒng)的統(tǒng)計結果，制定出一個統(tǒng)計報表。記錄各科室在不同月份的病歷歸檔的簽收情況，并根據報表給與相應的考核減分，進而激勵各科室病歷歸檔的及時性。

結束語

實際的醫(yī)院工作中，對病歷進行及時歸檔管理，能夠提高醫(yī)院檔案的監(jiān)督管理水平，具有重要的應用價值。在實踐管理的基礎上，必須要不斷改進病歷檔案的管理，促進工作質量的提高，提高病案的歸檔及時率。

參考文獻

[1]李莉.病歷及時歸檔管理對診斷分類相關組的影響及醫(yī)療質量評價[J].中國醫(yī)院，2015，03（02）：69-71.

[2]陳賽，張小艷，李玉玲.歸檔病歷考評在醫(yī)院臨床用血管理中的運用及療效分析[J].臨床血液學雜志（輸血與檢驗），2015，06（03）：1081-1082.

作者簡介

蘭海燕，出生年月：1978年4月，性別：女 籍貫：湖南省，職務：病案員，職稱：助理館員，學歷：本科。