陸婧雅，王銀龍，朱友明，李　偉

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院；2.安徽省口腔疾病研究中心實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥　230032)

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曲面斷層片和錐形束CT對(duì)下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管位置關(guān)系的研究

陸婧雅1,2，王銀龍1,2，朱友明1,2，李偉1,2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院；2.安徽省口腔疾病研究中心實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥230032)

摘要：目的應(yīng)用曲面斷層片和錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT) 對(duì)下頜阻生第三磨牙(impacted mandibular third molar,IMTM)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。方法 統(tǒng)計(jì)牙根與下頜神經(jīng)管在曲面斷層片上有重疊影像的于2015年5—10月在安徽省口腔醫(yī)院就診的51例患者共87顆牙，通過(guò)應(yīng)用CBCT進(jìn)一步從三維空間上分析其牙根與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系。結(jié)果51例患者的87顆IMTM的CBCT示，40顆患牙(46.0%)牙根位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)；22顆患牙(25.3%)牙根進(jìn)入下頜神經(jīng)管中，未突破下頜神經(jīng)管下緣；13顆患牙(14.9%)牙根位于下頜神經(jīng)管上方，未接觸下頜神經(jīng)管；9顆患牙(10.4%)牙根位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)；3顆患牙(3.4%)的下頜神經(jīng)管位于其兩根之間。51例患者在微創(chuàng)下順利完成IMTM拔除術(shù)，均未出現(xiàn)下唇麻木。結(jié)論在IMTM的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估中，CBCT在評(píng)估牙根與下頜神經(jīng)管的位置上較曲面斷層片準(zhǔn)確性更高。

關(guān)鍵詞：下頜阻生第三磨牙；曲面斷層片；錐形束CT

目前在臨床上，對(duì)于拔除下頜阻生第三磨牙(impacted mandibular third molar, IMTM)，我們常規(guī)拍攝曲面斷層片[1]，即全景片。全景片為二維影像[2]，如IMTM為多根牙時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)牙根重疊影；牙根頰舌向彎曲，牙根位置經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)影像不清；牙根與下頜神經(jīng)管有重疊時(shí)，我們無(wú)法判斷牙根與下頜神經(jīng)管的頰舌向關(guān)系，這些因素都會(huì)影響臨床上對(duì)IMTM的術(shù)前評(píng)估，在操作中造成斷根、下唇麻木、鄰牙損傷等并發(fā)癥[3]。近年來(lái)，錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)在口腔各專業(yè)中應(yīng)用廣泛，我們可以利用其三維成像的特點(diǎn)，更為準(zhǔn)確的得到IMTM的形態(tài)、在下頜骨中的位置及其牙根與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系[4]，這為拔除IMTM提供了更有利的影像學(xué)支持，更有利于我們制定有效的臨床手術(shù)方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。現(xiàn)統(tǒng)計(jì)并分析了2015年5—10月在安徽省口腔醫(yī)院就診的51例患者共87顆牙的全景片及CBCT，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2015年5—10月在安徽省口腔醫(yī)院就診的51例患者共87顆牙，全景片中牙根與下頜神經(jīng)管在全景片上有重疊影像，并拍攝CBCT。單側(cè)15例，雙側(cè)36例，其中男性31例54顆患牙，女性20例33顆患牙，年齡18～57歲，中位年齡33.3歲。

1.2儀器本研究中，拍攝全景片使用的是數(shù)字化曲面斷層全景X光機(jī)(OC100-4-1-2, Instrumentarium Dental, 芬蘭);拍攝CBCT使用的為三維數(shù)字化口腔CT機(jī)(SS-X9010DPro-3D, 美亞, 中國(guó)),使用條件：連續(xù)運(yùn)行，間歇加載(間歇：1∶30, 30 W連續(xù)), 曝光條件：90 kV 10 mA。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法資料收集后進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定性數(shù)據(jù)用例數(shù)和百分比表示。

2結(jié)果

經(jīng)CBCT術(shù)前評(píng)估分析后，發(fā)現(xiàn)51例患者共87顆牙中IMTM與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系可分為以下5種(圖1)：(1) IMTM牙根位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)；(2)IMTM牙根進(jìn)入下頜神經(jīng)管內(nèi)；(3)IMTM牙根位于下頜神經(jīng)管上方；(4)IMTM牙根位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)；(5)IMTM的下頜神經(jīng)管位于其兩根之間。40顆患牙(46.0%)牙根位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)；22顆患牙(25.3%)牙根進(jìn)入下頜神經(jīng)管中；13顆患牙(14.9%)牙根位于下頜神經(jīng)管上方，未接觸下頜神經(jīng)管；9顆患牙(10.4%)牙根位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)；3顆患牙(3.4%)的下頜神經(jīng)管位于其兩根之間,見表1。

圖1　 IMTM與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系

注：1.根位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)；2.根進(jìn)入下頜神經(jīng)管內(nèi)；3.根位于下頜神經(jīng)管上方；4.根位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)；5.下頜神經(jīng)管位于兩根間。

表1　牙根相對(duì)于下頜神經(jīng)管的位置/顆

3討論

隨著人類飲食越來(lái)越精細(xì)，頜骨發(fā)育退化，下頜第三磨牙常會(huì)因骨量不足發(fā)生不同程度的阻生，在近年來(lái)的研究中，我們發(fā)現(xiàn)下頜第三磨牙的變異也越來(lái)越多，牙根可為多根、彎曲以及肥大等，因此這為臨床上拔除下頜第三磨牙也增加了難度。IMTM拔除術(shù)在臨床上較常見，是操作較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多的一類手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥主要有鄰牙損傷，斷根和下牙槽神經(jīng)損傷，其中下牙槽神經(jīng)損傷預(yù)后最嚴(yán)重，造成麻木感，嚴(yán)重降低了患者拔牙術(shù)后的生活質(zhì)量。目前關(guān)于下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系的研究基本都是為了預(yù)防下頜神經(jīng)的損傷[9-11]。文獻(xiàn)[12]指出，IMTM術(shù)后下唇麻木的發(fā)生率大約為0.4%～8.4%。為了保證手術(shù)的成功率及減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生術(shù)前認(rèn)真讀片很有必要，醫(yī)生謹(jǐn)慎的操作技術(shù)加上影像學(xué)的清晰展現(xiàn)可以有效的保證手術(shù)的完整以及成功[13]。目前在臨床上，對(duì)于拔除IMTM，我們常規(guī)拍攝曲面斷層片，即全景片。全景片可顯示患者雙側(cè)智齒及與周圍組織的解剖關(guān)系[14-15]。通常在IMTM根尖區(qū)，全景片辨別下頜神經(jīng)管下緣較上緣清晰，由于全景片為二維影像，牙根頰舌向位置不清晰，當(dāng)牙根和下頜神經(jīng)管不在同一橫切面時(shí)，其相互位置關(guān)系顯影較明顯，但當(dāng)其在同一橫切面時(shí)，在全景片上會(huì)有失真以及變形[16]。CBCT具有三維成像的特點(diǎn)，在采集數(shù)據(jù)時(shí)所用的時(shí)間較短，構(gòu)建出的影像展現(xiàn)的分辨度高于傳統(tǒng)的CT，而CBCT的放射量通常也較低，對(duì)人體傷害小，CBCT在與曲面斷層片相比較時(shí)，我們可以發(fā)現(xiàn)CBCT可以使影像更好的重建，圖像失真以及變形較少[17-18]。通過(guò)運(yùn)用CBCT的三維成像，我們可以對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)分析，了解IMTM牙根與下頜神經(jīng)管在空間上的位置關(guān)系[19]。準(zhǔn)確而又詳細(xì)的影像資料為拔除IMTM提供了更有利的影像學(xué)支持，也更有利于我們制定準(zhǔn)確有效的臨床手術(shù)方法[20-21]。目前臨床上，在拔除下頜第三磨牙時(shí)，我們通過(guò)分析其影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)下頜第三磨牙的阻生深度各有不同，下頜第三磨牙的牙根通常也變異較大，例如牙根肥大，牙根彎曲及多根等，針對(duì)影像學(xué)顯示的牙根變異情況，可以采取不同的拔牙方法，對(duì)多根及分叉較大的牙根采取分根法，減少根拔除時(shí)的阻力；針對(duì)彎曲的牙根，使用CBCT的多平面成像可明確牙根彎曲方向，在使用牙挺的過(guò)程中順應(yīng)牙根彎曲的方向挺出牙根，有效的避免斷根，切記不要使用蠻力，防止斷根以及牙根突入下牙槽神經(jīng)管造成神經(jīng)的損傷。針對(duì)影像學(xué)顯示的不同阻生深度的下頜第三磨牙，采取的拔除方式也各不相同，對(duì)低位阻生的第三磨牙通常需要分離牙齦，必要時(shí)去骨，若采用傳統(tǒng)劈冠法，應(yīng)注意在錘擊的過(guò)程中避免牙根的過(guò)度移位損傷下牙槽神經(jīng)，若采用微創(chuàng)拔牙法，應(yīng)注意避免高速渦輪手機(jī)的鉆頭切割過(guò)深，進(jìn)入牙根深部直接損傷下牙槽神經(jīng)[22]。因此，熟練的操作技術(shù)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)配合精確的影像學(xué)資料，可以有效的降低下牙槽神經(jīng)的損傷。

本研究通過(guò)分析51例患者共87顆患牙的CBCT成像，發(fā)現(xiàn)在全景片上IMTM與下頜神經(jīng)管有重疊影像的患牙,其根尖與下頜神經(jīng)管在CBCT上并不是完全有接觸，其中患牙牙根位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)最多，共40顆，占46.0%；患牙牙根進(jìn)入下頜神經(jīng)管內(nèi)22顆,占25.3%；患牙牙根位于下頜神經(jīng)管上方，未與其接觸的有13顆，占14.9%；患牙牙根位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)的僅9顆，占10.4%，3顆患牙的下頜神經(jīng)管位于其兩根之間，占3.4%。經(jīng)過(guò)CBCT分析后，進(jìn)一步在拔牙過(guò)程中使用微創(chuàng)，注意用力方向及力度，可有效的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[23]。當(dāng)根尖位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)時(shí)，去除鄰牙阻力和骨阻力后，牙挺挺松后拔除，若斷根，可磨除適量頰側(cè)骨板增隙，拔除時(shí)控制向下向舌側(cè)的力量，減少牙根對(duì)下頜神經(jīng)管的壓力；當(dāng)根尖位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)時(shí)，注意保護(hù)舌側(cè)骨板，避免使用向下的舌向力，以防止患牙突破舌側(cè)骨板滑落入口底間隙，可從遠(yuǎn)中部增隙，使牙根向近中移動(dòng)脫位；當(dāng)牙根已進(jìn)入下頜神經(jīng)管內(nèi)，使用高速渦輪手機(jī)時(shí)避免施加向下力，如若斷根，殘根<3 mm且無(wú)感染情況下可暫時(shí)保留[24]。遵循以上幾點(diǎn)，本研究中IMTM拔除術(shù)后患者均未出現(xiàn)下唇麻木。

綜上所述，全景片并不能準(zhǔn)確的顯示下頜阻生第三磨牙在下頜骨中的位置以及與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系，而CBCT卻能很好的顯示出下頜阻生第三磨牙在下頜骨中的位置以及與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系，尤其是在牙根根尖區(qū)影像不清、牙根與下頜神經(jīng)管有重疊的情況下,通過(guò)CBCT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估就更為重要，因此，CBCT在研究下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管位置關(guān)系中發(fā)揮了重大的作用，可作為拔除下頜阻生第三磨牙的術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查，醫(yī)生應(yīng)針對(duì)CBCT的影像對(duì)患牙進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估制定合理的手術(shù)方案，并與患者仔細(xì)溝通，告知風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

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Study on the relative position relationship between impacted mandibular third molar and the mandibular canal in CBCT

LU Jing-ya1,2, WANG Yin-long1,2, ZHU You-ming1,2,et al

(1.StomatologicHospital&College,AnhuiMedicalUniversity；2.KeyLaboratoryofOralDiseasesResearchofAnhui，Hefei，Anhui230032，China)

Abstract:Objective Preoperative evaluation of impacted mandibular third molar by using panoramic radiographs and CBCT.Methods 87 impacted mandibular third molars from 51 patients treated during the period from May 2015 to October 2015 in Stomatologic Hospital , were investigated, of which the roots and the mandibular canal in panoramic radiographs have overlapping images. Through the application of CBCT and panoramic radiographs, the position relationship between the roots and the mandibular canal was analyzed. Results The position relationship types in CBCT were as follows: 40 impacted mandibular third molars’ roots were located in lingual side of the mandibular canal, 22 impacted mandibular third molars’ roots were located in the mandibular canal,13 impacted mandibular third molars’ roots were above the mandibular canal, and not in contact with the mandibular canal, 9 impacted mandibular third molars’ roots were located in the buccal side of the mandibular canal, and 3 impacted mandibular third molars’ roots were in both sides of the mandibular canal, with the canal lied between the two roots of the impacted molars. None of them underwent minimal invasive surgery had lower lip numbness.Conclusions In the preoperative imaging evaluation of IMIM, the accuracy of CBCT in evaluating the position of the root and the mandibular canal was higher than panoramic radiographs.

Key words:impacted mandibular third molar;panoramic radiographs;CBCT

(收稿日期：2015-12-03,修回日期：2016-03-01 )

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.021

作者簡(jiǎn)介：陸婧雅，女，碩士研究生通信作者：王銀龍，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：口腔頜面外科，E-mail:wangylah@sina.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No 31501103);安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No 1508085QC62);安徽省科技廳重點(diǎn)課題(No 10021303003)