張志華　李健　馮起慶　王小波

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 300070 天津　2天津市人民醫(yī)院泌尿外科

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論著

GPS超聲在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用報告

張志華1,2李健2馮起慶2王小波2

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 300070 天津2天津市人民醫(yī)院泌尿外科

[摘要]目的：探討GPS超聲在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)中建立皮腎通道的應(yīng)用價值。方法：2014年1月～2015年6月應(yīng)用GPS超聲引導(dǎo)建立皮腎通道行PCNL治療上尿路結(jié)石54例，對其方法、通道建立時間、清石率、手術(shù)并發(fā)癥等進行回顧性分析。結(jié)果：54例均一次性成功建立皮腎通道，建立皮腎通道時間5～10 min，平均(6.2±1.3)min，單通道45例，雙通道9例。一期清石率90.7%(49/54)；無腎切除、腹腔臟器損傷、血氣胸等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：GPS超聲引導(dǎo)建立皮腎通道行PCNL具有術(shù)中實時監(jiān)控、定位準確、穿刺時間短、避免盲目性穿刺的優(yōu)勢，是一種安全有效的超聲定位穿刺方法。

[關(guān)鍵詞]導(dǎo)航定位系統(tǒng)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)是治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方法，建立皮腎通道是PCNL的關(guān)鍵，而準確的穿刺目標腎盞是建立皮腎通道的基礎(chǔ)。我院2014年1月引進加拿大UMS公司生產(chǎn)的具有導(dǎo)航定位系統(tǒng)(guidance positioning system, GPS)功能的SonixOP型超聲儀，引導(dǎo)定位穿刺建立皮腎通道行PCNL治療上尿路結(jié)石患者54例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取天津市人民醫(yī)院泌尿外科2014年1月～2015年6月收治的上尿路結(jié)石患者54例，男30例，女24例，年齡19～71歲，平均47.7歲。術(shù)前行泌尿系B超、KUB+IVU、CT檢查。結(jié)石長徑1.5～5.5 cm，平均(3.3±1.6)cm；其中腎單發(fā)結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石18例，腎鹿角形結(jié)石6例，腎合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石8例，輸尿管上段結(jié)石9例；伴輕度積水22例，中度積水15例，重度積水9例，無積水8例。同側(cè)腎結(jié)石開放手術(shù)史3例。合并冠心病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病者術(shù)前行系統(tǒng)治療至可耐受手術(shù)，應(yīng)用抗凝劑者術(shù)前停藥10～14 d。

1.2手術(shù)方法

GPS超聲引導(dǎo)下PCNL均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，膀胱鏡下患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管，留置雙腔尿管，輸尿管導(dǎo)管遠端連接生理鹽水持續(xù)滴注。后改俯臥位，腹部墊枕。

應(yīng)用SonixOP型超聲了解腎臟位置、大小、與周圍組織關(guān)系、結(jié)石位置及腎盂、腎盞積水情況，并結(jié)合影像學(xué)資料確定目標腎盞。穿刺點位于第11肋間或12肋緣下，腋后線與肩胛線之間。B超確認目標腎盞后，啟動GPS功能，固定B超探頭，使用GPS專用穿刺針，根據(jù)穿刺點與探頭位置不同可分為探頭側(cè)面進針法和探頭端側(cè)進針法兩種。若選擇探頭側(cè)面進針法，穿刺針指示線與超聲平面的交匯點被標記為一個白色“○”，調(diào)整穿刺針位置、角度，將白色“○”放入目標腎盞內(nèi)，即確立穿刺路徑，推入穿刺針時屏幕可動態(tài)觀察針尖位置，當針尖部分與 “○”重合時，白色“○”變?yōu)榫G色“○”，即進入目標腎盞。若選擇探頭端側(cè)進針法，穿刺針指示線校準由超聲顯示屏右下方的探頭圖像完成，綠色框提示穿刺針指示線與超聲圖像在同平面，白色框提示非同平面，綠色框時顯示指示線即為穿刺路徑，推入穿刺針可進入目標腎盞。撤除GPS專用針芯，有尿液溢出后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，導(dǎo)絲引導(dǎo)下以筋膜擴張器順序擴張至F16，留置Peel-away鞘，置入輸尿管鏡(Storz F8/9.8)確認通道建立無誤，套疊式金屬擴張器擴張至標準通道后置入腎鏡。

穿刺針指示線與超聲平面的交匯點為 “○”，將“○”放入目標腎盞內(nèi)，即確立穿刺路徑，當針尖部分與“○”重合時即進入目標腎盞。

圖1GPS超聲引導(dǎo)目標腎盞穿刺--探頭側(cè)面進針法

采用瑞士EMS公司的超聲清石系統(tǒng)粉碎并清除結(jié)石，對單通道難以完全取石者同法建立第二皮腎通道碎石取石。手術(shù)結(jié)束時，撤除預(yù)置的輸尿管導(dǎo)管，順行留置雙J管作為內(nèi)引流，通道留置腎造瘺管。術(shù)后3～5 d行B超或KUB復(fù)查。

穿刺針指示線校準由超聲顯示屏右下方的探頭圖像完成，綠色框提示穿刺針指示線與超聲圖像在同平面，白色框提示非同平面，綠色框時顯示指示線即為穿刺路徑，推入穿刺針可進入目標腎盞。

圖2GPS超聲引導(dǎo)目標腎盞穿刺--探頭端側(cè)進針法

2結(jié)果

54例均一次穿刺成功，一期成功建立皮腎通道，其中單通道45例，雙通道9例。建立皮腎通道時間5～10 min，平均(6.2±1.3)min，手術(shù)時間25～120 min，平均(45±19)min。術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)大出血、腸道損傷、血氣胸等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后3～5 d行B超或KUB復(fù)查， 49例患者一期PCNL結(jié)石完全清除，5例患者殘留結(jié)石，其中2例二期行PCNL，1例二期行經(jīng)皮順行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，2例行ESWL治療，術(shù)后隨訪1個月，復(fù)查KUB平片殘余結(jié)石排出。

3討論

PCNL是治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方法[1]，包括建立工作通道、碎石及清石三個步驟，而準確、快速的建立工作通道是PCNL的關(guān)鍵步驟[2]，理想的工作通道與腎臟距離最短，同時盡可能達到各組腎盞，并且可最大限度地處理結(jié)石[3]。

泌尿外科醫(yī)師多選擇超聲引導(dǎo)穿刺作為PCNL定位方法，超聲引導(dǎo)穿刺具有無輻射、設(shè)備簡單、操作簡便的優(yōu)點。但是，普通超聲探頭只能提供一個二維扇形影像，如果采用側(cè)方穿刺進針，穿刺針道與B超檢查切面形成一定的夾角，在B超切面上只能觀察到穿刺針體的一部分，容易造成對針尖位置的誤判而導(dǎo)致穿刺過深。若采用端側(cè)進針，在同一個B超切面上也很難觀察到穿刺針道的全程，易造成出血、通道丟失、集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥[4]。

加拿大UMS公司生產(chǎn)的具有GPS功能的SonixOP型超聲，除具有傳統(tǒng)超聲的各種功能外，還可以模擬穿刺路徑，最大限度的引導(dǎo)穿刺成功。其工作原理是：位于術(shù)野附近的信號發(fā)生器發(fā)射電磁波，通過內(nèi)置于超聲探頭及GPS專用套管針內(nèi)的接收裝置接收電磁波，經(jīng)過交叉定位，確定套管針尖部相對于超聲探頭平面的位置，通過計算機處理，模擬出套管針的穿刺軌跡，實時記錄穿刺針在三維空間的坐標和方位信息，在超聲圖像中顯示為一條“指示線”。術(shù)者調(diào)整探頭及套管針的位置、角度，指示線亦隨之移動，以超聲圖像及指示線確定穿刺針進入目標腎盞的最佳的穿刺路徑，繼而快速、準確的穿刺目標腎盞。

我們采用在SonixOP型超聲引導(dǎo)下行54例PCNL術(shù)，治療效果確切，未出現(xiàn)臟器損傷等嚴重并發(fā)癥，我們認為SonixOP型超聲引導(dǎo)行PCNL術(shù)有以下優(yōu)點：①通道建立迅速，超聲圖像顯示穿刺路徑，術(shù)者可實時監(jiān)控套管針尖部在組織內(nèi)的位置、運行方向及預(yù)期的目標腎盞，可減少不必要的穿刺次數(shù)，降低建立皮腎通道的難度，縮短皮腎通道建立的時間。本組54例患者行GPS超聲引導(dǎo)穿刺腎盞全部成功，建立皮腎通道時間5～10 min，平均(6.2±1.3)min，而文獻報道傳統(tǒng)實時超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡穿刺時間多為4～30 min[5-7]，可見GPS超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺較以往以傳統(tǒng)超聲定位穿刺建立皮腎通道行PCNL穿刺時間減少。②通道建立安全，根據(jù)模擬穿刺“指示線”穿刺進針，進針過程中可隨時調(diào)整進針角度，同時超聲圖像可實時、準確的顯示穿刺針尖部，使定位精準，不會發(fā)生進針角度和深度的偏斜，可最大限度避免穿刺區(qū)域胸膜、腸管等副損傷，尤其是可避免出現(xiàn)穿刺過深、與目標腎盞角度偏小等情況，從而減少通道擴張過程中腎實質(zhì)的撕裂或損傷，使視野保持清晰。本組54例患者術(shù)中無大出血、輸血及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，術(shù)后無感染性休克及腎切除、腹腔臟器損傷(肝、脾、胸膜、結(jié)腸)、血氣胸等嚴重并發(fā)癥。SonixOP型超聲引導(dǎo)尤其對腎盂積水不明顯、腎盞憩室結(jié)石、腎盂結(jié)石伴感染等患者的穿刺定位更具優(yōu)勢。③SonixOP型超聲引導(dǎo)系統(tǒng)還能夠進行實時圖像存貯、記憶，便于術(shù)者反復(fù)學(xué)習(xí)觀摩。江偉凡等[8]通過采用SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)分析15例上尿路結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)其具有定位精確、穿刺準確、操作方便、成像清晰的優(yōu)點。任山等[9]通過采用SonixGPS 定位導(dǎo)航超聲行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，提高了清石效率，縮短了手術(shù)時間，更為重要的是減少了不必要的腎組織損傷。

綜上所述，GPS超聲引導(dǎo)建立皮腎通道行PCNL具有術(shù)中實時監(jiān)控、定位準確、穿刺時間短、避免盲目性穿刺的優(yōu)勢，是一種安全的超聲定位穿刺方法。

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Application of percutaneous nephrolithotomy with GPS-ultrasound guidance

ZhangZhihua1, 2LiJian2FengQiqing2WangXiaobo2

(1Graduate School, Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China;2Department of Urology, The Union Medicine Centre)

AbstractObjective: To investigate the value of establishing percutaneous renal access for percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with guidance positioning system (Sonix GPS). Methods: From January 2014 to June 2015, the percutaneous renal access was established in total 54 cases of upper urinary tract stones had been established for PCNL with GPS. The clinical data, including curative effect and complication, were retrospectively analyzed, and the experience of operation was summarized. Results: Fifty-four operations had been performed successfully. The mean assess setting time was 5-10 min (6.2±1.3 min). Forty-five operations were accessed by single tract and 9 by double tracts. The stones in 49 cases (90.7%) were removed completely with PCNL in the first time. No intraoperative and postoperative complications occurred.Conclusions: Sonix GPS navigation can track real-timely, position accurately, shorten puncture time and avoid blindness puncture. It is a safe, and effective ultrasound puncture approach.

Key wordsguidance positioning system; percutaneous nephrolithotomy

Corresponding author:Li Jian, lijian_umc@sina.com

[文章編號]2095-5146(2016)01-016-03

[中圖分類號]R691.4

[文獻標識碼]A

收稿日期：2015-11-06

通信作者：李健，lijian_umc@sina.com