王莉　裘云慶

310003　杭州　浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，傳染病診治國家重點實驗室

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核素肝門靜脈血流顯像對肝硬化診斷及預后判斷的臨床意義

王莉裘云慶

310003杭州浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，傳染病診治國家重點實驗室

肝硬化是各種肝病發(fā)展的晚期階段，病理組織學上表現(xiàn)為廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，最終肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。迄今為止，肝活檢病理檢查仍是肝硬化診斷的金標準[1]。然而，肝活檢病理檢查因其本身的有創(chuàng)性不能常規(guī)監(jiān)測肝硬化的發(fā)展動態(tài)，肝活檢穿刺的局部病變也不能反映肝臟整體病變情況和肝硬化的嚴重程度。因此，目前國內(nèi)外均致力于研究無創(chuàng)性肝纖維化、肝硬化檢查及評估系統(tǒng)?，F(xiàn)就核素動態(tài)顯象肝動脈和門靜脈血流量測定在肝硬化診斷及預后判斷方面綜述如下。

一、核素肝門脈血流顯像的基礎和原理

(一)肝硬化時血管動力學改變肝臟是由雙重血液供應的器官，正常人肝臟血供70%～80%左右來自門靜脈，20%～30%左右來自肝動脈。隨著肝硬化的進展，肝內(nèi)血管內(nèi)徑逐漸狹窄，根據(jù)Poisenille定律，R=8ηL/πr4(R-阻力，η-粘滯系數(shù)，L-血管長度，r-管徑)，r減小1/2，R增大16倍，即肝硬化時由于血管的改建而導致門脈高壓。門脈高壓時，肝內(nèi)有效肝血流量減少,肝內(nèi)外門體分流及有功能肝細胞總數(shù)減少[2]。在肝硬化的早期盡管肝總血流量可能沒有大的變化，但肝動脈與門靜脈血流量比已有一定的改變[3]。因此，根據(jù)肝血流量變化分別測定肝動脈和門靜脈的血流量的檢測方式可為肝硬化的早期診斷、病程評估、預后以及治療效果判斷提供相應的依據(jù)。

(二)核素肝門脈血流顯像發(fā)展核素肝門脈血流顯像方法因標記化合物不同，所采用的方法也不同[4]?？紤]到經(jīng)濟、輻射劑量、顯像質(zhì)量和易于推廣等因素，目前主要采用兩類放射性藥物，即能為肝脾主動攝取的99mTc-膠體和不為肝脾主動攝取的99mTc-過锝酸鹽。99mTc-膠體法需首先假設肝、脾對膠體有相等的100%提取效率，而該假設對肝病患者不一定真實，因此99mTc-膠體法測得的結(jié)果不能作為肝血流的絕對指標。99mTc-過锝酸鹽不受提取效率影響，目前臨床上多采用99mTc-過锝酸鹽多功能儀首次通過法測定肝門脈血流指數(shù)。示蹤劑“彈丸”注射后，血流經(jīng)肝動脈到達肝臟與經(jīng)腸系膜循環(huán)再經(jīng)門靜脈到達肝臟之間存在時間差 (一般為7 s )，從而在肝臟時間——放射性曲線上可將肝動脈終點和門靜脈起點分開,參照其他臟器(左心室、左腎，脾大者選取右腎)動脈血示蹤劑到達時間 ( 幾乎到達肝臟間一致),就能準確地利用斜率法或者面積法測定肝動脈和門靜脈血流[5]。

二、核素肝門脈血流顯像與肝硬化診斷指標的相關(guān)性

(一)核素肝門脈血流顯像與肝臟血管造影之間的相關(guān)性Sarper等[6]學者對核素肝門脈血流顯像與肝臟血管造影之間的關(guān)系做了研究，該研究將觀察對象分為5個組，分別是正常組及肝穿刺活檢證實為肝硬化患者并根據(jù)肝臟血管造影結(jié)果分級的Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組及IV組。I組肝臟血管造影表現(xiàn)基本正常，造影劑在肝臟中分布均勻，并能清楚觀察4級及5級肝門脈血管；II組則僅能觀測到2級與3級肝門脈血管；Ⅲ組患者僅有肝門脈主干或者肝門脈左右分支顯影；IV組患者肝臟血管造影既不能觀察到門靜脈顯影也觀查不到任何離肝血流。Sarper分別將5組研究對象進行核素肝門脈血流顯像檢查發(fā)現(xiàn)，隨著肝臟血管造影提示肝臟血流儲備功能進行性下降肝門脈血流指數(shù)亦進行下下降，并且證實兩者結(jié)果具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。因此，核素肝門脈血流顯像與肝臟血管造影結(jié)果之間具有良好的相關(guān)性，且核素肝門脈血流顯像創(chuàng)傷小，價格便宜，可多次重復檢測，因此更利于觀察及預測肝硬化患者病情發(fā)生發(fā)展的情況。

(二)核素肝門脈血流顯像與肝硬化患者血清學檢查之間的相關(guān)性血清纖維化指標，如三型前膠原(PCⅢ)、血清透明質(zhì)酸(HA)、IV型膠原(IVC)及層粘連蛋白(LN)評估肝硬化患者病情具有肯定的臨床價值[7]。目前有關(guān)研究表明 PCⅢ水平升高可提示肝臟纖維增生活躍；HA反映肝臟纖維化活動程度和肝臟損傷程度；IVC是反映肝竇毛細血管化的較好指標, LN 血清水平與肝纖維化程度及門脈-肝靜脈壓力梯度有關(guān)[8]。張軍等[9]聯(lián)合血清纖維化指標與門靜脈灌注指數(shù)分析肝硬化患者的病情，發(fā)現(xiàn)PCⅢ及HA與肝硬化患者Child-Pugh積分成正相關(guān)，而肝門脈血流指數(shù)與Child-Pugh積分成負相關(guān)，且通過研究對比，發(fā)現(xiàn)IVC及LN無論在肝硬化病情評估上還是病情程度區(qū)分上均不及PCⅢ及HA，這亦與其他文獻報道相吻合[10]。PCⅢ可較好體現(xiàn)肝臟炎性反應活躍情況，HA則能可靠預測肝硬化功能儲備，而肝門脈血流指數(shù)可有效評估病情發(fā)生發(fā)展情況，因此聯(lián)合兩者共同對肝硬化患者進行診斷可進一步評判肝硬化患者病情發(fā)生發(fā)展情況，并能有效評判肝炎活動情況。

三、核素肝門脈血流顯像在臨床上的應用

如上所述，核素肝門脈血流顯像不僅可以幫助早期診斷發(fā)現(xiàn)肝硬化病人，并且可更有利于監(jiān)測肝硬化患者病情進展的情況，因此核素肝門脈血流顯像技術(shù)在臨床上得到了廣泛應用。

(一)核素肝門脈血流顯像在肝硬化病情的評估上的應用有研究報道，肝硬化患者肝動脈血流指數(shù)隨Child-PughA、B、C分級依次升高，而肝門脈血流指數(shù)逐漸降低，且隨著病情加重，血流失調(diào)的表現(xiàn)越明顯[2，5]。陶嶸等[11]在Elkhalily等[12]的研究結(jié)果基礎上進一步利用核素門脈血流顯像技術(shù)分析肝硬化患者腹水情況與肝門脈血流指數(shù)的關(guān)系，證實肝臟兩大供血系統(tǒng)比例的改變與肝硬化腹水有密切關(guān)系。隨著腹水量的增加，肝動脈灌注血量所占入肝總血流量的比例呈上升趨勢，換言之，隨著腹水量的增加，肝門脈血流指數(shù)逐漸下降。肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水，預后都較差。因此，核素肝門脈血流顯像不僅可應用于評估肝硬化患者病情，同時可應用于早期診斷和監(jiān)測肝硬化患者預后。在臨床工作中，一旦發(fā)現(xiàn)肝門脈血流指數(shù)值偏低，需積極干預治療，以防肝硬化失代償情況的出現(xiàn)。

(二)核素肝門脈血流顯像在門靜脈高壓中的應用肝硬化門靜脈高壓是引起上消化道出血的常見原因之一。門脈阻力增高和高血流動力循環(huán)是門脈高壓發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要的兩個因素。因此準確評估門靜脈血流系統(tǒng)動力學變化可有效預防門脈高壓導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血以及預測門靜脈分流術(shù)的成功率。Biersack等[13]對115例門靜脈高壓患者進行核素肝門脈血流顯像檢查，發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓患者肝門脈血流指數(shù)約為20.2±10.9，而正常人約為70.4%±6.2%，且20例門靜脈分流術(shù)后患者門靜脈未發(fā)現(xiàn)灌注。因此，對于懷疑門靜脈高壓患者而胃鏡未見明顯食管靜脈曲張患者，可定期行核素肝門脈血流顯像進行監(jiān)測，做到早預防早治療。而對于門靜脈分流術(shù)后患者，可亦選擇行核素肝門脈血流顯像判斷手術(shù)成功率及預后。

(三)核素肝門脈血流顯像在肝癌中的應用原發(fā)性肝癌時病變部位動脈血供增加，因此肝血流各成分亦出現(xiàn)相應的變化。對原發(fā)性肝癌患者，核素肝門脈血流顯像多采用直腸給藥方式測定門體分流量(SI)的方法來幫助選擇治療方案[14]，本文暫不討論。而對于原發(fā)性肝癌診斷而言，因核素肝門脈血流顯像可使動脈血管強化，從而使肝內(nèi)新生物得到一定的顯影，增強了常規(guī)顯像診斷占位性病變的特異性[15]，學者管昌田[4]在此基礎上提出，如若進一步測定肝動脈血流指數(shù)，則可使診斷敏感性進一步增加。Levenson[16]則提出，肝動脈血流指數(shù)診斷肝轉(zhuǎn)移癌的敏感性為96%，特異性為70%，可為肝轉(zhuǎn)移的栓塞治療提供一定的依據(jù)。Ballantyne等[17]對結(jié)、直腸肝轉(zhuǎn)移病人隨訪發(fā)現(xiàn)，近86%肝動脈血流指數(shù)升高的患者伴有臨床癥狀惡化。綜上，核素肝門脈血流顯像不僅可提高原發(fā)性肝癌的診斷率，也可為治療及預后提供一定的依據(jù)。

(四) 核素肝門脈血流顯像在肝移植后的應用肝移植后最常見的并發(fā)癥之一為急性排斥反應，學者Martin-Comin等[18]在排斥反應導致肝門靜脈和肝動脈水腫，單核細胞浸潤，從而使門靜脈血供減低的理論基礎上，分析研究了急性排斥反應與肝門脈血流指數(shù)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝移植患者若肝門脈血流指數(shù)<55%，則易導致急性排斥反應的發(fā)生。

四、結(jié)語

臨床上對肝硬化的診斷有肝功能及肝纖維化指標血清學檢查、吲哚青綠(ICG)色素排泄試驗、肝活檢病理學檢查、超聲及CT和MRI的影像學方法、肝臟瞬時彈性成像檢查、反映肝臟血供的核素肝門脈血流顯像，以上檢查診斷肝硬化各有優(yōu)缺點，通過聯(lián)合多項檢查，可以較為客觀反映患者有無肝硬化及嚴重程度。而核素肝門脈血流顯像無創(chuàng)、結(jié)果可靠，可通過對肝動脈與門靜脈血流量的變化分析，較為全面綜合、客觀量化反映肝硬化的發(fā)生發(fā)展及疾病進展的嚴重程度，該指標除能較好應用于臨床肝硬化診斷外，還能對疾病預后和治療效果進行評價，但其相關(guān)性還需臨床進一步研究探索。

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(本文編輯：張苗)

(收稿日期：2015-09-21)

通信作者：裘云慶，Email：qiuyq@zju.edu.cn