姜麗靜　倪金迪　孫英杰　李響

201199　上海　復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院重癥監(jiān)護室

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膿毒癥患者發(fā)生急性肝功能障礙誘因的多因素回歸分析

姜麗靜倪金迪孫英杰李響

201199上海復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院重癥監(jiān)護室

【摘要】目的運用多因素回歸分析，明確膿毒癥患者發(fā)生急性肝功能障礙(AHD)的誘因，為膿毒癥患者AHD的防治提供參考依據(jù)。方法回顧性分析我院2008年9月—2015年9月收治的395例膿毒癥患者臨床資料，按照其AHD發(fā)生情況分為AHD組與非AHD組，分析膿毒癥患者AHD發(fā)生率，運用多因素Logistic回歸分析，了解膿毒癥患者發(fā)生AHD的危險因素，分析誘因，提出防治策略。結(jié)果395例患者中，共確診AHD患者85例，AHD發(fā)生率21.5%，患者AHD發(fā)病時間為入院后1.9～127.5 h，平均(62.9±14.1)h，其病死率為38.8%(33/85)，顯著高于非AHD患者的6.1%(19/310)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲、酒精成癮史、合并糖尿病、合并慢性心功能不全、APACHE Ⅱ評分≥20分是影響膿毒癥患者發(fā)生AHD的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論膿毒癥患者發(fā)生AHD的誘因包括高齡、酗酒、合并糖尿病、合并慢性心功能不全及APACHE Ⅱ評分≥20分等，針對存在上述誘因的膿毒癥患者實施全面監(jiān)測及干預(yù)是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；急性肝功能障礙；誘因；多因素回歸分析

膿毒癥是由感染、休克、嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)等因素引發(fā)的一類合并感染的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，隨著病程的蔓延，膿毒癥可發(fā)展至嚴重膿毒癥，并出現(xiàn)膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴重后果[1]。肝臟是人體最大的解毒器官，也是膿毒癥最常累及的器官之一。一般而言，膿毒癥患者均伴隨著不同程度的肝臟損傷，但患者一旦出現(xiàn)急性肝功能障礙(AHD)，其膿毒癥進展速度往往大大增加，進而導(dǎo)致患者病死率上升、住院時間增加、經(jīng)濟負擔增長[2]。因此，早期明確患者肝功能障礙程度，是預(yù)防AHD發(fā)生、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，但目前臨床常用的血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平或堿性磷酸酶活性等指標均無法精確評價患者肝功能障礙程度及演變過程[3]。為此，本研究對膿毒癥患者發(fā)生AHD的誘因進行了多因素回歸分析，旨在為高危AHD患者的篩選提供參考。

資料和方法

一、病例資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院2008年9月—2015年9月收治的395例膿毒癥患者，進行回顧性分析。選取標準：(1)參照國際膿毒癥會議制定的診斷標準確診[4]：在SIRS基礎(chǔ)上，臨床及微生物檢查明確感染證據(jù)。(2)于我院重癥監(jiān)護室(ICU)接受相關(guān)治療，住院時間≥7 d。(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并上消化道出血、慢性肝臟疾病、梗阻性黃疸。(2)有急性肝功能衰竭或慢性肝功能障礙史。(3)有免疫抑制劑使用史。(4)住院資料完整性不滿足研究要求。395例患者中，男241例，女154例，年齡27～81歲，平均(72.40±18.37)歲。

二、研究方法

(一)患者分組參照Marshall中關(guān)于AHD的診斷標準[5]，將總膽紅素(TBil)>34 μmol/L、轉(zhuǎn)氨酶>2倍正常值上限或出現(xiàn)肝性腦病的患者納入AHD組，將不符合AHD診斷標準的患者納入非AHD組，計算395例膿毒癥患者AHD發(fā)生率。

(二)誘因分析采用回顧性分析方法，設(shè)計統(tǒng)一調(diào)查表格，比較兩組患者病歷資料中年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、酒精成癮史、疾病史、合并癥、感染部位、臨床表現(xiàn)、治療情況、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)差異，并將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響膿毒癥患者發(fā)生AHD的危險因素。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

一、AHD發(fā)病率

395例患者中，共確診AHD患者85例，AHD發(fā)生率21.5%，患者AHD發(fā)病時間為入院后1.9～127.5 h，平均(62.9±14.1)h，其病死率為38.8%(33/85)，顯著高于非AHD患者的6.1%(19/310)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

二、臨床資料比較

臨床資料比較結(jié)果顯示，兩組患者年齡、酒精成癮史、合并糖尿病、合并慢性心功能不全及APACHE Ⅱ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　AHD患者與非AHD患者臨床資料比較(例數(shù)，%)

續(xù)表1

指標AHD組(n=85)非AHD組(n=310)χ2值P值 慢性腎功能不全有18(21.2)53(17.1)0.383>0.05無67(78.8)257(82.9) 慢性心功能不全有37(43.5)84(27.1)5.195<0.05無48(56.5)226(72.9) 高脂血癥有22(25.9)76(24.9)0.427>0.05無63(74.1)234(75.5)臨床表現(xiàn) 休克有38(44.7)126(40.6)0.335>0.05無47(55.3)184(59.4) 感染部位肺部49(57.6)165(53.2)0.410>0.05肺外36(42.4)145(46.8)治療情況 侵入性置管有30(35.3)101(32.6)0.442>0.05無55(64.7)209(67.4) 機械通氣有33(38.8)87(28.1)0.353>0.05無52(61.2)223(71.9) 血管活性藥物使用23(27.1)113(36.5)0.417>0.05未使用62(72.9)197(63.5) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用21(24.7)62(20.0)0.554>0.05未使用64(75.3)248(80.0) 非甾體類抗炎藥使用16(18.8)37(11.9)0.368>0.05未使用69(81.2)273(88.1)疾病嚴重程度 APACHEⅡ評分(分)<2051(60.0)224(72.3)6.587<0.05≥2034(40.0)86(27.7)

三、膿毒癥患者發(fā)生AHD的誘因分析

多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲、酒精成癮史、合并糖尿病、合并慢性心功能不全、APACHE Ⅱ評分≥20分是影響膿毒癥患者發(fā)生AHD的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

討論

膿毒癥是危急重癥患者常見的并發(fā)癥之一，是引發(fā)MODS的主要病因，也是導(dǎo)致患者原發(fā)病加重、病死風(fēng)險上升的始動因素[6]。最新研究表明，由于肝細胞和肝臟巨噬細胞具有較強的急性時相蛋白、細胞因子合成及釋放作用，其結(jié)構(gòu)、功能和代謝變化在膿毒癥病情發(fā)展及向MODS轉(zhuǎn)化的過程中扮演了重要角色[7]。因此，一旦膿毒癥患者出現(xiàn)肝功能嚴重受損甚至AHD，其病死率大大增加。故早期識別膿毒癥患者AHD的誘因，是指導(dǎo)預(yù)防干預(yù)策略、降低AHD發(fā)生率及患者病死率的關(guān)鍵[8]。

表2　影響膿毒癥患者發(fā)生AHD的多因素回歸分析結(jié)果

在本研究中，對395例膿毒癥患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其AHD發(fā)生率為21.5%，病死率高達38.8%，與過往研究一致，進一步表明了AHD對膿毒癥患者預(yù)后及病死率的預(yù)警作用[9]。傳統(tǒng)觀點認為，循環(huán)、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化是膿毒癥患者病死的危險因素[10]，但本研究并未得到這一結(jié)論，考慮與肝功能障礙并非晚發(fā)器官功能不全，多發(fā)生于膿毒癥患者病程早期有關(guān)。因此，通過對AHD的預(yù)測不僅能夠判斷患者病死風(fēng)險，亦可在循環(huán)、腎臟等組織器官發(fā)生病變前，指導(dǎo)早期防治策略的制定與實施。

通過多因素回歸分析，研究者發(fā)現(xiàn)，年齡≥75歲、酒精成癮史、合并糖尿病、合并慢性心功能不全、APACHE Ⅱ評分≥20分是影響膿毒癥患者發(fā)生AHD的獨立危險因素，其原因為：(1)年齡≥75歲的高齡膿毒癥患者往往基礎(chǔ)狀態(tài)較差，免疫功能低下，致病病原微生物及其產(chǎn)物、腹腔內(nèi)菌群易發(fā)生移位，對肝臟造成直接損害；(2)有酒精成癮史的患者，其機體對炎性介質(zhì)的敏感度上升、對氧化產(chǎn)物的清除能力下降，同時作為乙醇和藥物代謝的主要場所，肝臟在受長期酒精刺激后，往往存在線粒體腫脹、溶酶體破壞及釋放狀態(tài)，對急性損傷的代償能力較弱[11,12]；(3)一般而言，合并糖尿病的患者機體胰島功能低下或處于胰島功能拮抗狀態(tài)，血糖水平較高，而Fernández等[13]指出，一旦發(fā)生內(nèi)毒素入侵，處于高血糖狀態(tài)下的機體更易出現(xiàn)肝組織促炎細胞因子水平上升，并伴隨內(nèi)皮細胞一氧化氮(NO)合成功能減弱，往往導(dǎo)致炎性反應(yīng)更難控制，肝組織損害明顯加重；(4)合并慢性心功能不全患者肝組織已處于明顯浸潤、淤血狀態(tài)，膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展可導(dǎo)致機體儲備能力和代償功能急劇下降，最終導(dǎo)致肝臟血流灌注顯著降低，由于肝組織對缺血、缺氧狀態(tài)敏感度較高，血流灌注的下降極易引發(fā)肝細胞功能障礙的發(fā)生[9]；(5)APACHE Ⅱ評分≥20分者多處于嚴重感染、低灌注狀態(tài)，大量細胞因子及炎性介質(zhì)的釋放可進一步引發(fā)肝微血管舒縮功能紊亂，導(dǎo)致血液淤滯、肝竇纖維蛋白沉積、微血管形成，對肝組織造成明顯損傷。此外，Jalan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分的升高往往伴隨著肝庫弗普細胞清除自由基能力下降，自由基的大量聚積可顯著加劇肝細胞損傷過程。

因此，可以提示，高齡、既往史、合并癥及疾病狀態(tài)均在膿毒癥患者發(fā)生AHD的過程中扮演了重要角色，針對存在上述誘因的患者，應(yīng)予以早期全面監(jiān)測，適時實施重癥監(jiān)護及器官功能支持，以降低AHD發(fā)生率，并對發(fā)生AHD的患者及時實施救治，最終達到改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量的目的。

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(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2015-02-20)

通信作者：李響，Email：18917104725@189.cn

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