李娟　張云麗　張文麗　王艷　李旭　肖健存　劉梅　陳煜

102300　北京　北京京煤集團總醫(yī)院消化科(李娟，張云麗，王艷，李旭，肖健存)；華北理工大學電鏡室(張文麗)；首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心(劉梅，陳煜)

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229例肝功能衰竭病因與轉(zhuǎn)歸分析

李娟張云麗張文麗王艷李旭肖健存劉梅陳煜

102300北京北京京煤集團總醫(yī)院消化科(李娟，張云麗，王艷，李旭，肖健存)；華北理工大學電鏡室(張文麗)；首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心(劉梅，陳煜)

【摘要】目的根據(jù)最新指南回顧性分析肝功能衰竭患者的病因及轉(zhuǎn)歸。方法收集北京佑安醫(yī)院人工肝中心2008年5月—2014年7月收治的229例肝功能衰竭患者的臨床資料，分析肝功能衰竭患者病因?qū)W及轉(zhuǎn)歸的臨床特征。結(jié)果病毒性肝炎尤其是乙型肝炎病毒是全部肝功能衰竭患者的主要病因，HBV相關(guān)肝功能衰竭者占全部肝功能衰竭患者比例為53.3%。急性肝功能衰竭(ALF)前3位的病因是：HBV(30.8%)，藥物性(30.8%)，酒精性(15.4%)；亞急性肝功能衰竭(SALF)前3位的病因為藥物性(52.6%)、HBV(15.8%)、自身免疫性和不明原因性均為(10.5%)；慢加急性肝功能衰竭(ACLF)前2位的病因為HBV(71.1%)、酒精性(15.6%)；慢性肝功能衰竭(CLF)前2位病因為HBV(43.0%)、酒精性(33.6%)。老年肝功能衰竭患者好轉(zhuǎn)率17.3%，中青年肝功能衰竭患者好轉(zhuǎn)率47.9%。結(jié)論HBV相關(guān)肝功能衰竭在全部肝功能衰竭中占比例最多，且以ACLF及CLF為主，ACLF、CLF前2位病因均為HBV、酒精性。故乙型肝炎防治及戒酒很重要。肝功能衰竭患者老年人較中青年預(yù)后差。

【關(guān)鍵詞】肝功能衰竭；病因；轉(zhuǎn)歸

肝功能衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。肝功能衰竭病因繁多，病死率極高，本研究就2008年5月—2014年7月北京佑安醫(yī)院人工肝中心共確診肝功能衰竭229例患者的病因及病例特點進行回顧性分析。現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

2008年5月—2014年7月在本科室住院確診為肝功能衰竭的患者，共229例。多次住院按最后1次算。本次出院時間為觀察終點?；颊咿D(zhuǎn)歸包括好轉(zhuǎn)、無效或死亡。中青年、老年人判定標準：中青年為20～50歲，60歲以上為老年。

入組標準：調(diào)閱病歷，肝功能衰竭的診斷均符合《肝衰竭診治指南》(2012年版)[2]的標準。

排除標準：排除原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌。病情轉(zhuǎn)歸以出院或在院死亡為截止點。

臨床好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失或基本消失，出院時無并發(fā)癥；總膽紅素≤171 μmol/L，凝血酶原活動度≥40%，且無明顯波動；無效：臨床主要癥狀無好轉(zhuǎn)，出院時仍有1種或以上并發(fā)癥；總膽紅素>171 μmol/L，凝血酶原活動度<40%；死亡。

肝功能衰竭診斷標準及患者臨床轉(zhuǎn)歸判定標準：根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝功能衰竭可分為4類：急性肝功能衰竭(ALF)、亞急性肝功能衰竭(SALF)、慢加急性(亞急性)肝功能衰竭(ACLF)和慢性肝功能衰竭(CLF)。具體如下：(1)急性肝功能衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度(PTA)≤40%或國際標準化比率(INR)≥1.5，且排除其他病因；④肝臟進行性縮小。(2)亞急性肝功能衰竭：起病較急，2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；③伴或不伴有肝性腦?。虎艹鲅獌A向明顯，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者。(3)慢加急性(亞急性)肝功能衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；③出血傾向明顯，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病。(4)慢性肝功能衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償，表現(xiàn)為①血清TBil明顯升高；②白蛋白明顯降低；③出血傾向明顯，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；④腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病。

二、研究方法

采用回顧性調(diào)查分析方法進行研究。調(diào)查指標包括性別、年齡構(gòu)成、病因、轉(zhuǎn)歸，使用 SPSS 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

結(jié)果

229例患者符合納入標準，其中男164例(71.6%)，女65例(28.4%)，年齡5～83歲，中位年齡51歲。

一、ALF、SALF、ACLF、CLF病因分布

常見嗜肝病毒(包括HAV、HBV、HCV、HEV等單獨或重疊感染)感染者占56.8%(130例)。見表1。229例患者中ALF前3位的病因是：HBV(30.8%)，藥物性(30.8%)，酒精性(15.4%)；SALF為藥物性(52.6%)、HBV(15.8%)、自身免疫性和不明原因性(10.5%)；而ACLF為HBV(71.1%)，酒精性(15.6%)，HBV+HCV、HBV+HEV、藥物性、肝豆狀核變性、PBC均為(2.2%)，CLF為HBV(43.0%)、酒精性(33.6%)、PBC(7.5%)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，嗜肝病毒感染仍是ALF、SALF、ACLF、CLF的主要原因。HBV導(dǎo)致肝功能衰竭病例數(shù)最多，HBV感染共122例，且均為慢性乙型肝炎。ACLF仍是ALF、SALF、ACLF、CLF 4類肝衰竭中最常見的類型；其中僅單一HBV感染性ACLF共64例，占ACLF總數(shù)的71.1%，見表1。本組研究中嗜肝病毒中無HAV病例，除HAV外，HEV單獨或重疊感染導(dǎo)致肝功能衰竭病例數(shù)最少，共4例，單獨感染為2例，在HBV感染基礎(chǔ)上重疊感染為2例；可能與樣本量少有關(guān)。

二、不同年齡段ALF、SALF、ACLF、CLF患者的病因構(gòu)成

按不同年齡段分組，各組病因構(gòu)成分布見表2。1～14歲患者中首位病因為肝豆狀核變性，25～75歲患者中首位病因仍是HBV感染，而35～65歲患者中藥物是第2位病因。

表1　229例肝功能衰竭患者病因分布表[n(%)]

表2　不同年齡段分組各病因分布

注：其他病因包括自身免疫性3例，HIV+EBV感染1例。

表3　不同年齡段各組各病因好轉(zhuǎn)數(shù)

注：其他病因包括HIV+EBV感染1例。

三、不同年齡段好轉(zhuǎn)率也不相同

0～14歲組、14～25歲組、26～35歲組、36～45歲組、46～55歲組、>60歲組肝功能衰竭患者好轉(zhuǎn)率分別為0%、66.6%、52.9%、52.2%、39.1%、17.3%。見表2與3。中青年肝功能衰竭患者共96例，好轉(zhuǎn)人數(shù)為46例，好轉(zhuǎn)率47.9%，老年肝功能衰竭患者(60歲以上52例)好轉(zhuǎn)率17.3%；肝功能衰竭患者老年人比中青年預(yù)后差。

討論

我國肝功能衰竭的病因與世界上其他國家或地區(qū)存在顯著的不同[3]。ALF預(yù)后與病因、患者年齡、病程和肝性腦病的分級關(guān)系密切，甚至有研究強調(diào)病因是ALF結(jié)局最重要的決定因素[4]。因此了解ALF的病因尤為重要。在美國，對乙酰氨基酚的肝毒性作用是ALF發(fā)病的首要病因(39%)，只有少部分人是肝炎病毒感染(HBV為8%；HAV為4%)[5]；對乙酰氨基酚為市售的非處方藥，許多人自行加大服用劑量或頻繁服用，導(dǎo)致服用過量而引起ALF[6]。在亞洲，HBV感染則是引起ALF的主要原因[7，8]。

本組資料數(shù)據(jù)還表明上述4類肝功能衰竭病因分布與年齡有一定關(guān)系，在14歲以下患者中肝豆狀核變性是該類人群出現(xiàn)肝功能衰竭的主要原因，其他年齡段均以HBV感染居首位。Squires等[10]對348例兒童急性肝功能衰竭病因分析，對乙酰氨基酚占14%，代謝性疾病占10%，自身免疫性肝病、感染各占6%，非對乙酰氨基酚藥物相關(guān)性肝中毒5%及其他確診病因占10%，病因不明49%。本組病例病因構(gòu)成與國外報道不完全一致，可能與本地區(qū)兒童主要就診于兒童醫(yī)院、本組病例兒童患者少有關(guān)。肝功能衰竭以病毒感染為主要病因，其中以HBV感染最為常見。本組資料顯示，HBV相關(guān)肝功能衰竭占全部肝功能衰竭比例為53.3%，與其他報道基本一致[11-14]。

我國的肝功能衰竭總體以HBV相關(guān)慢加急性肝功能衰竭最為常見[15]。本組研究資料顯示HBV感染導(dǎo)致的慢加急性肝功能衰竭占71.1%。HBV感染者中35～65歲占81.2%，老年HBV感染者(27例)占老年人全部肝功能衰竭(60歲以上52例)51.9%。20世紀50年代文獻報道的老年肝病發(fā)病率僅占肝病患者樣本的1%左右，到20世紀60～70年代則上升到2%左右，到20世紀80年代，其發(fā)病率達到3%～12%[16-18]。而本組資料老年肝功能衰竭占全部肝功能衰竭患者的22.7%。酒精因素已成為ACLF、CLF的第2大病因。

以往資料報道，肝衰竭患者年齡愈大預(yù)后越差[19]，這可能與老年人肝細胞再生能力較中青年低，肝功能減退，肝血流量減少，微循環(huán)障礙，影響藥物的療效及疾病的恢復(fù)有關(guān)。本組資料中青年肝功能衰竭患者好轉(zhuǎn)率47.9%，老年肝功能衰竭患者好轉(zhuǎn)率17.3%，與以往資料報道一致。

總之，我國肝功能衰竭仍以HBV感染為最主要原因，但藥物、酒精、HCV、HEV、不明原因及PBC所導(dǎo)致的肝功能衰竭也很常見，需加強防治。

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(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2015-11-22)

通信作者：陳煜，Email：chybeyond@163.com

基金項目：首都醫(yī)科大學基礎(chǔ)-臨床科研合作基金(15JL67)；北京衛(wèi)生系統(tǒng)高技術(shù)人才培養(yǎng)項目基金(2013-3-071)；國家125科技重大專項“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”(NO.2012ZX10002004-006；2012ZX10004904-003-001, 2013ZX10002002-006)；北京市醫(yī)管局臨床技術(shù)創(chuàng)新項目揚帆計劃(XM201308)；國家重點專科項目(NO. WJWYA-2014-002)；科研基地建設(shè)-重大傳染病防治協(xié)同創(chuàng)新中心(2011協(xié)同創(chuàng)新中心，市級，115215)

共同第一作者：張云麗