向連,劉霞,徐貞杰

?

低頻電刺激結(jié)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

向連,劉霞,徐貞杰

(重慶三峽中心醫(yī)院,重慶 404100)

目的 觀察低頻電刺激結(jié)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙的療效。方法 將76例患者隨機分為兩組,治療組(38例)采用低頻電刺激結(jié)合針刺治療;對照組(38例)采用低頻電刺激治療。結(jié)果 兩組治療前后洼田飲水試驗評分差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05);兩組治療后洼田飲水試驗評分、改善積分及療效等級比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。結(jié)論 低頻電刺激和針刺對腦卒中后吞咽障礙療效確切,兩種療法合用可提高臨床療效。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激;中風后遺癥;針刺;吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中患者常見的臨床表現(xiàn)。吞咽障礙可造成吸入性肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,甚至可危及生命。因此臨床上及時準確地評估和有效地治療吞咽障礙具有十分重要的意義。筆者自2014年3月至2015年12月采用低頻電刺激結(jié)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙,并與單純低頻電刺激治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

76例符合納入標準的腦卒中患者均來源于重慶三峽中心醫(yī)院百安分院康復(fù)科,隨機分為治療組(低頻電刺激＋針灸)、對照組(低頻電刺激)兩組。治療組38例,其中男26例,女12例;年齡43～61歲,平均年齡(53±8)歲;平均病程(21.14±4.38)d;腦出血10例,腦梗死28例。對照組38例,其中男24例,女14例;年齡46～62歲,平均年齡(54±8)歲;平均病程(23.66±5.01)d;腦出血12例,腦梗死26例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病性質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①臨床診斷為腦梗死并經(jīng)頭顱CT或MRI證實,疾病診斷符合第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準[1];②存在飲水嗆咳、吃飯噎塞、時間延長、咀嚼費力和肌力減退、咽反射遲鈍或不存在等不同程度的吞咽障礙;③神志清楚,沒有智力障礙,能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令;④生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱和肺部感染;⑤洼田飲水試驗分級Ⅱ級以上;⑥年齡在30～65歲之間。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療及訓(xùn)練

藥物治療,根據(jù)患者病情選用營養(yǎng)腦細胞、改善循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓等藥物?？祻?fù)訓(xùn)練為發(fā)音練習、吸吮訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練等。

2.2 治療組

2.2.1 低頻電刺激

采用吞咽功能障礙治療儀(常州思雅醫(yī)療器械有限公司,YS1001型)。清潔頸部皮膚;在沿水平方向?qū)⑼ǖ?、通道2上的兩個理療電極片分別貼于喉結(jié)上側(cè)及喉結(jié)正中;貼好之后用綁帶將理療電極片輔助固定,逐漸增加強度直至出現(xiàn)預(yù)期的感覺和運動肌反應(yīng)。治療時間30 min/次,每日1次,刺激同時患者進行吞咽動作。

2.2.2 針刺治療

采用石學敏院士提出的醒腦開竅針法。取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、風池、完骨、翳風。先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān),直刺0.5～l寸,采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法,施手法1 min;繼刺水溝,向鼻中隔方向刺0.3～0.5寸,用重雀啄法,至眼球濕潤或流淚為度;再刺三陰交,沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角刺,進針1～1.5寸,用提插補法,使患側(cè)下肢抽動3次為度。風池、完骨、翳風均針向結(jié)喉,進針2～2.5寸,采用小幅度高頻率的捻轉(zhuǎn)補法,每穴施手法1 min,留針30 min[2]。

2.3 對照組

單純采用低頻電刺激治療,方法、療程同治療組。

2.4 療程

每日1次,10 d為1個療程,共治療4個療程,療程間休息1 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

洼田飲水試驗[3]將吞咽能力分5級。

Ⅰ級:能1次將水咽下,很順利,無嗆咳。

Ⅱ級:能分2次以上將水咽下,無嗆咳。

Ⅲ級:能1次將水咽下,有嗆咳。

Ⅳ級:能分2次以上將水咽下,有嗆咳。

Ⅴ級:頻繁嗆咳,不能將水喝完。

3.2 療效標準

臨床治愈:舌體運動自如,能正常吞咽,飲水試驗評定Ⅰ級。

顯效:吞咽障礙明顯改善,飲水試驗評定Ⅱ級。

有效:吞咽障礙有所改善,飲水試驗評定Ⅲ級。

無效:吞咽障礙無改善,飲水試驗評定Ⅳ或Ⅴ級。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料采用卡方檢驗,等級資料采用秩和檢驗,計量資料采用檢驗,以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

本研究入組病例76例,治療組38例,對照組38例,兩組均無脫失。兩組療效等級比較,經(jīng)秩和檢驗,-=506.000,=1247.000,=﹣2.278,雙側(cè)=0.023(＜0.05),差異有統(tǒng)計學意義,說明治療組療效優(yōu)于對照組。兩組治療后洼田飲水試驗評分較治療前均有改善,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);兩組治療后洼田飲水試驗評分、改善積分比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)(詳見表1、2),說明吞咽治療儀確有治療效果,兩種療法合用可提高療效。

表1 兩組患者治療后洼田飲水試驗評分療效等級比較 [例(%)]

表2 兩組患者治療后洼田飲水試驗評分及改善積分比較 (±s,分)

表2 兩組患者治療后洼田飲水試驗評分及改善積分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后差值 治療組382.23±0.683.42±1.291)2)1.19±0.362) 對照組382.12±0.712.74±1.431)0.66±0.45

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

吞咽障礙是一種常見的臨床癥狀,除口、咽、食管疾患以外,腦神經(jīng)、延髓病變、假性球麻痹、椎體外系疾病、肌病等均可引起吞咽困難[4]。吞咽障礙的發(fā)病機制非常復(fù)雜,涉及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下行纖維、延髓、多對腦神經(jīng)、椎體外系等多個部位[5-8],不同部位的問題導(dǎo)致的吞咽障礙的癥狀也不完全一樣,如延髓吞咽中樞的病變主要引起咽階段延長[9]。腦卒中的急性期,吞咽障礙的發(fā)生率很高,國外文獻報道,腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為37%～78%[10-11]。我國吞咽障礙的發(fā)生率在大腦半球卒中約為25%,腦干卒中則高達67%[12]。隨著疾病的不斷康復(fù),大多數(shù)患者的吞咽功能可逐漸改善,但是大約有10%的患者,吞咽障礙的癥狀不能自行緩解,需介入康復(fù)治療[4]。

吞咽治療儀是一種低頻電刺激儀器,它是基于神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元重塑原理發(fā)揮作用[13-15]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學認為,只要神經(jīng)細胞尚未完全受損,中樞神經(jīng)系統(tǒng)會通過功能重組和再生來代償受損部位的功能,進而改善患者的神經(jīng)癥狀[16]。吞咽治療儀通過直接刺激咽部肌群,誘發(fā)吞咽反射,進而刺激大腦吞咽中樞,使其興奮性增加,幫助反射弧恢復(fù)或重建,從而改善吞咽功能。醒腦開竅針法是由石學敏院士創(chuàng)立的中風病的針刺法[17-19]。此針法主要選取陰經(jīng)和督脈穴位,并規(guī)范量化針刺手法及刺激強度,在傳統(tǒng)的取穴和針刺方法上又有自己的創(chuàng)新。臨床試驗證實,此針法可有效地改善微循環(huán),增加大腦病變部位的供血供氧,降低血液黏滯度,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)含量,降低Ca2﹢細胞內(nèi)流,提高超氧化物歧化酶(SOD)活性,降低過氧化脂(LPO)含量,提高DNA復(fù)制,改善mRNA轉(zhuǎn)錄,減緩細胞凋亡,達到疏通受損經(jīng)絡(luò),促進神經(jīng)功能重建及反射弧再通,從而發(fā)揮改善吞咽功能的作用[20-23]。本研究證實,應(yīng)用吞咽治療儀治療后可以改善腦卒中患者的吞咽功能,同時加用醒腦開竅針法較單純采用吞咽治療儀治療效果更好,因此在臨床上同時選用兩種療法有意義。

本研究選用洼田飲水試驗作為療效評價方法。該方法是由日本學者洼田俊夫于1992年提出,通過觀察患者的飲水情況判斷患者的吞咽障礙程度,它不但可以判斷是否存在吞咽障礙,同時也可以對吞咽障礙程度進行分級,并可對治療療效進行評價。這種方法操作簡便、安全,在臨床上應(yīng)用廣泛[24-27],具有較好的重復(fù)測量信度。

研究表明,早期介入吞咽訓(xùn)練,可防止咽部肌群的廢用性萎縮,明顯改善吞咽功能,使患者盡快恢復(fù)經(jīng)口進食,有效減少誤吸、嗆咳等情況的發(fā)生,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,改善患者營養(yǎng)狀況,提高患者生存質(zhì)量[28-31]。本研究由于時間原因未設(shè)立單純針灸治療對照,在今后的工作中將進一步開展這方面的研究。

[1] 全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2] 石學敏.以針灸治療為中心的中風診療體系[J].江蘇中醫(yī),1999, 31(8):3-4.

[3] 大西幸子,孫啟良.攝食—吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:43-44.

[4] 王茂斌.神經(jīng)康復(fù)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:284.

[5] 譚峰,張炘.急性腦卒中后吞咽困難的中醫(yī)治療[J].中國臨床康復(fù),2006,10(31):135-138.

[6] 付海濤.中風后吞咽障礙的中醫(yī)治療進展[J].中國中醫(yī)急癥, 2011,20(4):620-622.

[7] 宋書昌,盧智,王志勇,等.針刺治療腦卒中后吞咽障礙研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(12):1511-1513.

[8] 陳雪,李振海.中醫(yī)藥治療腦卒中后吞咽障礙研究進展[J].河南中醫(yī),2016,36(7):1290-1293.

[9] 鄧紅瓊,李寧.腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(9):1000-1001.

[10] Martino R, Foley N, Bhogal S,. Dysphagia after stroke: inc- idence, diagnosis, and pulmonary complications[J]., 2005,36 (12):2756-2763.

[11] Han TR, Paik NJ, Park JW. Quantifying swallowing function after stroke: A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J]., 2001,82(5):677-682.

[12] 竇祖林,蘭月,萬桂芳.神經(jīng)性吞咽障礙的康復(fù)治療及其進展[J].中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志,2006,28(11):788-791.

[13] 李寄婧,王正盛,王建文,等.吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激對神經(jīng)源性吞咽功能障礙療效的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志, 2011,33(6):437-440.

[14] 肖展翅,劉秋梅,甘小莉,等.吞咽治療儀聯(lián)合腦心通膠囊治療腦梗死后吞咽障礙的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(11):1299-1300.

[15] 李季妮,賴春娟,李春紅,等.吞咽治療儀聯(lián)合高壓氧治療腦卒中患者吞咽功能障礙的療效觀察[J].中國臨床護理,2013,5(5):399-401,416.

[16] Gonzalez-Fernandez M, Kleinman JT, Ky PK,. Supratentorial regions of acute ischemia associated with clinically important swallowing disorders: a pilot study[J].,2008,39(11):3022- 3028.

[17] 許軍峰,朱炯律.醒腦開竅針法治療中風的臨床機理研究[J].中醫(yī)藥學刊,2003,21(10):1660-1661.

[18] 黃景璇.醒腦開竅針法治療中風偏癱療效觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥,2007,36(5):30-31.

[19] 徐勇飛.醒腦開竅針法配合補陽還五湯治療中風中經(jīng)絡(luò)證患者臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,10(18):66-67.

[20] 麻永華,伊飛.針刺醒腦開竅法為主治療糖尿病周圍神經(jīng)病變50例[J].中國民間療法,2012,20(10):11-13.

[21] 陳霄,李省讓,高青銘,等.中醫(yī)綜合方案促醒持續(xù)植物狀態(tài)的臨床研究[J].中醫(yī)藥學報,2012,40(5):71-74.

[22] 曾瑩瑩.醒腦開竅法合常規(guī)針刺法治療假性球麻痹臨床療效比較[J].江西中醫(yī)藥,2012,43(11):60-61.

[23] 張麗麗,杜宇征,褚芹.近年來“醒腦開竅”針刺法治療中風的臨床及基礎(chǔ)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(6):1240-1243.

[24] 武文娟,畢霞,宋磊,等.洼田飲水試驗在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價值[J].上海交通大學學報:醫(yī)學版,2016, 36(7):1049-1053.

[25] 黃治飛,朱幼玲,蔡偉,等.洼田飲水試驗聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測法對急性腦梗死后吞咽障礙的診斷價值[J].安徽醫(yī)學,2009,30(12):1415-1418.

[26] 國鋒,郝迎翠.洼田氏飲水試驗在腦卒中患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2016,22(17):65-67.

[27] 張玉萍,周紅燁,曾火娣.急性腦卒中重癥吞咽障礙患者的康復(fù)護理[J].中國臨床護理,2015,7(4):306-307.

[28] 伍少玲,燕鐵斌,馬超,等.神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合功能訓(xùn)練改善腦卒中后吞咽障礙的臨床療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志, 2007,29(8):537-539.

[29] 顧瑩,孫啟良,呂涌濤,等.康復(fù)治療對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(11):763-764.

[30] 李華,王玉龍,鄒碧花,等.綜合性吞咽訓(xùn)練對急性腦卒中患者吞咽功能的重建及對吸入性肺炎的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,18(4):236-239.

[31] 王康,高功臣,張曉.急性腦卒中后吞咽障礙訓(xùn)練干預(yù)[J].引文版:醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,1(3):175.

Therapeutic Observation of Low-frequency Electrical Stimulation plus Acupuncture for Deglutition Disorders After Cerebral Stroke

,,-.

,,404100,

Objective To observe the therapeutic efficacy of low-frequency electrical stimulation (LFES) plus acupuncture in treating deglutition disorders after cerebral stroke. Method Seventy-six patients were randomized into two groups. The treatment group (38 cases) was intervened by LFES plus acupuncture; the control group (38 cases) was by LFES. Result The water drinking test scores were significantly changed after the treatment in both groups (＜0.05); after the intervention, there were significant differences in comparing the water drinking test score, improvement score, and therapeutic efficacy grading between the two groups (＜0.05). Conclusion LFES and acupuncture are both effective in treating deglutition disorders after cerebral stroke, and the combination of the two methods can enhance the clinical efficacy.

Transcutaneous electrical nerve stimulation; Post-stroke sequelae; Acupuncture; Deglutition disorders

1005-0957(2016)12-1417-03

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.12.1417

重慶市萬州區(qū)科學技術(shù)項目(201403025)

向連(1982 - ),女,主管護師,Email:419389512@qq.com

;徐貞杰(1983 - ),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:xuzhenjie- 2002@163.com

2016-04-20