周京輝　李　翊　葉美鳳（東莞市大朗醫(yī)院東莞523700）

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綜合干預(yù)手足外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的效果分析

周京輝李翊葉美鳳（東莞市大朗醫(yī)院東莞523700）

摘要：目的：評(píng)價(jià)干預(yù)措施對(duì)某院手足外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有效性和可行性。方法：回顧性調(diào)查某院手足外科2011 年8月（干預(yù)前）和2014年11月（干預(yù)后）抗菌藥物的使用情況并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：干預(yù)后，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率明顯下降（P＜0.05），抗菌藥物的使用品種減少及用藥療程縮短（P＜0.05），用藥時(shí)機(jī)更合理規(guī)范；兩組手術(shù)部位感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）下降到了干預(yù)后的14.88DDDs/100人/d。結(jié)論：干預(yù)后，某院手足外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性提高。表明干預(yù)措施對(duì)促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用是可行、有效的。

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期預(yù)防用藥抗菌藥物綜合干預(yù)

外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指征過寬、時(shí)機(jī)不當(dāng)、頻率較高、品種更換頻繁，且周期過長，已成為醫(yī)院目前抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)[1]。為此，衛(wèi)生部在2011年4月開展了全國抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動(dòng)，嚴(yán)格規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用。此項(xiàng)活動(dòng)開展以來，某院臨床藥師深入外科開展合理用藥工作，并結(jié)合該院實(shí)際情況，制定專項(xiàng)整治方案實(shí)施細(xì)則，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行綜合干預(yù)。本文通過回顧性調(diào)查，就干預(yù)前后某院手足外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的情況進(jìn)行分析，對(duì)其抗菌藥物使用的合理性和干預(yù)措施的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1　資料與方法

1.1資料：選取該院手足外科2011年8月全部出院患者為干預(yù)前組，2014年11月全部出院患者為干預(yù)后組。

1.2調(diào)查方法：將患者的基本信息（住院號(hào)、年齡、住院時(shí)間、診斷）、手術(shù)信息（手術(shù)名稱、切口類型、持續(xù)時(shí)間）、抗菌藥物用藥情況（藥品名稱、用法用量、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程）、檢查項(xiàng)目及結(jié)果等逐項(xiàng)填入設(shè)計(jì)好的表格，對(duì)兩組患者預(yù)防用抗菌藥物合理性進(jìn)行比較。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)生部38號(hào)文）、《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》設(shè)計(jì)判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4綜合干預(yù)措施

1.4.1行政干預(yù)：成立由院長直接領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)科、質(zhì)控科和臨床各科室主任專家共同參與的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組。制定本院《外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則》，以院發(fā)文形式發(fā)布執(zhí)行。結(jié)合各科室實(shí)際情況制定各科責(zé)任目標(biāo)，各科主任與醫(yī)院就目標(biāo)簽訂責(zé)任狀。通過每星期的科室行政查房，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行公布；對(duì)用藥情況良好的醫(yī)生公布表揚(yáng)，實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不合理用藥出現(xiàn)率較高的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話。

1.4.2藥師干預(yù)：加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳和培訓(xùn)。利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)制度和檢查活動(dòng)的宣傳，組織院內(nèi)醫(yī)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)《指導(dǎo)原則》等文件和有關(guān)規(guī)定；舉辦抗菌藥物知識(shí)小講課；邀請省級(jí)專家教授進(jìn)行知識(shí)講座和經(jīng)驗(yàn)交流，消除醫(yī)生不用抗菌藥物易發(fā)生感染的顧慮。

加大處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)力度。聯(lián)合信息科，利用其網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)強(qiáng)大的匯總統(tǒng)計(jì)功能，增加對(duì)科室的整體用藥數(shù)據(jù)的通報(bào)頻率。對(duì)每周醫(yī)院行政查房的科室，分別抽取住院醫(yī)囑30份和門診處方每醫(yī)生50張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。在行政查房時(shí)公布點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象提出批評(píng)并提出合理用藥建議，要求當(dāng)事醫(yī)生和科室主任作出持續(xù)改進(jìn)方案。每月在《處方點(diǎn)評(píng)情況通報(bào)》上對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果、不合理處方的現(xiàn)象實(shí)行不記名公示，以加強(qiáng)對(duì)科室抗菌藥物應(yīng)用強(qiáng)度和抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況的了解。采用“干預(yù)-點(diǎn)評(píng)-再干預(yù)-再點(diǎn)評(píng)”的方法進(jìn)行合理性用藥指導(dǎo)，逐步向責(zé)任目標(biāo)靠近。

臨床藥師參與臨床查房。先后派出3名臨床藥師每天參與手足外科的交班與查房工作，與醫(yī)生一同參與診療。同時(shí)針對(duì)臨床醫(yī)師提出的疑問或某些臨床治療矛盾進(jìn)行溝通。對(duì)有不合理用藥情況的醫(yī)生由科室主任在早交班時(shí)提出批評(píng)教育，提高醫(yī)生對(duì)干預(yù)方案的依從性，形成發(fā)現(xiàn)問題即整改的良性循環(huán)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用Excel錄入數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或fisher exact probability分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)分布：共調(diào)查308例手術(shù)患者，干預(yù)前組162例，年齡2～71歲，中位年齡27歲；其中Ⅰ類切口手術(shù)15例，II類切口手術(shù)146例，III類切口手術(shù)1例。干預(yù)后組共146例，年齡2～60歲，中位年齡31歲；其中I類切口手術(shù)9例，II類切口手術(shù)135例，III類切口手術(shù)2例。

2.2抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率：由表1可見，干預(yù)前后對(duì)比，I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率明顯下降（P＜0.05），由100%下降至33.33%。II類切口手術(shù)的預(yù)防應(yīng)用率未表現(xiàn)出差異（P＞0.05）。

表1　干預(yù)前后，I、II類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況*Tab 1 prophylactic application of antibiotics in typesⅠincision operation and typeⅡincision operation before and after intervention

（*按照指導(dǎo)原則[7]，III類切口手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物，不列在上表中進(jìn)行討論）

2.3預(yù)防用抗菌藥物的種類：表2為干預(yù)前后預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物種類。

表2　干預(yù)前、后預(yù)防用抗菌藥物的種類Tab 2 the types of antibiotics before and after intervention

2.4藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)及用藥療程：由表3可見，干預(yù)前后用藥時(shí)機(jī)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后的用藥時(shí)機(jī)更合理、規(guī)范。

表3　干預(yù)前、后抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)Tab 3 the medication timing of antibiotics before and after intervention

由表4可見，干預(yù)前，療程＞72h的占總體的86.96%；干預(yù)后，用藥療程為24～48h的占52.24%，用藥療程為48～72h的占28.36%，在48～72h之間的占80.6%，用藥療程明顯縮短（P＜0.05）。

表4　干預(yù)前、后抗菌藥物用藥療程Tab 4 the treatment course of antibiotics before and after intervention

2.5干預(yù)前、后手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率比較：由表5可見，干預(yù)前后，手術(shù)患者SSI發(fā)生率分別為1.23%和1.36%，SSI發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5　干預(yù)前、后SSI發(fā)生率Tab 5 the incidence of SSI before and after intervention

2.6抗菌藥物使用強(qiáng)度：由表6可見，干預(yù)后抗菌藥物使用強(qiáng)度從原來的44.13DDDs/100人/d下降到14.88DDDs/100人/d，降幅明顯。

表6　干預(yù)前、后抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）的比較Tab 5 comparison of total AUD of antibiotics before and after intervention

3　討論

本調(diào)查對(duì)某院干預(yù)前、后手足外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性進(jìn)行比較，結(jié)果顯示綜合干預(yù)后抗菌藥物使用的合理性顯著提高。

3.1Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率降低：長期以來，部分醫(yī)生存在“清潔切口手術(shù)在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下不使用抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后感染”的擔(dān)憂[2]，但有研究表明此種擔(dān)憂并非必要[3]。相反，抗菌藥物的濫用不僅會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)，而且會(huì)促進(jìn)耐藥菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致菌群失調(diào)，醫(yī)院感染[4]。因此，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長，手術(shù)涉及重要臟器，異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷等高危人群等情況下方可考慮預(yù)防用藥。通過實(shí)施一系列積極的干預(yù)措施，該科室的Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防性用藥率已大幅度降至33.33%。雖然仍稍高于《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，但是，該院屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院，多為急診2類或3類手術(shù)，I類切口手術(shù)的比例較小。相對(duì)從前，下降幅度已十分明顯?？梢?，綜合干預(yù)改變了醫(yī)生的觀念，提高了醫(yī)生對(duì)圍手術(shù)期規(guī)范用藥的重視程度。

3.2抗菌藥物的品種選擇更規(guī)范：抗菌藥物的品種選擇，應(yīng)視預(yù)防感染目的而定。預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染，應(yīng)依據(jù)手術(shù)野或可能污染的細(xì)菌種類選擇抗菌藥物。理想的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)具有高效殺菌能力、高度的組織滲透力、抗菌譜廣、有效濃度時(shí)間長、不良反應(yīng)小及價(jià)格適當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)[5]。廣譜抗菌藥物的應(yīng)用并不能降低手術(shù)部位的感染發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，引起繼發(fā)感染[6]。窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物可有效降低手術(shù)部位的感染發(fā)生率[7]。調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前該科室使用的抗菌藥物的種類較復(fù)雜，共涉及6類10種，且存在使用第三代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防性用藥、無依據(jù)頻繁換藥的現(xiàn)象。在干預(yù)措施實(shí)施后，藥物種類縮減到3類4種，預(yù)防用藥品種的選擇明顯改善，選擇第1、2代頭孢菌素作為手術(shù)預(yù)防用藥的比例大幅提高，選擇高檔次的抗菌藥物比例明顯下降?？梢娫摽剖业挠盟広呌谝?guī)范化。

3.3用藥時(shí)機(jī)更合理：過早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的；術(shù)后給藥由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期的預(yù)防效果。美國感染學(xué)會(huì)公布的《預(yù)防手術(shù)感染指南》要求，必須在術(shù)前1h內(nèi)給予抗菌藥物，用藥持續(xù)時(shí)間不能超過手術(shù)結(jié)束后的24h[8]。術(shù)后長時(shí)間用藥并不能降低傷口感染率，只會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]，同時(shí)導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2h，或麻醉開始時(shí)首次給藥。由表3可見，抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)的合理性明顯提升。

3.4用藥療程明顯縮短，SSI發(fā)生率無顯著差異：術(shù)后感染是影響手術(shù)療效的重要因素。為了防止感染，臨床習(xí)慣將術(shù)后使用抗菌藥物的時(shí)間延長至臨床癥狀和相關(guān)檢驗(yàn)值恢復(fù)正常。事實(shí)上，手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間24h已足夠，個(gè)別情況可延長至48h。研究證實(shí)，術(shù)后延長抗菌藥物的使用時(shí)間并不能降低手術(shù)部位感染率[10，11]，反之，用藥時(shí)間過長更容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)二重感染，同時(shí)也與細(xì)菌耐藥性和不良反應(yīng)的出現(xiàn)密切相關(guān)[12，13]。國外有不少專家主張盡量縮短療程。由表4、表5可見，該科室在抗菌藥物用藥療程明顯縮短的情況下，SSI的發(fā)生率并無顯著差異。這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[10，11]。由此可見，干預(yù)措施對(duì)預(yù)防用藥的合理性起到重要促進(jìn)作用。

3.5總AUD明顯下降：抗菌藥物使用強(qiáng)度AUD是2011年4月衛(wèi)生部在全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中首次提出的控制項(xiàng)目，該指標(biāo)可檢測住院病例暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度[14、15]。有研究報(bào)告指出，大多數(shù)的細(xì)菌耐藥與抗菌藥物AUD存在正相關(guān)關(guān)系[16]。所以，加強(qiáng)控制抗菌藥物的AUD顯得至關(guān)重要。由表6可見，干預(yù)過后抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降。

綜上所述，該院手足外科在經(jīng)過綜合干預(yù)后，抗菌藥物的選擇、使用時(shí)機(jī)、用藥療程合理性提高，表明綜合干預(yù)措施對(duì)促進(jìn)該院抗菌藥物的合理使用是可行和有效的。但仍存在預(yù)防性用藥療程偏長的問題。根據(jù)指導(dǎo)原則[7]：清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長至48h；清潔-污染手術(shù)手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，必要時(shí)延長至48h；污染手術(shù)則依據(jù)患者情況酌量延長。雖然干預(yù)后，抗菌藥物用藥量療程已明顯縮短，但是用藥療程超過48h的例數(shù)仍較多，約占33.56%（見表4）。為此，該科室仍需不斷完善干預(yù)體系，使抗菌藥物的使用更加安全、有效、合理。

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Analysis of intervention effect of prophylactic application of antibiotics during perioperative period in hand and foot surgery

Zhou Jinghui Li Yu Ye Meifeng（Dalang hospital of Dongguan City，Guangdong，523770，China）

Abstract：Objective：To evaluate the feasibility and effectiveness of intervention measures on prophylactic application of antibiotics during perioperative period in hand and foot surgery. Methods: the utilization of antibiotics in the hand and foot surgery in Aug.2011 （before intervention）and Nov.2014（after intervention）was analyzed retrospectively. Results: After intervention，The percentage of antibiotics used in typeⅠincision operations was much lower，from 100% to 33.33% . The number of drug types and treatment course were significantly lower，And rationality of medication timing was improved significantly. AUD of antibiotics decreased from 44.13DDDs/ 100perspns/day to 14.88DDDs/100persons/day. Conclusion: After the intervention，The prophylactic application of antibiotics during perioperative period were more reasonable. The intervention is feasible and effective.

Key word：Perioperative period Prophylactic application Antibiotics Comprehensive intervention

中圖分類號(hào)：R95

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）04-0148-03