孫建娥，張志雄

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以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)模式
——OECD國家的經(jīng)驗及其對我國的啟示

孫建娥，張志雄

摘要：發(fā)展“混合照護(hù)經(jīng)濟”，構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)供給模式是OECD國家應(yīng)對老年人護(hù)理服務(wù)危機的重要舉措。這種模式整合了醫(yī)療護(hù)理、家庭護(hù)理、社會護(hù)理服務(wù)資源，能夠有效地降低護(hù)理服務(wù)的成本，提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，最大限度地滿足老年人的長期護(hù)理服務(wù)需求。OECD國家通過制定專門的長期護(hù)理服務(wù)法律，整合社區(qū)護(hù)理服務(wù)資源，實現(xiàn)了老年人長期護(hù)理服務(wù)的多元化、專業(yè)化；通過加強標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和加強質(zhì)量監(jiān)管提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。結(jié)合我國的國情，我們應(yīng)當(dāng)以社區(qū)為平臺構(gòu)建多元化的護(hù)理服務(wù)體系；以社區(qū)為依托整合社會資源實現(xiàn)老年人長期護(hù)理服務(wù)“醫(yī)護(hù)結(jié)合”；同時加大社區(qū)護(hù)理服務(wù)人才隊伍的建設(shè)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)；老年人長期護(hù)理服務(wù)；OECD國家；經(jīng)驗；啟示

20世紀(jì)70年代以來，許多西方國家遭遇了嚴(yán)重的福利危機，“福利國家模式”受到批判，各國開始重新思考社會福利究竟應(yīng)當(dāng)由誰來供給，如何才能實現(xiàn)福利最優(yōu)供給。盡管各國在意識形態(tài)、歷史文化、社會環(huán)境等方面存在差異，但卻在應(yīng)對危機的過程中達(dá)成共識：社會福利的提供可以來自多個方面，如政府、社會組織、家庭、個人等。這種模式被稱為“福利多元主義”或者“混合福利經(jīng)濟”。福利多元主義強調(diào)福利是全社會的產(chǎn)物，主張社會福利來源的多元化，福利的規(guī)則、籌資和提供應(yīng)由不同的部門共負(fù)責(zé)任，共同完成①。在長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，由于受福利多元主義的影響，“去機構(gòu)化”、“社區(qū)照護(hù)”、“混合照護(hù)經(jīng)濟”等理念開始出現(xiàn)，并在實踐中不斷發(fā)展。以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)模式實現(xiàn)了政府、社區(qū)、個人等力量的參與和整合，是“混合照護(hù)經(jīng)濟”的一種重要形式，這種模式通過整合及協(xié)調(diào)醫(yī)療護(hù)理、家庭護(hù)理、社會護(hù)理等服務(wù)資源，有效地降低了護(hù)理服務(wù)的成本，提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，最大限度地滿足了老年人的長期護(hù)理服務(wù)需求。使得老年人在不脫離家庭與熟悉環(huán)境的情況下，就能就近享受到各種護(hù)理服務(wù)資源。因此在主要OECD國家，以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)模式正在成為一種主流的護(hù)理服務(wù)模式，受到越來越多的老年人的歡迎。

一、以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)模式在OECD國家的興起

隨著人口老齡化趨勢的深入發(fā)展，老年人口占總?cè)丝诘谋戎卦絹碓礁撸ㄈ鐖D1所示），世界銀行最新數(shù)據(jù)顯示，2000年所有的OECD國家老年人口都超過了10%。20世紀(jì)90年代，在許多歐洲國家，獨居情況占了所有家庭的1/4，在丹麥甚至達(dá)到了45%②。根據(jù)OECD官網(wǎng)預(yù)測，2050年OECD國家80歲以上的老年人口所占的比例將會由2010年的4%增長到10%以上，超過60%的75歲以上的老年人由于疾病等因素需要長期護(hù)理服務(wù)；在長期福利服務(wù)支出方面，2010年OECD國家的GDP的1.56%專門用于老年人長期護(hù)理服務(wù)支出。如果將私人支出考慮在內(nèi)，那么這一比例將提高0.67%，而且比重隨著老年人增多還在不斷增加③?？偟膩砜?，失能、高齡老人的增多以及老年人長期護(hù)理服務(wù)支出的比重和成本居高不下等困境嚴(yán)重制約了老年人長期護(hù)理服務(wù)體系的發(fā)展。因此，如何緩解老年人護(hù)理服務(wù)需求造成的巨大壓力，降低護(hù)理服務(wù)低成本，提高護(hù)理服務(wù)供給的效率，實現(xiàn)護(hù)理服務(wù)制度的可持續(xù)發(fā)展便成為各國政府思考的重要議題?？偟膩砜矗饕狾ECD國家的老年人護(hù)理服務(wù)制度經(jīng)歷了“去機構(gòu)化”的歷程，并正在“走向社區(qū)和家庭之間權(quán)衡，以便形成最優(yōu)的照料模式，以最小的社會成本為老年人提供最優(yōu)質(zhì)的照料服務(wù)”④。

圖1　65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎厥疽鈭D來源：世界銀行網(wǎng)站，http：//data.worldbank.org.cn/indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS?page=

1.去機構(gòu)化的興起

20世紀(jì)50年代以前，英國主要實行的是機構(gòu)養(yǎng)老，“院舍化”護(hù)理模式的護(hù)理質(zhì)量非常低下，甚至出現(xiàn)了很多“非人性化”的虐待老人的案例，因此引起了西方社會的反思。“去院舍化”運動主張老年人應(yīng)該重新回到家庭和社區(qū)，從而接受更好的養(yǎng)老服務(wù)。20世紀(jì)70年代以后，受新自由主義的影響，“去機構(gòu)化”的呼聲和行動開始席卷英國的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，社區(qū)照護(hù)在實踐層面受到越來越多的重視，“在社區(qū)照護(hù)”（care in community）（Bayley，1973）成為許多老年人的選擇⑤。在美國，1957年制定的《社區(qū)精神保健法》正式拉開了美國去機構(gòu)化政策的帷幕。無論障礙的種類和程度如何，把以前在醫(yī)院及大型機構(gòu)中接受不適當(dāng)服務(wù)的保護(hù)對象轉(zhuǎn)移到社區(qū)，以社區(qū)為中心提供各種精神、社會康復(fù)服務(wù)的社區(qū)精神保健成為普遍方式⑥。在北歐，許多國家開始大力推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老，社區(qū)照護(hù)服務(wù)的功能和范圍都開始不斷擴大，例如丹麥成為了第一個社區(qū)護(hù)理服務(wù)的比例超過機構(gòu)服務(wù)的國家，瑞典的居家照護(hù)服務(wù)供給數(shù)量也在20世紀(jì)80年代末達(dá)到峰值。

2.就地養(yǎng)老

就地養(yǎng)老（aging in place）理念產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代，它涵蓋了社區(qū)護(hù)理和機構(gòu)護(hù)理，這種養(yǎng)老模式以家庭或社區(qū)為依托，二者在最大程度上尋求力量的平衡，共同提供多元化的護(hù)理服務(wù)。在日本，由于傳統(tǒng)的家庭觀念比較強，因此就地養(yǎng)老側(cè)重于以家庭為依托，社區(qū)主要提供服務(wù)設(shè)施和人力，幫助家庭護(hù)理、康復(fù)、保健一體化。例如，日本一個“綜合社區(qū)服務(wù)”的模式已被引入公眾長期護(hù)理保險（LTCI）系統(tǒng)，幫助就地養(yǎng)老，日本2005年修訂的LTCI法增加了很多規(guī)定，以幫助社區(qū)居民更好地實現(xiàn)就地養(yǎng)老，包括建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)普遍支持中心以及建立一站式家居照顧服務(wù)小團(tuán)體客戶和小規(guī)模住宅護(hù)理設(shè)施等社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)被引入LTCI程序⑦。在歐美等發(fā)達(dá)國家，社區(qū)服務(wù)和管理體制比較健全，因此老年人雖然也生活在家庭中，但更多地依靠社區(qū)來提供社會化的服務(wù)。

3.由社區(qū)照護(hù)

20世紀(jì)80年代以后，由于受經(jīng)濟危機的影響，發(fā)達(dá)國家面臨嚴(yán)重的福利危機，“在社區(qū)照護(hù)”開始轉(zhuǎn)向“由社區(qū)照護(hù)”（care by community）。政府開始引進(jìn)社會資金，人們可以從私人和志愿部門購買老年人照護(hù)服務(wù)，政府不直接承擔(dān)照顧老年人的責(zé)任，而是通過提供各種支持性的服務(wù)方式，在這種模式下老年人的直接照護(hù)場所開始轉(zhuǎn)戰(zhàn)到家庭之中。社區(qū)照護(hù)已經(jīng)成為一種應(yīng)對危機、節(jié)省照護(hù)支出、應(yīng)對照護(hù)費用昂貴的管理方法，最終演變成家庭照護(hù)⑧。在這一時期，許多國家開始建立商業(yè)性的長期護(hù)理保險，社會化的長期護(hù)理保險制度也開始在很多國家推廣開來?；貧w家庭和社區(qū)，通過市場化的改革路徑，減輕政府的責(zé)任，成為一種務(wù)實的選擇，多元化的主體開始正式參與到養(yǎng)老服務(wù)中來。

二、OECD國家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)模式的經(jīng)驗

OECD國家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)建設(shè)方面起步較早、發(fā)展水平較高，在加強多元主體交流和協(xié)作，整合正式護(hù)理資源和非正式護(hù)理資源，提高老年人護(hù)理服務(wù)資源效率和質(zhì)量等方面積累了大量的經(jīng)驗。

1.通過立法引導(dǎo)老年人護(hù)理服務(wù)資源回流社區(qū)

20世紀(jì)90年代以來，許多OECD國家就先后通過立法的形式開展了制度化的長期護(hù)理實踐。例如以色列、奧地利、德國、英國、韓國、日本等主要發(fā)達(dá)國家先后出臺了長期護(hù)理保障的相關(guān)法律，這些法律明確了國家和社會應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起對失能、失獨等老年人群的照護(hù)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)整合家庭、社區(qū)、社會資源為老年人提供連貫生命過程的照護(hù)。而社區(qū)恰恰是連接家庭、政府、社會的紐帶，因此，大力發(fā)展社區(qū)照護(hù)成為各國長期護(hù)理服務(wù)建設(shè)的重要內(nèi)容。

日本2003年修訂的長期護(hù)理保險法通過增加長期護(hù)理機構(gòu)中使用者的住宿費來降低機構(gòu)照護(hù)的比重，引導(dǎo)老年人的護(hù)理服務(wù)需求由機構(gòu)供給向社區(qū)轉(zhuǎn)移，通過減少機構(gòu)服務(wù)高于社區(qū)服務(wù)的補助來鼓勵老年人使用社區(qū)照護(hù)⑨。2000年英國出臺了《照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)法》，通過引入市場機制不斷充實社區(qū)照護(hù)的力量，并建立了一套完整的加強各方合作和籌資的照護(hù)基金結(jié)構(gòu)，形成了以社區(qū)為基礎(chǔ)的混合福利經(jīng)濟供給模式。1988年以色列《社區(qū)長期照護(hù)法》促使原來分散的和單獨預(yù)算的服務(wù)項目成了法律授權(quán)的全民福利制度，增加了居家照護(hù)組織提供的資源量。1994年奧地利《聯(lián)邦長期照護(hù)津貼法》加大了對社區(qū)和家庭照護(hù)津貼的補助力度，通過建立居家照護(hù)津貼制度來遏制護(hù)理費用的過快增長。

2.通過資源整合提高了老年人護(hù)理服務(wù)的水平

（1）社區(qū)老年人長期護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性水平的提高

老年人的需求多元化決定了長期護(hù)理服務(wù)的提供必須要有多個主體、多種設(shè)施參與，以社區(qū)為基礎(chǔ)能夠有效地連接各個服務(wù)提供者，構(gòu)建一體化的、連續(xù)性的服務(wù)。20世紀(jì)90年代以來，為了削減福利支出，英國等福利國家開始引導(dǎo)非營利組織、社會服務(wù)部門、醫(yī)療服務(wù)部門參與老年人長期護(hù)理服務(wù)，使得老年人護(hù)理服務(wù)的部分責(zé)任轉(zhuǎn)向私人和志愿部門，實現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)資源供給的多元化。目前，英國的老年人長期照護(hù)服務(wù)主體之間正朝著“不斷協(xié)調(diào)、互動的方向發(fā)展，呈現(xiàn)出既分權(quán)又整合的發(fā)展趨勢，不是一味地強調(diào)民營化引入市場機制，而是向著強調(diào)質(zhì)量、績效以及最佳價值的方向發(fā)展，強調(diào)建立社會正義與政府績效混合式的社會服務(wù)體系”⑩。老年人長期護(hù)理服務(wù)供給來源的多元化擴展了長期護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和范圍，提高到了護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和全面性，使得服務(wù)過程的每個“結(jié)點”都有相關(guān)主體的參與，加之不同主體之間的互動和協(xié)同，極大地提高了照護(hù)服務(wù)一體化的水平，老年人在社區(qū)內(nèi)就可以享受到其需要的各種需求，而不需要再去其他機構(gòu)、醫(yī)院接受相關(guān)服務(wù)。

（2）社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”水平的提高

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實現(xiàn)了急性護(hù)理和長期護(hù)理的一體化，有利于避免照護(hù)資源的浪費，實現(xiàn)護(hù)理服務(wù)資源的最優(yōu)配置。美國的PACE方案是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典型項目，該方案是美國政府專門針對60歲以上的老年人實施的醫(yī)療項目，其整合了醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的財務(wù)資源，提供完整的醫(yī)療和長期照護(hù)服務(wù)，包括門診、住院、保健、社區(qū)和機構(gòu)照護(hù)，能夠使這些體弱多病的老人可以居住在自己的社區(qū)里，保持盡可能的健康的同時使他們能保持一種獨立、有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的生活?。丹麥建立了完善的護(hù)理預(yù)警系統(tǒng)，政府和醫(yī)院通過簽訂合同，成立專門的老年醫(yī)療服務(wù)組織，對居住在家里的老年人實行追蹤服務(wù)，為老年人提供多元化的養(yǎng)老服務(wù)。英國的CART（社區(qū)康復(fù)小組）和法國的CLICs等機構(gòu)有效地推動了一站式醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)。在美國，社區(qū)護(hù)理服務(wù)隨著醫(yī)療護(hù)理程度的不同呈現(xiàn)出不同類型，依據(jù)自理程度的不同，美國的養(yǎng)老社區(qū)包括獨立居住社區(qū)、協(xié)助護(hù)理社區(qū)、特殊護(hù)理社區(qū)、活躍長者社區(qū)、持續(xù)照護(hù)養(yǎng)老社區(qū)等，不同的社區(qū)提供服務(wù)的內(nèi)容和層次不一樣。老年人可以隨著年齡的增加、體質(zhì)的變化、精神狀況的不同選擇適合自己實際狀況的社區(qū)居住。目前，全美共有1 900處持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)（CCRC社區(qū)），但82%為非盈利性組織所有，其中，相當(dāng)一部分是從傳統(tǒng)養(yǎng)老院轉(zhuǎn)型而來的。對于盈利性的養(yǎng)老社區(qū)運營商來說，生活協(xié)助型社區(qū)的占比通常在50%以上，而CCRC社區(qū)占比一般不到10%?。在日本，社區(qū)提供的是綜合化的護(hù)理服務(wù)，一個“綜合社區(qū)服務(wù)”的模式已被引入公眾長期護(hù)理保險（LTCI）系統(tǒng)。

3.通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和質(zhì)量監(jiān)督提高了老年人護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量

（1）社區(qū)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

目前，OECD國家長期護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化主要體現(xiàn)在長期護(hù)理服務(wù)需求評定的標(biāo)準(zhǔn)化和提供的服務(wù)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化兩個方面。通過對護(hù)理服務(wù)的需求者進(jìn)行相關(guān)的資格評估，并根據(jù)相應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)來提供相對應(yīng)的服務(wù)，能夠發(fā)揮出護(hù)理服務(wù)資源最大效用。在澳大利亞，由政府資助、衛(wèi)生部指導(dǎo)，全國先后組建了200個老年照護(hù)評估團(tuán)隊，通過對老年人醫(yī)療、社會、心理等方面的綜合評估，向老人及護(hù)理者推薦適合的護(hù)理服務(wù)機構(gòu)或項目，也可根據(jù)需要直接把老人轉(zhuǎn)診到合適的居家或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，或者建議中止、改變護(hù)理方式等?。此外，如表1所示，在護(hù)理服務(wù)給付方面，OECD國家實現(xiàn)了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化，奧地利、加拿大、芬蘭、法國、德國等國家都通過制定法律的方式對老年人長期護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)制定主體、標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測主體等進(jìn)行了有效的制度安排，同時規(guī)范化的長期護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)框架體系等被制定用來對社區(qū)老年人長期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評定，每一個環(huán)節(jié)都有專門的政府部門或第三方部門進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評定，這樣的管理方式極大地提高了社區(qū)老年人長期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

表1　OECD國家LTC標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)立法和責(zé)任主體

（2）社區(qū)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督

1997年，美國聯(lián)邦政府設(shè)立了長期護(hù)理保險的標(biāo)準(zhǔn)，明確了商業(yè)護(hù)理保險的覆蓋范圍，并要求保險補助必須達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)護(hù)理服務(wù)適用于商業(yè)護(hù)理保險的也不例外。在德國，照護(hù)基金會是長期護(hù)理保險的管理機構(gòu)，該機構(gòu)是一個獨立的非營利機構(gòu)，負(fù)責(zé)包括社區(qū)在內(nèi)的照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督和評估；此外，長期照護(hù)保險法設(shè)立了一個分別代表聯(lián)邦政府、州政府、長期照護(hù)基金委員會、臥床和非機構(gòu)照護(hù)提供者組織的聯(lián)邦長期照護(hù)委員會對長期護(hù)理保險的各項事物進(jìn)行監(jiān)督?。在日本，長期護(hù)理服務(wù)的運營和管理具體有市、町、村負(fù)責(zé)，中央政府設(shè)定了長期照護(hù)服務(wù)的價格和數(shù)量，并決定了每一個級別的長期護(hù)理服務(wù)的機構(gòu)數(shù)量，護(hù)理保險審查委員會對相關(guān)資格進(jìn)行認(rèn)定，國民健康保險團(tuán)體聯(lián)合會對居家照護(hù)的服務(wù)設(shè)施進(jìn)行審查。此外，日本還建立了照護(hù)人員資格認(rèn)證制度，第三方評估體系也正在建設(shè)之中。在德國，健康社會和消費者保護(hù)部對長期護(hù)理服務(wù)的事務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，同時接受消費者的投訴等。如表2所示，主要OECD國家在照護(hù)服務(wù)提供主體方面具有嚴(yán)格的要求，照護(hù)服務(wù)的供給主體必須通過相關(guān)資格的鑒定或者必須在相關(guān)部門實行登記，政府和專業(yè)組織是社區(qū)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定主體，服務(wù)提供者需要接受政府和非政府組織的監(jiān)督，社會保險給付的項目也都需要提前或者強制檢查協(xié)議是否符合相關(guān)的規(guī)定。

表2　OECD國家LTC服務(wù)提供者的鑒定、登記和審核

三、OECD國家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)模式的啟示

結(jié)合發(fā)達(dá)國家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)典型經(jīng)驗和做法，構(gòu)建適合我國國情的老年人長期護(hù)理服務(wù)體系，就是要以社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建綜合化、一體化的護(hù)理服務(wù)體系。社區(qū)綜合化護(hù)理服務(wù)體系的特點是“在社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系中充分發(fā)揮政府的統(tǒng)領(lǐng)性、群眾的主體性以及社會的協(xié)同性作用。它以社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)為支撐點，將轄區(qū)內(nèi)的家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老等形式整合在社區(qū)這個平臺上，為老年人提供家政服務(wù)、生活照料、文化娛樂、精神慰藉、心理健康等綜合而全面的養(yǎng)老服務(wù)，努力以最小的成本，解決世界上老年人口數(shù)量最多的國家的養(yǎng)老服務(wù)問題”?。

1.以社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建多層次的護(hù)理服務(wù)體系

目前我國老年人長期護(hù)理服務(wù)存在的最根本的問題在于“護(hù)理資源供給的嚴(yán)重不足”，具體表現(xiàn)在“錢緊”、“人少”、“資源少”三個方面，隨著失能老人、孤寡老人、高齡老人的增多，長期護(hù)理服務(wù)需求的“存量”也越來越多，因此我國現(xiàn)階段的長期護(hù)理服務(wù)需求最急迫的任務(wù)在于最大限度地彌補長期護(hù)理服務(wù)需求的歷史欠賬，實現(xiàn)“應(yīng)護(hù)盡護(hù)”。

（1）以社區(qū)為平臺構(gòu)建綜合化、多層次護(hù)理服務(wù)內(nèi)容體系

從籌資來源來看，老年人長期照護(hù)服務(wù)模式包括救助式的長期護(hù)理服務(wù)模式、保險式長期護(hù)理服務(wù)模式、商業(yè)長期護(hù)理服務(wù)模式。以社區(qū)為基礎(chǔ)的長期護(hù)理服務(wù)體系是綜合化的養(yǎng)老服務(wù)體系，它能夠有效綜合機構(gòu)服務(wù)、家庭服務(wù)、社會服務(wù)。構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的多層次照護(hù)服務(wù)體系就是要建立和完善多元化的、多層次的救助式、保險式、商業(yè)式的長期護(hù)理服務(wù)，具體來說就是要提高救助式、保險式、商業(yè)式的護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容的范圍，從而提高老年人長期護(hù)理服務(wù)的供給量。首先，要提高社區(qū)救助式護(hù)理服務(wù)的水平，政府要提高護(hù)理服務(wù)的補貼額度，同時積極鼓勵和引導(dǎo)志愿者參與社區(qū)護(hù)理服務(wù)等；其次，盡快出臺長期護(hù)理保險法，有效地把老年人長期護(hù)理服務(wù)資源的引向社區(qū)；最后，目前我國很多商業(yè)長期護(hù)理保險項目主要應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理服務(wù)和機構(gòu)護(hù)理服務(wù)，社區(qū)和家庭護(hù)理服務(wù)的產(chǎn)品和適用范圍則很少，因此，加大商業(yè)長期護(hù)理保險產(chǎn)品在社區(qū)的轉(zhuǎn)換和應(yīng)用也是一項艱巨的任務(wù)。

（2）以政府為主導(dǎo)構(gòu)建多元化社區(qū)護(hù)理服務(wù)供給體系

在主要的OECD國家，人口老齡化使得政府產(chǎn)生了嚴(yán)重的老年人長期護(hù)理服務(wù)負(fù)擔(dān)，為了有效地削減政府的福利開支，政府開始重視福利供給的市場化、私有化，通過政策引導(dǎo)志愿部門參與到以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)中去。結(jié)合我國“社區(qū)護(hù)理服務(wù)供給總量不足”的現(xiàn)狀，同樣需要實現(xiàn)護(hù)理服務(wù)供給的市場化，盡管近些年來各級政府在這方面已經(jīng)做出了極大的努力，例如2012年以來國務(wù)院、民政部先后出臺了《民政部關(guān)于鼓勵和引導(dǎo)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實施意見》（民發(fā)〔2012〕129號）、《商務(wù)部、民政部關(guān)于香港、澳門服務(wù)提供者在內(nèi)地舉辦營利性養(yǎng)老機構(gòu)和殘疾人機構(gòu)服務(wù)有關(guān)事項的通知》（商資函〔2013〕67號）、《鼓勵外國投資者在華設(shè)立營利性養(yǎng)老機構(gòu)從事養(yǎng)老服務(wù)》（民發(fā)[2014]第81號）等文件鼓勵民間資本、國外資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，但總體來說，目前這項工作更多的只是停留在政策層面，沒有得到有效的落實。構(gòu)建以政府為主導(dǎo)的多元化社區(qū)供給體系還需要在發(fā)揮政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用的基礎(chǔ)上，消除阻礙社會資本、外國資本進(jìn)入社區(qū)護(hù)理服務(wù)的障礙，通過以社區(qū)為平臺整合各種資源，解決好我國老年人長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域長期存在的城鄉(xiāng)分割、單位分割、部門分割、行業(yè)分割等問題，實現(xiàn)社區(qū)服務(wù)供給的綜合化、一體化。

2.以社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建“醫(yī)護(hù)結(jié)合”的專業(yè)化服務(wù)平臺

（1）以社區(qū)為基礎(chǔ)整合醫(yī)療護(hù)理和社會照護(hù)資源

老年人長期護(hù)理服務(wù)需求的復(fù)雜性決定了長期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容供給的多元性、多層次性，老年人在社區(qū)照護(hù)既需要提供做飯、換衣、洗澡等生活照料服務(wù)，也需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)以及精神慰藉等多種服務(wù)。然而，我國目前的社區(qū)護(hù)理服務(wù)水平偏低，社區(qū)提供的主要是一些基本的生活照料服務(wù)，而專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理則不得不去醫(yī)院和專業(yè)的護(hù)理機構(gòu)，這不僅增加了護(hù)理的成本，更給老年人生活帶來很大的不便。相對來說，以社區(qū)為平臺的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系則能很好地解決這些問題。然而由于部門分割以及各類型機構(gòu)在價值觀、經(jīng)濟效益等方面存在巨大的差異，無形中加大了整合的難度。以社區(qū)為平臺的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系就是要整合醫(yī)院、護(hù)理機構(gòu)的功能，解決醫(yī)療體制和護(hù)理體制的分離問題，需要加強衛(wèi)生部門的功能整合，打破傳統(tǒng)的利益束縛。具體來說，首先要加大醫(yī)療部門和政府部門的合作，地方政府可以利用公立醫(yī)院建立與醫(yī)療部門整合的服務(wù)體系，例如建立醫(yī)生和專業(yè)護(hù)士定期、定點進(jìn)入社區(qū)的服務(wù)機制，加強社區(qū)護(hù)理和醫(yī)院護(hù)理的定期交流。其次，應(yīng)當(dāng)整合急性護(hù)理和長期護(hù)理的銜接機制，醫(yī)院在急性護(hù)理完成后的長期護(hù)理服務(wù)需要社區(qū)和醫(yī)院共同承擔(dān)。

（2）以社區(qū)為平臺的“一站式”護(hù)理服務(wù)

所謂社區(qū)“一站式”護(hù)理服務(wù)首先是指老年人能夠在社區(qū)享受到自己所需的絕大部分護(hù)理服務(wù)，包括生活照料服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、精神慰藉服務(wù)等；如圖2所示，老年人進(jìn)入社區(qū)照護(hù)中心后，能夠接受完整的護(hù)理服務(wù)程序，包括資格評估、護(hù)理等級評定、護(hù)理內(nèi)容提供、護(hù)理程度動態(tài)監(jiān)測，護(hù)理服務(wù)的退出等。社區(qū)一體化的老年人護(hù)理服務(wù)體系構(gòu)建，一方面需要加強社區(qū)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善護(hù)理服務(wù)進(jìn)入和退出機制，加強社區(qū)護(hù)理服務(wù)的信息化、智能化，同時加大護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管；另一方面，就是要實現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理、家庭照護(hù)、社區(qū)護(hù)理的一體化，加強三者之間的交流和合作，實現(xiàn)三者在護(hù)理服務(wù)內(nèi)容方面的有效銜接，提高急性護(hù)理、日常生活照料、康復(fù)服務(wù)的規(guī)范化和一體化水平。

圖2　社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“一站式”護(hù)理服務(wù)示意圖

3.加強專業(yè)化的社區(qū)醫(yī)護(hù)人才隊伍建設(shè)

目前，我國護(hù)理人才隊伍建設(shè)方面存在兩大問題，一是護(hù)理服務(wù)人員嚴(yán)重短缺，二是護(hù)理服務(wù)人員整體專業(yè)化程度不高，因此，加強社區(qū)護(hù)理人才隊伍建設(shè)的方向和著力點就在于這兩個方面。首先，應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)老年人長期護(hù)理服務(wù)供給來源的多元化、多層次化，可以通過加強家庭成員在老年人照護(hù)方面的技能培訓(xùn)，挖掘家庭在老年人日常生活照料中的潛力；通過加強社區(qū)組織建設(shè)，構(gòu)建完善的鄰里之間的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強鄰里之間的互助服務(wù)；通過有效的政策引導(dǎo)，實現(xiàn)老年人社區(qū)志愿護(hù)理服務(wù)的定期化和機制化。其次，應(yīng)當(dāng)加強老年人護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化培訓(xùn)，通過學(xué)校培養(yǎng)和醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)化等路徑不斷壯大老年人長期護(hù)理服務(wù)的隊伍。一是要大力發(fā)展職業(yè)教育，培養(yǎng)專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)人才。在發(fā)達(dá)國家，常?？梢妼W(xué)生接受完普通高等教育后又接受職業(yè)教育訓(xùn)練，因此，我國應(yīng)當(dāng)通過政策激勵，積極引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)的生源流向護(hù)理職業(yè)教育?。通過設(shè)立專門的護(hù)理大學(xué)，建設(shè)完整的護(hù)理專業(yè)學(xué)科體系，培養(yǎng)專業(yè)化的護(hù)理人才；同時“依托現(xiàn)有的職業(yè)院校和養(yǎng)老機構(gòu)建立養(yǎng)老服務(wù)隊伍的實踐基地，通過定期開展職業(yè)培訓(xùn)”?，加強學(xué)校同社區(qū)的合作與交流。二要建立醫(yī)院護(hù)士和社區(qū)護(hù)理人員的定期定向交流機制，引導(dǎo)醫(yī)院專業(yè)化的護(hù)理資源流向社區(qū)，推動社區(qū)護(hù)理資源的專業(yè)化建設(shè)。

四、結(jié)語

面對經(jīng)濟衰退和人口老齡化雙重危機，如何破解養(yǎng)老問題已經(jīng)成為一個國際性的難題，尤其是在老年人長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，“公平與效率”的矛盾如何化解，“政府與市場”配置資源應(yīng)該如何優(yōu)化等問題一直困擾和制約養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。從各國的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展歷程和經(jīng)驗來看，過多的政府責(zé)任有利于較好地實現(xiàn)“應(yīng)護(hù)盡護(hù)”，但是現(xiàn)實中卻面臨支出過大而難以為繼的問題，過度的市場化又容易導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域資源的無序配置，在主要OECD國家，“院舍化”導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域產(chǎn)生了諸多問題，從而迫使其不得不走上一條“去機構(gòu)”的道路，重新回歸社區(qū)和家庭，尋求三者之間的優(yōu)化組合成為一種常態(tài)。總的來看，在“公平和效率”二者之間尋求平衡，在“政府和市場”之間尋求優(yōu)化，以最小的成本實現(xiàn)老年人福利最大化成為各國追求的目標(biāo)，圍繞著老年人長期護(hù)理服務(wù)資源應(yīng)當(dāng)如何實現(xiàn)最優(yōu)供給，主要OECD國家也進(jìn)行了大量探索。

發(fā)展“混合照護(hù)經(jīng)濟”，構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)模式是OECD國家在應(yīng)對老年人長期護(hù)理服務(wù)問題的過程中發(fā)展出來的重要經(jīng)驗，對我國當(dāng)下構(gòu)建多元化的老年人長期護(hù)理服務(wù)體系具有重要的借鑒和指導(dǎo)意義。運用福利多元主義的理念推動我國老年人長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的重點在于構(gòu)建“一個由多個、多層、多界和多域行為主體聯(lián)合或結(jié)合而成的復(fù)合型社會組織”?，復(fù)合型社會組織能夠整合和優(yōu)化各主體的功能，避免護(hù)理服務(wù)資源的“低效”和“浪費”。在多元主體管理模式上，要“實現(xiàn)政府治理、社會自我調(diào)節(jié)以及居民自治之間的良性互動，整合全社會分散的資源以形成治理合力”?。具體來說，就是要形成以政府為主導(dǎo)，多元主體協(xié)同參與，通過不同主體結(jié)構(gòu)、功能的復(fù)合和優(yōu)化，實現(xiàn)全社會的護(hù)理資源在社區(qū)的有效集聚，推動“全民護(hù)理”的老年人長期護(hù)理服務(wù)格局的形成和發(fā)展，真正實現(xiàn)“老有所護(hù)”。

注釋：

①于戈、劉曉梅：《論我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展研究》，《甘肅社會科學(xué)》2011年第5期。

②Osterle A：“Equaity Choices and Long-term Care Policies in Europe：Allocating Resources Burdens in Austria，Italy，the Netherlands and the United Kingdom”，Aldershot：Ashgate，2001.

③Organization for Economic Co-Operation：“A Good Life in Old Age？Monitoring and Improving Quality in Long-term Care”，OECD publishing，No.6，2013.

④劉柏惠、寇恩惠：《社會養(yǎng)老趨勢下社會照料和家庭照料之間的關(guān)系》，《人口與經(jīng)濟》2015年第1期。

⑤Bayley M：“Mental handcaip and Community Care：A study of Mental handcaipped people in sheffied”，New York，London：Routledge&Kegan Paul，1973.

⑥金炳徹：《從機構(gòu)福利到社區(qū)福利——對國外社會福利服務(wù)去機構(gòu)化實踐的考察》，《中國人民大學(xué)學(xué)報》2013年第2期。

⑦Nakanishi M，Shimizu S，Murai T，et al：“‘Ageing in Place’Policy in Japan：association between the development of an integrated community care system and the number of nursing home placements Under the public long-Term care insuranceprogram among municipal governments”，Ageing International，Vol.1，2015.

⑧⑩施巍?。骸栋l(fā)達(dá)國家老年人長期照護(hù)制度研究》，北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社，2012年，第63頁，第65頁。

⑨Sutsui T，Muramastu N：“Care-need certification in the long-term care insurance system of Japan”，Amercian Ceriatri societ，Vol.53，2015.

?郭競成：《居家養(yǎng)老模式的國際比較與借鑒》，《社會保障研究》2010年第1期。

?穆光宗：《美國社區(qū)養(yǎng)老模式借鑒》，《鄭州日報》2012年8月10日。

?趙薇：《澳大利亞的社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)》，《中國衛(wèi)生資源》2008年第11期。

?Geraedts M Heller，G V，Harrington C A：“Germany’s Long term Care Insurance：Pultting a Social Insurance Model into Practice”，The Milbank quartery，Vol.78，No.3，2000.

?景天魁：《創(chuàng)建和發(fā)展社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系》，《蘇州大學(xué)學(xué)報》（社會科學(xué)版）2015年第1期。

?何崇軍：《論高等職業(yè)教育的誤區(qū)與發(fā)展策略》，《湖南師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)報》2011年第3期。

?孫建娥、王慧：《城市失能老人長期照護(hù)服務(wù)問題研究——以長沙市為例》，《湖南師范大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報》2013年第6期。

?鄭杭生、黃家亮：《當(dāng)前我國社會管理和社區(qū)治理的新趨勢》，《甘肅社會科學(xué)》2012年第6期。

?周勇：《當(dāng)代中國社會治理背景的解析》，《湖南社會科學(xué)》2015年第1期。

Community-based Mode of Long-term Care Service for the Aged：Experience of OECD Nations and Enlightenment

SUN Jian’e，ZHANG Zhixiong

Abstract：The community-based mode，a type of long-term care service，is an outcome of welfare crisis and has been adopted by most OECD countries to develop mixed economies of welfare.It integrates medical service，familial care and social nursing to cut the nursing cost and providing better service to meet the need of old people to the greatest extent. OECD countries have established a system of long-term care service with multiplicity and specialty by publishing laws and consolidating resources in communities，and the quality is ensured by the standardized service and rigorous supervision. Taking our national conditions into account，and a mode of multiple community-based long-term care service for the aged must be established，unity health care must be realized，and the team of paramedics should be organized.

Key words：community；long-term care of aging；OECD countries；experience；enlightenment

基金項目：國家社會科學(xué)基金項目“以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護(hù)理服務(wù)模式研究”（14BSH128）；國家社會科學(xué)基金項目“老年慢性病智慧居家服務(wù)模式研究”（15BSH123）；2015年湖南省研究生科研創(chuàng)新項目“湖南省互助養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展路徑研究”（CX2015B141）

作者簡介：孫建娥，湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師（湖南長沙410081）張志雄，湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院碩士研究生（湖南長沙410081）

（責(zé)任編校：文泉）