楊思詩

（廣東省科技基礎(chǔ)條件平臺中心，廣東廣州　510033）

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基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的臨床路徑信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

楊思詩

（廣東省科技基礎(chǔ)條件平臺中心，廣東廣州510033）

摘要：臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，近年來在我國正逐步普及。而為了解決傳統(tǒng)的紙質(zhì)臨床路徑帶來的種種缺陷，臨床路徑信息系統(tǒng)被更多的醫(yī)院用戶所關(guān)注。文章對一個基于現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)的臨床路徑信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)進(jìn)行了討論，對系統(tǒng)的工作流程、主要的功能模塊以及與外部系統(tǒng)的接口提出了建議。

關(guān)鍵詞：臨床路徑信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)；系統(tǒng)設(shè)計(jì)

0　引言

臨床路徑（Clinical Pathway）是針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序的臨床治療綜合模式，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法［1］。它由醫(yī)生護(hù)士與其他專業(yè)人員對特定病種的診斷和手術(shù)做最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r間性的診療計(jì)劃，將常見的治療、檢查和護(hù)理等醫(yī)療活動細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)住院天數(shù)設(shè)計(jì)表格，使患者從入院到出院都依此模式接受治療。從而達(dá)到保證醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本并使患者得到“人性化服務(wù)”的目的。因此，臨床路徑被認(rèn)為是醫(yī)療規(guī)范化管理中的一種最有效的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式［2］。

臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化管理方法，它的普及和應(yīng)用，對于我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有著重大的意義。從2009年開始，衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，并下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，在全國范圍內(nèi)開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作［3］。隨著國家的重視與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，以及“以人為本”理念的普及，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)將臨床路徑的使用提上了日程，其后續(xù)的發(fā)展空間和使用潛力不可低估。

然而，傳統(tǒng)的手工臨床路徑的種種本質(zhì)缺陷卻極大地限制了它的功能發(fā)揮，將臨床路徑計(jì)算機(jī)化能有效地克服這些缺陷［4］。臨床路徑信息系統(tǒng)（Clinical Pathway Information System, CPIS）就是傳統(tǒng)的手工臨床路徑信息化后的成果。

1　總體設(shè)計(jì)

1.1基本流程

臨床路徑信息系統(tǒng)的基本流程如圖1所示。

圖1　臨床路徑信息系統(tǒng)流程圖

1.2功能需求

臨床路徑信息系統(tǒng)的總體功能需求主要分為三大功能模塊：配置管理模塊、執(zhí)行管理模塊和質(zhì)量監(jiān)控模塊。

配置管理模塊的主要內(nèi)容是臨床路徑的模板配置。執(zhí)行管理模塊分為進(jìn)入路徑與路徑執(zhí)行兩大部分。質(zhì)量監(jiān)控模塊一般包含變異統(tǒng)計(jì)和路徑統(tǒng)計(jì)，不同的用戶可根據(jù)自身需求添加其他統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。

2　功能模塊設(shè)計(jì)

2.1配置管理

2.1.1模板配置

模板配置提供給用戶將某一病種的標(biāo)準(zhǔn)治療方案模板化的功能，分為基本信息配置與詳細(xì)信息配置兩部分。

（1）基本信息配置。

為模板的基本信息，包括模板編碼、模板名稱、模板針對病種的ICD10碼、標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、標(biāo)準(zhǔn)住院日、模板所屬科室等的維護(hù)提供增加、刪除、修改的功能。

提供發(fā)布模板的功能。每個模板在發(fā)布前都處于“草稿”狀態(tài)，可修改或刪除，但不可被患者實(shí)際應(yīng)用；發(fā)布后模板處于“發(fā)布”狀態(tài)，不能修改或刪除，并提供給患者應(yīng)用。模板被創(chuàng)建時，系統(tǒng)自動生成版本號以區(qū)分具有相同模板編碼的模板。新版本的模板發(fā)布時，系統(tǒng)將停用舊版本的模板，并關(guān)閉新模板的修改和刪除功能，此后進(jìn)入該臨床路徑的患者都遵循新模板的內(nèi)容進(jìn)行治療。從而保證相同模板編碼的所有模板中只有一個版本處于“發(fā)布”狀態(tài)，且這個版本是穩(wěn)定的，除再次發(fā)布新版本外不會變化；并實(shí)現(xiàn)模板的持續(xù)改進(jìn)的需求。

提供復(fù)制模板的功能，可復(fù)制模板的基本信息和詳細(xì)信息。當(dāng)模板需要改進(jìn)的時候，可以先將原模板復(fù)制成一個新的版本，再在新版本上修改。通過提高模板的復(fù)用率，使用戶不必將所有內(nèi)容都重新維護(hù)一次，有效地提高工作效率。

（2）詳細(xì)信息配置。

以急性單純性闌尾炎為例，該病種的臨床路徑表單如圖2所示。

①環(huán)節(jié)配置。

圖2中的一個“時間”欄為路徑中的一個環(huán)節(jié)。如“住院第1天（急診手術(shù)）”是該路徑的第一個環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)配置對環(huán)節(jié)信息，如開始天數(shù)、結(jié)束天數(shù)、環(huán)節(jié)名稱等提供新增、修改、刪除的功能。

②診療內(nèi)容配置。

圖2的“主要診療工作”、“重點(diǎn)醫(yī)囑”和“主要護(hù)理工作”中，每一條內(nèi)容為路徑中的一項(xiàng)診療內(nèi)容，如“詢問病史，體格檢查”是路徑的一項(xiàng)診療內(nèi)容。診療內(nèi)容配置對非“重點(diǎn)醫(yī)囑”類別的診療內(nèi)容信息，如名稱、類別、操作必要性等提供新增、修改、刪除的功能；對“重點(diǎn)醫(yī)囑”類別的診療內(nèi)容，提供與HIS交互的接口，可從HIS中將收費(fèi)項(xiàng)目或藥品的信息，如項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目編碼、劑量、每日次數(shù)、用法等導(dǎo)入到本系統(tǒng)中。

2.2執(zhí)行管理

執(zhí)行管理模塊對患者進(jìn)入臨床路徑后直至完成或退出路徑之前的所有治療工作進(jìn)行統(tǒng)一的管理和追蹤。

2.2.1進(jìn)入路徑

患者入院并錄入診斷后，系統(tǒng)對診斷進(jìn)行檢測，如果發(fā)現(xiàn)有適合該診斷的臨床路徑，提示用戶患者可進(jìn)入臨床路徑治療并篩選出適合的臨床路徑。如果用戶不選擇入徑，則要求記錄不進(jìn)入路徑的原因。如果用戶選擇入徑，系統(tǒng)將該臨床路徑的模板復(fù)制一份作為患者的臨床治療方案的實(shí)例，患者的治療工作遵循該實(shí)例上的計(jì)劃。

2.2.2執(zhí)行路徑

患者進(jìn)入臨床路徑后，系統(tǒng)提供執(zhí)行路徑所規(guī)定的各項(xiàng)治療工作的功能。

（1）電子病歷。

對于要求用戶書寫電子病歷的診療內(nèi)容，提供與電子病歷系統(tǒng)交互的接口，可鏈接到電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)界面要求用戶書寫，用戶完成書寫后，再返回臨床路徑執(zhí)行界面。

（2）開立醫(yī)囑。

提供與HIS的醫(yī)生工作站交互的接口，可在醫(yī)生工作站中開立醫(yī)囑并于醫(yī)囑保存后將所開的醫(yī)囑反饋到臨床路徑信息系統(tǒng)中。開立醫(yī)囑前，系統(tǒng)將當(dāng)天環(huán)節(jié)的所有“重點(diǎn)醫(yī)囑”的診療內(nèi)容（記事醫(yī)囑除外）傳遞到醫(yī)生工作站，并依此建好醫(yī)囑模板。用戶審核、修改各項(xiàng)醫(yī)囑后保存，若用戶所開醫(yī)囑與原醫(yī)囑模板有差異，提示用戶將產(chǎn)生變異。醫(yī)囑保存后，醫(yī)生工作站返回用戶實(shí)際所開的醫(yī)囑內(nèi)容到臨床路徑的操作界面，系統(tǒng)將返回的醫(yī)囑與模板相應(yīng)的診療內(nèi)容通過項(xiàng)目編碼進(jìn)行對比：醫(yī)囑的項(xiàng)目編碼與診療內(nèi)容的項(xiàng)目編碼一致的，將該診療內(nèi)容標(biāo)記為已執(zhí)行，并記錄下執(zhí)行人員（醫(yī)囑開立者）的信息及執(zhí)行時間（醫(yī)囑開立時間）；醫(yī)囑的項(xiàng)目編碼在診療內(nèi)容中沒有對應(yīng)記錄的，系統(tǒng)新建一條診療內(nèi)容信息，并記錄下執(zhí)行人員信息和執(zhí)行時間，同時，生成變異記錄，內(nèi)容為“增加醫(yī)囑【醫(yī)囑名稱】”；診療內(nèi)容的項(xiàng)目編碼在醫(yī)囑中沒有對應(yīng)記錄的，系統(tǒng)生成變異記錄，內(nèi)容為“取消醫(yī)囑【醫(yī)囑名稱】”。

（3）提交已完成的診療工作、護(hù)理工作及記事醫(yī)囑。

如圖2所示，臨床路徑的實(shí)例中，除醫(yī)囑開立外，還有“主要診療工作”及“主要護(hù)理工作”需要醫(yī)護(hù)人員完成。醫(yī)護(hù)人員完成模板規(guī)定的工作后，選中對應(yīng)的診療內(nèi)容，提交后視為已經(jīng)完成該項(xiàng)診療內(nèi)容。系統(tǒng)將這部分診療內(nèi)容標(biāo)記為已執(zhí)行，并記錄下執(zhí)行人員信息及執(zhí)行時間?！爸攸c(diǎn)醫(yī)囑”中由于不具有項(xiàng)目編碼，不與醫(yī)生工作站交互的記事醫(yī)囑也按上述方案處理。

每日凌晨，系統(tǒng)自動掃描前一天應(yīng)該執(zhí)行而沒有執(zhí)行的各項(xiàng)診療內(nèi)容。每一項(xiàng)診療內(nèi)容生成一條變異信息，內(nèi)容為“缺失診療內(nèi)容【診療內(nèi)容名稱】”。

（4）提前、延后環(huán)節(jié)

用戶執(zhí)行臨床路徑的實(shí)際進(jìn)度可能會由于種種原因而與模板要求的進(jìn)度有差異。出現(xiàn)這種情況時，為了讓用戶靈活掌握治療進(jìn)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，系統(tǒng)提供提前環(huán)節(jié)和延后環(huán)節(jié)的功能。

當(dāng)用戶早于環(huán)節(jié)的規(guī)定時間完成所有的診療內(nèi)容，可以申請?zhí)崆皥?zhí)行后續(xù)環(huán)節(jié)。系統(tǒng)將環(huán)節(jié)的開始天數(shù)調(diào)整為用戶要求的時間，并記錄變異信息，內(nèi)容為“提前環(huán)節(jié)【環(huán)節(jié)名稱】”。

同樣地，當(dāng)用戶在環(huán)節(jié)的規(guī)定時間內(nèi)不能完成所有的診療內(nèi)容，可以申請延后環(huán)節(jié)。系統(tǒng)將該環(huán)節(jié)的結(jié)束天數(shù)調(diào)整為用戶要求的天數(shù)，并記錄變異信息，內(nèi)容為“延后環(huán)節(jié)【環(huán)節(jié)名稱】”。

（5）新增、刪除診療內(nèi)容。

在臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用過程中，用戶有可能需要執(zhí)行模板規(guī)定以外的診療工作。為了更全面地記錄臨床路徑執(zhí)行過程中用戶的工作內(nèi)容，系統(tǒng)支持臨時添加診療內(nèi)容，包括主要診療工作、主要護(hù)理工作或記事醫(yī)囑。新增診療內(nèi)容后系統(tǒng)自動記錄變異信息，內(nèi)容為“新增診療內(nèi)容【診療內(nèi)容名稱】”。對用戶新增的診療內(nèi)容，系統(tǒng)提供刪除功能。刪除診療內(nèi)容后，系統(tǒng)搜索原診療內(nèi)容對應(yīng)的變異記錄，將其設(shè)置為無效。

（6）記錄變異原因。

對于路徑的每一條變異記錄，系統(tǒng)都允許用戶記錄產(chǎn)生變異的原因。

（7）退出路徑。

患者退出臨床路徑有兩種類型：完成臨床路徑的治療內(nèi)容或者中途出現(xiàn)重大變異需要退出臨床路徑?；颊咄顺雎窂綍r，用戶必須選擇退出路徑的類型。完成治療內(nèi)容的，系統(tǒng)自動檢查路徑中實(shí)際執(zhí)行的診療內(nèi)容，將之與模板的內(nèi)容相對比，存在差異且沒有記錄相應(yīng)變異信息的，系統(tǒng)補(bǔ)記變異；出現(xiàn)重大變異而退出的，系統(tǒng)要求用戶必須填寫退出路徑的原因，并記錄變異信息，內(nèi)容為“異常退出【路徑名稱】”。

2.3質(zhì)量監(jiān)控

為監(jiān)測臨床路徑的執(zhí)行效果，并從中得到持續(xù)改進(jìn)臨床路徑的方案，質(zhì)量監(jiān)控是必不可少的。

2.3.1變異統(tǒng)計(jì)

提供查看變異記錄的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。用戶可將路徑名稱、患者、變異類別、變異時間段等信息自由組合為統(tǒng)計(jì)條件對變異信息進(jìn)行查詢。

2.3.2路徑統(tǒng)計(jì)

提供查看路徑統(tǒng)計(jì)的報(bào)表。報(bào)表以路徑為單位，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括符合入徑條件的人數(shù)、入徑人數(shù)、入徑率、完成路徑人數(shù)、異常退出人數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均住院日等信息。用戶可將科室、醫(yī)生、路徑名稱、入徑日期時間段等信息自由組合為統(tǒng)計(jì)條件進(jìn)行查詢。

3　接口設(shè)計(jì)

3.1與醫(yī)院信息系統(tǒng)的接口

3.1.1導(dǎo)入診療內(nèi)容

配置臨床路徑模板時，對于“重點(diǎn)醫(yī)囑”類別的診療內(nèi)容，需要從HIS中導(dǎo)入收費(fèi)項(xiàng)目或藥品的信息。接口定義如表1。

表1　導(dǎo)入診療內(nèi)容接口定義

3.1.2開立醫(yī)囑

醫(yī)生在臨床路徑信息系統(tǒng)中開立醫(yī)囑時，系統(tǒng)將模板中的項(xiàng)目內(nèi)容提供給醫(yī)生工作站，醫(yī)生工作站可依此預(yù)先建立醫(yī)囑模板。接口定義如表2。

表2　發(fā)送醫(yī)囑模板接口定義

醫(yī)生在醫(yī)生工作站中審核、修改各項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容后保存醫(yī)囑，醫(yī)生工作站將醫(yī)生實(shí)際所開的醫(yī)囑內(nèi)容反饋到臨床路徑信息系統(tǒng)進(jìn)行比對。接口定義如表3。

表3　發(fā)送醫(yī)囑接口定義

3.2與電子病歷系統(tǒng)的接口

對于路徑中要求用戶書寫電子病歷的診療內(nèi)容，臨床路徑信息系統(tǒng)提供與電子病歷的接口，可直接打開指定類型的電子病歷的模板。接口定義如表4。

表4　發(fā)送電子病歷信息接口定義

參考文獻(xiàn)：

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［2］董軍，李軍，周亞春，等.臨床信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14(2)：67-70.

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作者簡介：楊思詩，（1986-），女，助理工程師，本科，從事軟件開發(fā)工作。