紀(jì)風(fēng)濤,李永蓉,寧　進(jìn),孫文娟

作者單位：(230000)中國(guó)安徽省合肥市第二人民醫(yī)院眼科

?

·臨床報(bào)告·

鼻腔內(nèi)窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞

紀(jì)風(fēng)濤,李永蓉,寧進(jìn),孫文娟

作者單位：(230000)中國(guó)安徽省合肥市第二人民醫(yī)院眼科

Citation:Ji FT, Li YR, Ning J,etal. Nasolacrimal duct stent for nasolacrimal duct obstruction with nasal endoscope.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):984-986

摘要

目的:觀察鼻腔內(nèi)窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞的療效。

方法:對(duì)36例40眼鼻淚管阻塞患者在鼻腔內(nèi)窺鏡輔助下行鼻淚管支架植入術(shù)，術(shù)后采用Munk評(píng)分評(píng)價(jià)淚溢程度，判斷療效，鼻淚管支架長(zhǎng)期應(yīng)用的成功率利用Kaplan-Meier分析進(jìn)行生存評(píng)估，對(duì)不同類型的鼻淚管阻塞，利用log-rank檢驗(yàn)比較其生存曲線。

結(jié)果：一次手術(shù)成功率為97%，術(shù)后平均隨訪19mo，取得完整隨訪資料30例34眼，總體有效率71%，Kaplan-Meier生存曲線分析顯示鼻淚管支架植入術(shù)后，術(shù)后總體平均通暢時(shí)間估計(jì)值為22.69±2.30mo，95%可信區(qū)間為18.18～27.19，生存曲線比較顯示單純鼻淚管阻塞術(shù)后再通率明顯高于鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎的再通率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：鼻腔內(nèi)窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞安全、有效，單純鼻淚管阻塞手術(shù)效果優(yōu)于鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎。

關(guān)鍵詞：鼻淚管支架；鼻淚管阻塞；鼻腔內(nèi)窺鏡；治療

引用：紀(jì)風(fēng)濤,李永蓉,寧進(jìn),等.鼻腔內(nèi)窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞.國(guó)際眼科雜志2016;16(5):984-986

0引言

淚道阻塞是臨床上比較常見(jiàn)的疾病，多發(fā)生于中老年女性，發(fā)病原因多數(shù)是特發(fā)性，其次與慢性淚囊炎有關(guān)。阻塞部位可以發(fā)生在淚小管、淚囊和鼻淚管，其中以鼻淚管阻塞最為常見(jiàn)，鼻腔淚囊吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy, DCR)是治療該病的經(jīng)典手術(shù)方式，然而該術(shù)式存在面部切口，影響美觀，另外改變了淚道生理結(jié)構(gòu)，無(wú)可逆性等[1]。鼻淚管支架植入術(shù)是治療鼻淚管阻塞的有效方法[2-3]，該治療方法無(wú)皮膚切口，不會(huì)破壞鼻淚管的生理結(jié)構(gòu)；但有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)植入困難，主要是鼻腔引導(dǎo)絲勾出困難，尤其是合并鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大的患者，盲目勾取往往損傷鼻黏膜，造成鼻腔大出血[4]；因此我們?cè)诒乔粌?nèi)窺鏡輔助下對(duì)36例鼻淚管阻塞患者植入鼻淚管支架，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2012-06/2015-01在我院住院治療，診斷為鼻淚管阻塞，行鼻腔內(nèi)窺鏡輔助下鼻淚管支架植入術(shù)的患者36例40眼。其中男4例，女32例，平均年齡53(32～85)歲。23例26眼為單純流淚，無(wú)明顯原因，13例14眼伴有慢性淚囊炎，其中4例合并其他癥狀如：膿性分泌物、鼻塞、流鼻涕等；4例為雙側(cè)鼻淚管阻塞，32例為單側(cè)阻塞。術(shù)前均由眼科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，包括詳細(xì)的眼科檢查，淚道沖洗、探通判斷阻塞位置，額鏡檢查鼻腔情況，其中20例患者額鏡檢查存在不同程度的鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大，行鼻竇CT掃描檢查排除鼻部病變導(dǎo)致的鼻淚道開(kāi)口阻塞。全身體格檢查排除嚴(yán)重的心腦血管疾病、高血壓病、抽血化驗(yàn)檢查排除血液病及其他影響手術(shù)的疾病。所有患者術(shù)前均進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。材料：鼻淚管支架：湖南華福醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)，該支架利用較好生物相容性醫(yī)用硅膠制成，有超強(qiáng)彈性，其倒置的三角形在淚囊內(nèi)支撐起淚囊，開(kāi)放引流管上口并固定引流管；淚道擴(kuò)張器外套、導(dǎo)絲鉤、引導(dǎo)絲、人工鼻淚管裝載器及鼻淚道擴(kuò)張器芯桿。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者具有流淚癥狀(Munk評(píng)分為Ⅲ～Ⅳ級(jí))淚道沖洗，探通檢查為鼻淚管阻塞者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，急性淚囊炎、上下淚小管阻塞、疑有淚囊腫瘤及膿腫患者以及合并全身系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前30min用含10g/L丁卡因+呋麻滴鼻液棉片作患側(cè)鼻腔表面麻醉并收縮下鼻甲，結(jié)膜囊點(diǎn)4g/L丙美卡因表面麻醉，20g/L利多卡因于術(shù)眼篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后，擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，以22G空心淚道探針經(jīng)上淚小點(diǎn)、淚小管、淚總管至淚囊，緩慢探通鼻淚管進(jìn)入下鼻道，生理鹽水沖洗確認(rèn)無(wú)假道；取出下鼻道內(nèi)棉片將引導(dǎo)絲插入，使用引導(dǎo)絲的細(xì)端往空心淚道探針穿入直至下鼻道位置，內(nèi)窺鏡直視下確認(rèn)引導(dǎo)絲從鼻淚管開(kāi)口處引出，用導(dǎo)鉤勾出導(dǎo)引絲，退出空心淚道探針；將插有芯桿的鼻淚道擴(kuò)張器沿引導(dǎo)絲從下鼻道逆行擴(kuò)張鼻淚管，直到擴(kuò)張器前段通過(guò)鼻淚管阻塞部位到達(dá)淚囊處，退出擴(kuò)張器芯桿；將人工鼻淚管裝入鼻淚管裝載器內(nèi)，沿引導(dǎo)絲送到鼻淚管擴(kuò)張器外套底部，用推送器沿鼻淚管擴(kuò)張器外套內(nèi)逆行將人工鼻淚管送入淚囊，退出鼻淚管擴(kuò)張器外套及推送器并抽出引導(dǎo)絲；慶大霉素及生理鹽水徹底沖洗淚道，直至完全通暢。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后抗生素激素眼水(5g/L妥布霉素地塞米松眼水)點(diǎn)眼，每日4次，減輕炎癥反應(yīng)，連用7d；呋麻滴鼻液滴鼻，每日4次，收縮鼻黏膜；每日沖洗淚道，連續(xù)3d，以后每周復(fù)診并沖洗，持續(xù)1mo；每月復(fù)診沖洗，持續(xù)3mo；以后每3mo復(fù)診一次。每次復(fù)診均由眼科醫(yī)生進(jìn)行裂隙燈檢查，并用生理鹽水從上下淚小點(diǎn)沖洗淚道；以詢問(wèn)患者咽喉部是否有水以及觀察患者喉部有無(wú)吞咽動(dòng)作，確定淚道是否通暢。

判定標(biāo)準(zhǔn)：采用Munk等[5]的方法評(píng)價(jià)淚溢程度：0級(jí)為無(wú)淚溢；1級(jí)為偶然淚溢，每天拭淚2次；2級(jí)每天拭淚3～4次；3級(jí)每天拭淚5～10次；4級(jí)每天拭淚10次，但無(wú)持續(xù)性淚溢；5級(jí)為持續(xù)性淚溢。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：淚溢程度0～2級(jí)為顯效；3～4級(jí)為有效；5級(jí)為無(wú)效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0。淚道支架長(zhǎng)期應(yīng)用的成功率利用Kaplan-Meier分析進(jìn)行生存評(píng)估，對(duì)不同類型的鼻淚管阻塞，利用log-rank檢驗(yàn)比較其生存曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)療效除了1例因既往手術(shù)探通時(shí)形成假道，本次無(wú)法探通導(dǎo)致手術(shù)失敗，而改行淚囊鼻腔吻合術(shù)，其余所有病例均成功植入鼻淚管支架，手術(shù)成功率為97%，術(shù)后平均隨訪19(1～35)mo，入組36例40眼，失訪6例6眼，取得完整隨訪資料30例34眼,隨訪期內(nèi),顯效22眼，有效2眼，無(wú)效10眼，總體有效率71%。無(wú)效10眼中，均為多次沖洗無(wú)法再次通暢者，其中鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎6眼，平均再阻塞時(shí)間為4.16(1～8)mo；單純鼻淚管阻塞4眼，平均再阻塞時(shí)間為5.25(3～8)mo。

圖1取得完整隨訪資料的30例患者術(shù)后總體再通曲線。

圖2取得完整隨訪資料的30例患者不同原因所致淚道阻塞術(shù)后再通曲線。

2.2手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中淚道探通時(shí)，部分患者有疼痛感，術(shù)后所有患者鼻腔無(wú)出血，部分患者有鼻塞感，給予麻黃素滴鼻液后好轉(zhuǎn)；隨訪期間，所有患者均未發(fā)現(xiàn)鼻淚管脫出。在阻塞的10例中，1例在首次手術(shù)后23mo行淚囊鼻腔吻合，術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚道支架頭端已與周圍組織粘連，脆性增加，無(wú)法完整取出；其他9例患者隨訪期內(nèi)拒絕進(jìn)行二次手術(shù)。

2.3 Kaplan-Meier分析生存曲線分析顯示鼻淚管支架植入術(shù)后，總體再通率71%，平均總體術(shù)后通暢時(shí)間估計(jì)值為22.69±2.30mo，95%可信區(qū)間為18.18～27.19(圖1)；單純鼻淚管阻塞術(shù)后通暢時(shí)間估計(jì)值為26.10±2.34mo，95%可信區(qū)間為21.51～30.68，鼻淚管阻塞合并淚囊炎術(shù)后通暢時(shí)間估計(jì)值為11.46±3.18mo，95%可信區(qū)間為5.22～17.70(圖2)，生存曲線比較顯示單純鼻淚管阻塞行鼻腔內(nèi)窺鏡輔助下鼻淚管支架植入術(shù)后再通率明顯高于鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎的術(shù)后再通率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.033，P=0.014)。

3討論

隨著鼻腔內(nèi)窺鏡應(yīng)用的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的眼鼻相關(guān)疾病借助鼻腔內(nèi)窺鏡進(jìn)行相應(yīng)治療。鼻淚管阻塞是臨床上引起流淚的主要原因，近年來(lái)人們也探索了很多治療方法，均取得了一定效果[1-3]，包括內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy, DCR)、鼻淚管支架植入等，前者在內(nèi)窺鏡直視下操作，視野清晰，避免了盲目操作所帶來(lái)的并發(fā)癥，但改變了淚道生理結(jié)構(gòu)且無(wú)可逆性，對(duì)于初次手術(shù)失敗的病例，難以再行二次手術(shù)。后者不會(huì)破壞淚道的生理結(jié)構(gòu)，操作簡(jiǎn)單，不留瘢痕且具有可逆性，但有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)植入困難，主要是鼻腔引導(dǎo)絲勾出困難，尤其是合并鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大的患者，盲目勾取往往損傷鼻黏膜，造成鼻腔大出血[4]；因此本研究我們結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，借助鼻腔內(nèi)窺鏡直視下尋找引導(dǎo)絲，減少了鼻腔損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

研究中我們采用的鼻淚管支架由蘑菇頭和引流管組成，材料為硅膠，在既往研究中顯示了良好的生物相容性[2-4]，本組植入術(shù)后也并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鼻淚管支架由于排斥導(dǎo)致脫出的發(fā)生。但有1例在首次手術(shù)失敗后23mo行鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚道支架頭端已與周圍組織粘連，脆性增加，無(wú)法完整取出，分析其原因考慮可能是與長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起周圍組織增生、硅膠材料變性有關(guān)。本研究一次手術(shù)成功率97%，與肖滿意等[2]研究結(jié)果相似，手術(shù)中1例植入失敗，系因既往手術(shù)探通時(shí)形成假道，再次探通難以找到鼻淚管。

鼻淚管阻塞的原因大部分是特發(fā)性的，其次與慢性淚囊炎有關(guān)[6]，研究中發(fā)現(xiàn)單純鼻淚管阻塞手術(shù)效果優(yōu)于合并慢性淚囊炎者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果一致[6-7]。首先，這種差異可能與鼻淚管黏膜容易受炎癥損傷有關(guān)，相比淚小管、淚總管黏膜的無(wú)角化復(fù)層鱗狀上皮，鼻淚管黏膜為無(wú)角化復(fù)層柱狀上皮[8]，其更容易受到慢性淚囊炎刺激，引起不可逆的黏膜上皮及上皮下的損傷、纖維化，從而導(dǎo)致鼻淚管黏膜重建障礙[7,9]；其次，慢性淚囊炎癥分泌物較多阻塞支架管口，同時(shí)手術(shù)刺激也會(huì)導(dǎo)致炎癥加重，分泌物產(chǎn)生增加；再次，支架頭端位于淚囊位置也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，支架頭端位置過(guò)高，淚囊炎癥產(chǎn)生的分泌物不能及時(shí)通過(guò)支架引流，減緩炎癥消退，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此術(shù)中支架放置位置，術(shù)后早期的充分抗炎，及時(shí)沖洗清除分泌物可能增加手術(shù)的成功率。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后再阻塞時(shí)間為1～8mo，鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎，平均再阻塞時(shí)間為4.16mo；單純淚道阻塞4眼，平均再阻塞時(shí)間為5.25mo，兩者并沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在術(shù)后6mo是能否再通的關(guān)鍵，而術(shù)后炎癥反應(yīng)的控制，可能有助于手術(shù)的成功。

綜上所述，鼻腔內(nèi)窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞安全、有效，能夠減少鼻腔并發(fā)癥的發(fā)生，單純鼻淚管阻塞手術(shù)效果優(yōu)于合并慢性淚囊炎的鼻淚管阻塞。

參考文獻(xiàn)

1 Grob SR，Campbell A，Lefebvre DR，etal.External Versus Endoscopic Endonasal Dacryocystorhinostomy.IntOphthalmolClin2015;55(4):51-62

2肖滿意，蔣幼芹，張子曙.鼻淚道支架植入術(shù)治療鼻淚道阻塞.中華眼科雜志2004；38(5):289-291

3李永蓉，沈培清，牛捷，等.鼻淚管支架植入和淚囊鼻腔吻合術(shù)的臨床療效比較.國(guó)際眼科雜志2011；11(3):543-544

4肖滿意, 張子曙.國(guó)產(chǎn)鼻淚管支架的研制應(yīng)用.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2001；26(3):229-230

5 Munk PL, Lin DT, Morris DC.Epiphora:treatment by means of dacryocystoplasty with balloon dilation of the nasolacrimal drainage apparatus.Radiology1991；177(3):687-690

6 Ciampi JJ，Lanciego C，Navarro S，etal. Treating epiphora in adults with the Wilhelm plastic nasolacrimal stent:mid-term results of a prospective study.CardiovascInterventRadiol2011；34(1):124-131

7 Masashi M, Mari U, Hidehiro O,etal.Indications for and effects of Nunchaku-style silicone tube intubation for primary acquired lacrimal drainage obstruction.JapJOphthalmol2015；59(4):266-272

8范先群. 眼整形外科學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)出版社2009：335-337

9 Paulsen FP, Thale AB, Maune S，etal.New insights into the pathophysiology of primary acquired dacryostenosis.Ophthalmology2001；108(108):2329-2336

Nasolacrimal duct stent for nasolacrimal duct obstruction with nasal endoscope

Feng-Tao Ji, Yong-Rong Li, Jin Ning, Wen-Juan Sun

Department of Ophthalmology, Hefei No.2 People’s Hospital, Hefei 230000, Anhui Province, China

Correspondence to:Yong-Rong Li. Department of Ophthalmology, Hefei No.2 People’s Hospital, Hefei 230000, Anhui Province, China.Tiger9611@126.com

Received：2016-01-12Accepted：2016-04-06

Abstract

?AIM:To observe the curative effect of nasolacrimal duct obstruction treated by nasolacrimal duct stent assisted with nasal endoscope.

?METHODS:Thirty-six cases(40 eyes) with nasolacrimal duct obstruction were placed in nasolacrimal stent assisted with nasal endoscope. Munk J was used to evaluate the degree of epiphora. The percentage of stent patency during long-term follow up was estimated by means of Kaplan-Meier analysis. Survival curves of the different etiology of obstruction were compared using log-rank test.

?RESULTS:The overall technical success rate of stent placement was 97%. During a mean 19mo follow up, 30 cases(34 eyes) were gotten completed case records. The total effective rate was 71%. Kaplan - Meier survival curves showed that the average overall patency time was estimated for 22.69±2.30mo, 95%CI:18.18-27.19mo. Treatment with lacrimal duct stent was more successful for nasolacrimal duct obstruction without dacryocystitis than for that with dacryocystitis(P<0.05).

?CONCLUSION:Nasolacrimal duct stent implantation assisted with nasal endoscope is a safe and effective method for nasolacrimal duct obstruction. The patency of idiopathic obstruction after treatment is better than that of nasolacrimal duct obstruction with chronic dacryocystitis.

KEYWORDS:?nasolacrimal duct stent;nasolacrimal duct obstruction;nasal endoscope;treatment

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.52

收稿日期：2016-01-12 修回日期： 2016-04-06

通訊作者：李永蓉，畢業(yè)于蚌埠醫(yī)學(xué)院，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、淚道疾病. Tiger9611@126.com

作者簡(jiǎn)介：紀(jì)風(fēng)濤，畢業(yè)于溫州醫(yī)學(xué)院，眼科學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、淚道疾病。