李雨心，南新帥，聶　闖，胡蓮娜，羅　靈

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·臨床報(bào)告·

玻璃體腔注射雷珠單抗治療非AMD脈絡(luò)膜新生血管

李雨心1，2，南新帥2，3，聶闖2，胡蓮娜2，羅靈2

Citation:Li YX, Nan XS, Nie C,etal. Clinical observation of intravitreal injection of Ranibizumab for choroidal neovascularization in patients with non- age-related macular degeneration.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):942-944

摘要

目的：臨床觀察雷珠單抗(ranibizumab)治療非年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)脈絡(luò)膜新生血管患者的療效。

方法：回顧性分析2011-07/2015-04間在我院玻璃體腔注射ranibizumab治療非AMD脈絡(luò)膜新生血管的療效及眼部與全身不良反應(yīng)。治療前后均進(jìn)行裂隙燈的檢查、最佳矯正視力的測(cè)定、熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography, FFA)、光學(xué)相干性斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)，治療后分別觀察注射次數(shù)及術(shù)前和術(shù)后(末次隨訪時(shí))患者的最佳矯正視力、黃斑區(qū)1 mm直徑視網(wǎng)膜最大厚度。

結(jié)果：隨訪6mo～3a，治療后平均視力(4.77±0.24)與治療前(4.50±0.34)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，黃斑區(qū)1mm直徑最大厚度(317.62±55.05μm)較術(shù)前(421.63±139.37μm) 相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。平均治療次數(shù)為2.6±1.3次?；佳壑委熀缶窗l(fā)生眼內(nèi)炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎等并發(fā)癥及全身不良反應(yīng)。

結(jié)論：Ranibizumab治療非AMD脈絡(luò)膜新生血管有效、不良反應(yīng)低。

關(guān)鍵詞：非年齡相關(guān)性黃斑變性；脈絡(luò)膜新生血管；抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；治療；最佳矯正視力；黃斑厚度

引用：李雨心，南新帥，聶闖，等.玻璃體腔注射雷珠單抗治療非AMD脈絡(luò)膜新生血管.國(guó)際眼科雜志2016;16(5):942-944

0引言

抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)藥物已經(jīng)證實(shí)治療非年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)患者具有良好的安全性和低復(fù)發(fā)率，目前也有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明其在其他類型新生血管性疾病治療的有效性[1-2]，如對(duì)于病理性近視繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neurovascularization, CNV),多數(shù)研究表明視力預(yù)后優(yōu)于正光動(dòng)力治療(photodynamic therapy, PDT)[3-4]；對(duì)于脈絡(luò)膜骨瘤繼發(fā)CNV可明顯提高患眼視力，促使CNV病灶明顯萎縮[5]；玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗(ranibizumab)耐受性良好，眼內(nèi)與全身不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)低。其主要眼內(nèi)不良事件為眼部炎癥及一過(guò)性眼壓升高，但發(fā)生率較低[6-8]。這為非AMD的脈絡(luò)膜新生血管的治療提供了新思路。本文對(duì)我院行ranibizumab治療的非AMD伴有脈絡(luò)膜新生血管的眼底病患者進(jìn)行臨床觀察并對(duì)療效進(jìn)行分析。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2011-07/2015-04在我院就診非AMD患者22 例24眼，包括特發(fā)性CNV(中心性滲出性CNV)12例12眼、病理性近視繼發(fā)CNV6例6眼、多灶性脈絡(luò)膜炎繼發(fā)CNV1例2眼、外傷性黃斑病變繼發(fā)CNV1例1眼、脈絡(luò)膜骨瘤繼發(fā)CNV1例2眼、多發(fā)性點(diǎn)狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變(PIC)繼發(fā)CNV1例1眼。其中男3例3眼，女19例21眼，右眼12眼，左眼12眼。患者年齡18～69(平均39.5±15.5)歲。 初診時(shí)視力為3.8～5.0(平均 4.50±0.34)；平均黃斑區(qū)1mm直徑最大厚度為421.63±139.37μm；均為主訴視力下降、視物變形，散瞳后經(jīng)眼底檢查、FFA、OCT 檢查發(fā)現(xiàn)眼底病中伴有脈絡(luò)膜新生血管的患者。排除中心性漿液性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病黃斑水腫等不伴有新生血管性的眼底病，排除不能控制的高眼壓、典型青光眼視野缺損以及眼表炎癥、玻璃體積血、晶狀體嚴(yán)重混濁等疾病，避免干擾本研究的結(jié)果。所有患者治療前均未接受任何藥物、激光光凝術(shù)等其他眼科治療。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，全部患者均自愿同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法治療前使用眼前節(jié)檢查角膜及前房，晶狀體有無(wú)混濁等情況、OCT測(cè)量黃斑區(qū)1mm直徑最大厚度、最佳矯正視力、眼壓?；颊呷∑脚P位，按照內(nèi)眼手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液0.2mL散大術(shù)眼瞳孔，鹽酸奧布卡因滴眼液0.2mL表面麻醉，1g/L安爾碘溶液沖洗結(jié)膜囊。術(shù)眼顳下方角膜緣后4mm處睫狀體扁平部垂直于鞏膜進(jìn)針，確認(rèn)針頭位于玻璃體腔后，緩慢推注10mg/mL ranibizumab 0.5mg，術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏涂于術(shù)眼，無(wú)菌紗布包眼?；颊咧委熀箅S訪6mo～3a觀察患者眼壓、角膜、房水、晶狀體、玻璃體和眼底，以及并發(fā)癥情況，包括前房炎性反應(yīng)、角膜水腫、高眼壓等。

療效標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力檢查依據(jù)驗(yàn)光儀測(cè)得的屈光度，給以相應(yīng)的度數(shù)并配合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)E視力表得出最佳矯正視力；OCT 檢查以黃斑中心凹為中心進(jìn)行水平和垂直掃描，隨訪中OCT 檢查確保治療前和隨訪過(guò)程中每次掃描于相同位置。自動(dòng)獲取厚度值，對(duì)自動(dòng)標(biāo)記不正確者，則采用手動(dòng)方式重新標(biāo)定來(lái)獲得黃斑區(qū)1mm直徑最大厚度(視網(wǎng)膜內(nèi)界膜到視網(wǎng)膜色素上皮層水腫最高點(diǎn)的連線的厚度)。在治療過(guò)程中，根據(jù)OCT判斷CNV是否活動(dòng)(參考中國(guó)專家2013年AMD治療共識(shí)，制定CNV活動(dòng)性病變標(biāo)準(zhǔn):FFA檢查有新的CNV病灶、新的黃斑出血、OCT顯示視網(wǎng)膜內(nèi)或下有積液、視網(wǎng)膜增厚或與病灶相關(guān)的視力下降 。再次治療標(biāo)準(zhǔn)：(1) 活動(dòng)性病變有改善但仍持續(xù)存在；(2)病變改善，但又重新出現(xiàn)活動(dòng)性病變[9]，采用按需給藥(pro re nata, PRN)的方式。

2結(jié)果

隨訪6mo～3a，治療后平均視力(4.77±0.24)與治療前(4.50±0.34)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，黃斑區(qū)1mm直徑最大厚度(317.62±55.05μm)較術(shù)前(421.63±139.37μm) 相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。平均治療次數(shù)為2.6±1.3次。所有患者患眼眼壓始終低于21mmHg或不高于術(shù)前患眼眼壓，均未發(fā)生眼內(nèi)炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎等并發(fā)癥及全身不良反應(yīng)。

選取PIC繼發(fā)CNV 1例患者ranibizumab治療前后眼底照相、眼底造影圖片及黃斑區(qū)OCT圖片進(jìn)行對(duì)比顯示：治療后患眼黃斑區(qū)CNV病灶較治療前病灶顯著減小；治療5mo后黃斑區(qū)最大厚度(326μm)較第一次注射前黃斑區(qū)最大厚度(480μm)及第二次注射前黃斑區(qū)最大厚度(338μm)顯著降低(降低154μm及12μm)；第二次注射前黃斑區(qū)最大厚度(338μm)較第一次注射前黃斑區(qū)最大厚度(480μm)顯著降低(降低142μm),見(jiàn)圖1，2。

3討論

CNV具有復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，所以需要重復(fù)進(jìn)行抗VEGF治療。孫月明等[10]對(duì)隨訪12mo的31 例特發(fā)性CNV患者治療，平均注射次數(shù)為1.42±0.55次；范傳峰等[11]對(duì)隨訪12mo特發(fā)性CNV患者中期治療組(發(fā)病3～6mo就診)的ranibizumab注射次數(shù)為2.53±1.76次,早期組(發(fā)病3mo內(nèi)就診)的注射次數(shù)為1.22±1.01次；Zhang等[12]發(fā)現(xiàn)隨訪20mo內(nèi)病理性近視繼發(fā)CNV注射ranibizumab平均次數(shù)是3.2次;Ji等[13]發(fā)現(xiàn)隨訪6mo 61例病理性近視繼發(fā)CNV注射ranibizumab平均次數(shù)是1.9次。Chin-Yee等[14]回顧1046篇ranibizumab或貝伐單抗治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(wet age-related macular degeneration, wAMD)的臨床觀察文獻(xiàn)，同樣采用按需注射PRN的方法，第1a平均注射次數(shù)為5.6次，均較本研究平均治療次數(shù)(2.6±1.3次)多。與非AMD脈絡(luò)膜新生血管治療相比效果好及次數(shù)少可能原因?yàn)榉茿MD繼發(fā)CNV病灶滲漏、水腫比wAMD少，病灶面積比wAMD小[15]，以及與房水中VEGF濃度差異有關(guān)[16]，并且后者多與基因有關(guān)、病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、老年發(fā)病等[17-19]。

CNV不僅是wAMD的基本病理基礎(chǔ)[17]，也發(fā)生于多種眼底病，如特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管(中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病)、多灶性脈絡(luò)膜炎、外傷性脈絡(luò)膜破裂、脈絡(luò)膜骨瘤、眼組織胞漿菌病，以及眼底血管樣條紋、病理性近視等。黃斑部CNV，引起反復(fù)出血、滲出直至瘢痕形成，是引發(fā)視力障礙的重要原因之一[18]。CNV生成的機(jī)制尚未完全闡明，Bruch膜的變化、基質(zhì)金屬蛋白酶的活化、VEGF表達(dá)的變化是CNV發(fā)生早期的重要原因[19-20]。Ranibizumab是第二代人源化抗VEGF重組鼠單克隆抗體片段，能與所有活性形式的VEGF-A結(jié)合，防止它們與 VEGFR-1 及VEGFR-2 結(jié)合，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和降低血管通透性，達(dá)到抑制脈絡(luò)膜新生血管的目的[21]。

圖1PIC繼發(fā)CNV患者治療前眼底造影及治療前后眼底照相圖片A:第一次注射前眼底造影；B:第一次注射前眼底照相；C:第一次注射后1mo眼底照相；↘示CNV。

圖2PIC并發(fā)CNV患者治療前后黃斑區(qū)OCT變化A:第一次注射前；B:第二次注射前；C:治療5mo。

總之，ranibizumab治療非AMD脈絡(luò)膜新生血管具有較好的療效、副作用少。對(duì)比文獻(xiàn)報(bào)道ranibizumab治療AMD的注射次數(shù)，具有注射次數(shù)少、復(fù)發(fā)少。本研究為回顧性分析，入組的病例數(shù)較少，未進(jìn)一步按疾病的種類分類觀察，因此結(jié)果可能存在一定的偏倚，尚需大樣本的臨床對(duì)照研究，以便更加客觀地評(píng)價(jià)玻璃體腔注射抗VEGF藥物對(duì)于非AMD脈絡(luò)膜新生血管治療及預(yù)后效果。

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Clinical observation of intravitreal injection of Ranibizumab for choroidal neovascularization in patients with non- age-related macular degeneration

Yu-Xin Li1,2, Xin-Shuai Nan2,3, Chuang Nie2, Lian-Na Hu2, Ling Luo2

Foundation item:National Natural Science Foundation of China (No. 81271016)

1Third Military Medical University, Chongqing 400038, China;2Department of Ophthalmology, the 306thHospital of People’s Liberation Army, Beijing 100101, China;3Anhui Medical University, Hefei 230032, Anhui Province, China

Correspondence to:Ling Luo. Department of Ophthalmology, the 306thHospital of People’s Liberation Army, Beijing 100101, China. ling.luo@hotmail.com

Received：2016-01-26Accepted：2016-04-13

Abstract

?AIM:To observe the clinical therapeutic efficacy and safety of intravitreal injection of Ranibizumab for choroidal neovascularization(CNV) in patients with non age-related macular degeneration(non-AMD).

?METHODS:Continous cases that had been diagnosed as CNV in non-AMD patients from July 2011 to October 2015 and accepted intravitreal injection of ranibizumab were retrospective analyzed for the efficacy and systemic adverse reactions. The slit lamp examination, best-correct visual acuity(BCVA), fundus fluorescein angiography(FFA) and optical coherence tomography(OCT) were conducted before and after treatment. the injection number, BCVA and the central macular thickness(CMT) within diameter of 1mm at macula before and after treatment were observed.

?RESULTS:The follow-up duration was 6mo to 3a in total 22 patients with 24 eyes. The BCVA was 4.50±0.34 at baseline and was improved significantly to 4.77±0.24 after treatment(P<0.01). Mean CMT decreased from 421.63±139.37μm at baseline to 317.62±55.05μm at the final follow-up(P<0.01). The average injection number was 2.6±1.3. None ocular complications and systematic side effects were observed in all cases, such as endophthalmitis, glaucoma, retinal detachment or uveitis.

?CONCLUSION:The intravitreal injection of ranibizumab for CNV in non-AMD patients is effective with few side effects.

KEYWORDS:?non age-related macular degeneration;choroidal neovascularization;anti-vascular endothelial growth factor;treatment;best-correct visual acuity; central macular thickness

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.38

收稿日期：2016-01-26 修回日期： 2016-04-13

通訊作者：羅靈，博士，副教授，副主任醫(yī)師 ，研究方向：脈絡(luò)膜新生血管疾病的臨床與基礎(chǔ)研究. ling.luo@hotmail.com

作者簡(jiǎn)介：李雨心，在讀本科生。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No. 81271016)
作者單位：
1(400038)中國(guó)重慶市，解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)；
2(100101)中國(guó)北京市，解放軍第306醫(yī)院眼科；
3(230032)中國(guó)安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)