晉溶辰，黃政德*，張晉如，周秋紅

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410008）

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糖尿病足潰瘍高危體質(zhì)的臨床特征及對(duì)傷口愈合影響的研究

晉溶辰1，黃政德1*，張晉如1，周秋紅2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410008）

〔摘要〕目的研究中醫(yī)體質(zhì)類型與糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）的相關(guān)性，為糖尿病足潰瘍的防治提供新思路。方法隨機(jī)收集住院2型糖尿病足潰瘍患者73例，采用標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)體質(zhì)量表判定患者體質(zhì)類型，并進(jìn)行身高、體質(zhì)量、血糖、血脂等指標(biāo)的測(cè)量和觀察記錄傷口愈合速率、愈合時(shí)間、預(yù)后結(jié)局等情況。分析中醫(yī)體質(zhì)對(duì)2型糖尿病足潰瘍傷口愈合的影響。結(jié)果DFU患者以痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)和濕熱質(zhì)為多。其中血瘀質(zhì)相對(duì)其他兩種體質(zhì)足潰瘍程度較重，濕熱質(zhì)感染程度較重。濕熱質(zhì)的年齡最低，血瘀質(zhì)相對(duì)年齡偏大。痰濕質(zhì)的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）最大，糖尿病病程最短（P<0.05）。血瘀質(zhì)傷口愈合速率和時(shí)間較慢（P<0.05）。結(jié)論痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)和濕熱質(zhì)是2型糖尿病足潰瘍的高危體質(zhì)，不同DFU患者臨床特征不同，血瘀質(zhì)的傷口愈合較慢，提示不同體質(zhì)下DFU的預(yù)防及治療應(yīng)有側(cè)重。

〔關(guān)鍵詞〕糖尿病足;體質(zhì);潰瘍；痰濕質(zhì)；血瘀質(zhì)；濕熱質(zhì)

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）是糖尿病并發(fā)癥之一，累及約15％的糖尿病患者，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是糖尿病患者致殘的原因之一。臨床上DFU患病及嚴(yán)重程度與血糖控制水平、糖尿病病程不一定相平行，說(shuō)明DFU可能與不同個(gè)體的遺傳易感性有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)是人體在遺傳性和獲得性的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來(lái)的功能和形態(tài)上相對(duì)穩(wěn)定的固有特性。這種固有特性往往決定著機(jī)體對(duì)某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的疾病類型的傾向性。本研究觀察了73例DFU的體質(zhì)，分析其中高危體質(zhì)對(duì)DFU發(fā)病、傷口轉(zhuǎn)歸的影響，旨在為探索DFU的防治方法開辟新思路和新途徑。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

自2014年7月至2015年4月，在某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科住院患者中，篩選出符合2型糖尿病且發(fā)生足潰瘍患者73例。其中，男35人，女38人。年齡40～70歲，平均（51.34±8.18）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO推薦2型糖尿病診斷及相關(guān)文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病足潰瘍wagner分級(jí)在1～5級(jí)；③神志清楚，思維及語(yǔ)言表達(dá)能力正常，對(duì)調(diào)查能夠理解量表內(nèi)容并獨(dú)立完成體質(zhì)分類量表的填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病有酮癥酸中毒、高滲性昏迷綜合癥等急性并發(fā)癥；②有其他嚴(yán)重疾病如心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、多臟器功能衰竭等;③已行下肢血管支架術(shù)、截肢術(shù)者。

1.2研究方法

1.2.1中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)體質(zhì)類型判斷參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[2]。該量表由平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9個(gè)亞量表構(gòu)成，共60個(gè)條目，各亞量表轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)為0～100分。體質(zhì)診斷時(shí)，先根據(jù)量表計(jì)分方法計(jì)算各亞量表的得分，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)診斷。

1.2.2資料收集與隨訪詳細(xì)記錄患者入院時(shí)的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及其他儀器檢查結(jié)果，包括體重指數(shù)（BMI）、糖化血紅蛋白（H6A1C）、TC、TG等。按常規(guī)給患者清創(chuàng)、換藥、控制感染、改善全身狀態(tài)等多學(xué)科綜合治療后，隨訪觀察3個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括住院天數(shù)、每次換藥傷口潰瘍面積、愈合時(shí)間、預(yù)后（愈合、未愈合、截肢/趾）等情況。隨訪主要在門診進(jìn)行，部分患者多次入院治療，部分患者電話隨訪情況。

1.2.3傷口愈合速率計(jì)算方法愈合率是指在規(guī)定的療程內(nèi)，原傷口面積與當(dāng)前測(cè)得傷口面積之差與原傷口面積的比值，計(jì)算公式為：

傷口愈合率=（原傷口面積—當(dāng)前測(cè)得傷口面積）/原傷口面積×100％

1.2.4足潰瘍嚴(yán)重程度分級(jí)DFU病情嚴(yán)重性采用臨床常用的Wagner分級(jí)方法[3]，分級(jí)方法簡(jiǎn)述如下:0級(jí)，目前無(wú)潰瘍，但伴有足潰瘍危險(xiǎn)因素；1級(jí)，足皮膚表面潰瘍，臨床上無(wú)感染，典型表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍；2級(jí)，較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，累及肌肉、筋膜或關(guān)節(jié)；3級(jí)，深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；4級(jí)，局部或足特殊部位的壞疽；5級(jí)，壞疽影響到整個(gè)足，大部分或全部壞疽。

1.2.5足潰瘍感染程度分級(jí)糖尿病足潰瘍感染嚴(yán)重程度按美國(guó)感染病協(xié)會(huì)和糖尿病足國(guó)際工作組關(guān)于糖尿病足感染的臨床分類指南[4]，分級(jí)方法簡(jiǎn)述如下：無(wú)感染-1級(jí)：無(wú)局部化膿或全身任何炎癥征象；輕度感染-2級(jí)：化膿、紅腫、疼痛、觸痛、局部發(fā)熱、硬結(jié)中，有2個(gè)或2個(gè)以上，或蜂窩織炎直徑、潰瘍邊緣紅腫<2 cm，同時(shí)感染局限于皮膚和皮下組織，沒有局部和全身并發(fā)癥；中度感染-3級(jí)，患者全身情況包括糖代謝穩(wěn)定，有下列征象之一：直徑>2 cm的蜂窩織炎，淋巴管炎，筋膜下感染擴(kuò)散，深部組織膿腫，壞疽，累及肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼;重度感染-4級(jí)，有全身毒血癥狀，代謝不穩(wěn)定。

1.2.6統(tǒng)計(jì)方法根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)量表各亞量表的得分，對(duì)患者的體質(zhì)類型進(jìn)行判定；組間比較用方差分析、Ridit分析，卡方檢驗(yàn)等。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2結(jié)果

2.1 DFU的中醫(yī)體質(zhì)分布

73例發(fā)生糖尿病足潰瘍對(duì)象中，除了特稟質(zhì)未涉及外，其余八種體質(zhì)均有分布。男女之間體質(zhì)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)所占比例較多，占64.4％，可認(rèn)為是DFU的高危體質(zhì)，故納入后續(xù)統(tǒng)計(jì)。見表1。

表1　73例DFU的體質(zhì)分布情況?。ɡ?/p>

2.2高危體質(zhì)與足潰瘍嚴(yán)重程度的關(guān)系

痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)三者wagner分級(jí)Ridit分析比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中血瘀質(zhì)相對(duì)其他兩種體質(zhì)足潰瘍程度較重。在傷口感染的程度方面，三組比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中濕熱質(zhì)感染程度較痰濕質(zhì)重。見表2-3。

表2　不同DFU高危體質(zhì)足潰瘍wagner分級(jí)比較?。╪,例）

表3　不同DFU高危體質(zhì)足潰瘍感染程度比較?。╪,例）

2.3 DFU高危體質(zhì)的臨床特征

對(duì)足潰瘍?nèi)M高危體質(zhì)的臨床特征比較后發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、糖尿病病程三組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中濕熱質(zhì)的年齡最低，血瘀質(zhì)相對(duì)年齡偏大。痰濕質(zhì)的BMI最大，糖尿病病程最短。血糖控制和血脂水平三組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4　不同體質(zhì)足潰瘍臨床特征比較?。ā纒）

表4　不同體質(zhì)足潰瘍臨床特征比較?。ā纒）

組別痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)F值P值年齡（y）57.17±7.22 55.07±4.80 72.80±4.13 29.760 0.000 BMI（kg/m2）25.87±3.20 23.70±2.17 21.82±1.87 8.561 0.001病程（y）6.78±2.26 9.14±3.16 10.50±5.78 4.516 0.016 HbA1c 9.02±1.08 8.06±1.49 8.67±1.45 2.433 0.100 TC（mmol/L）4.75±1.32 5.11±1.51 4.64±1.00 0.448 0.642 TG（mmol/L）1.92±1.10 2.71±5.55 1.51±0.74 0.474 0.625愈合速率（％）0.66±0.15 0.73±0.12 0.59±0.18 3.230 0.049愈合時(shí)間（d）35.41±15.91 33.67±5.12 49.57±11.56 3.831 0.031

2.4不同DFU高危體質(zhì)的足潰瘍傷口愈合情況比較

三組體質(zhì)的糖尿病足潰瘍傷口愈合速率及時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血瘀質(zhì)愈合速率較慢，時(shí)間較長(zhǎng)。但三組體質(zhì)的預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（χ2=5.283，P=0.260）。見表5。

表5　不同體質(zhì)足潰瘍傷口預(yù)后比較?。ɡ?/p>

3討論

DFU屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”、“痿證”、“脫疽”等范疇，是糖尿病患者住院和截肢的常見原因，其發(fā)生和發(fā)展與多種因素密切相關(guān)，DFU至今缺乏特異性病因療法，其治療主要以控制血糖，抗感染，手術(shù)介入為主，但治療效果不佳。早期識(shí)別DFU高危因素，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，是顯著降低足潰瘍和截肢發(fā)生的有效治療方法。當(dāng)前西醫(yī)學(xué)對(duì)DFU危險(xiǎn)因素的研究大多數(shù)是從年齡、BMI、病程、理化檢查等多方面討論，早期篩查較復(fù)雜，沒有針對(duì)性，且糖尿病患者發(fā)生足潰瘍不一定與糖尿病的嚴(yán)重程度、病程等相平行。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病患者氣機(jī)失常或其他原因?qū)е陆蛞狠敳际д{(diào)，停滯脈道而化痰。痰阻經(jīng)絡(luò)，滯于血，繼而阻滯氣血運(yùn)行，致使局部血滯為瘀。楊博華[5]等人通過局部辨證，將糖尿病足濕性壞疽患足腫脹、潮紅、糜爛等責(zé)之于“濕”與“熱”。奚九一授在臨床診治中也非常重視糖尿病足濕熱證的存在，常用清熱解毒利濕之劑。本研究通過對(duì)73例DFU患者體質(zhì)分布調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DFU患者的體質(zhì)有集中分布的趨勢(shì)，其中痰濕、濕熱和血瘀質(zhì)是DFU的高發(fā)體質(zhì)。目前痰濕體質(zhì)和糖尿病、高脂血癥、原發(fā)性高血壓、腦卒中等代謝疾病具有明顯相關(guān)性[6]，已經(jīng)被大量臨床流行病學(xué)調(diào)查研究所證實(shí)，如董靜等[7]從體質(zhì)入手探索代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制，結(jié)果顯示平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)是發(fā)病的主要體質(zhì)類型，且發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)是發(fā)生代謝綜合征的主要危險(xiǎn)因素。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DFU患者中以痰濕、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)為多，說(shuō)明DFU與糖尿病有著相同的易感體質(zhì)。

個(gè)體體質(zhì)是種相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)在特性，其中遺傳是決定的主要因素，然而并不是全部因素，體質(zhì)也會(huì)受到后天因素的影響。個(gè)體體質(zhì)不同，病情的發(fā)展也復(fù)雜多樣[8]。本研究中DFU患者的平均年齡為58.34歲，特別是血瘀質(zhì)患者平均年齡72.80歲，病程超過10年，且病變程度重，傷口愈合速率慢，提示老年、病程長(zhǎng)的DM患者并發(fā)DFU甚至截肢的危險(xiǎn)性較大。說(shuō)明DFU的發(fā)生與年齡、病程因素有關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，DFU患者中體質(zhì)量重指數(shù)超標(biāo)的患者比例很高(BMI＞24的占52.3％)，痰濕質(zhì)最大，說(shuō)明體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)對(duì)DFU的發(fā)病有影響，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。糖尿病遷延不愈，臟腑、氣血津液代謝失常，正氣日損以致血瘀痰濁等邪實(shí)內(nèi)生，搏阻脈絡(luò)，發(fā)展為糖尿病兼證，反映在機(jī)體的血糖和血脂代謝上，表現(xiàn)為高血糖、高血脂等代謝異常。盡管本研究顯示三組DFU高危體質(zhì)的血糖、血脂無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是患者血糖血脂平均水平普遍比較高，特別是HbA1c均大于8，說(shuō)明糖尿病患者血糖血脂控制不理想是DFU的危險(xiǎn)因素。

目前，中醫(yī)學(xué)方面，應(yīng)從中醫(yī)體質(zhì)入手還是從中醫(yī)證型入手仍有爭(zhēng)論。筆者認(rèn)為，從體質(zhì)入手可能更佳。原因其一是從事DFU傷口管理者主要是護(hù)理人員，證型判斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜，而中醫(yī)體質(zhì)更簡(jiǎn)化，方便臨床護(hù)士傷口管理；其二，DFU早期預(yù)防是關(guān)鍵，體質(zhì)較證型判斷更穩(wěn)定，可以更早期更便捷地指導(dǎo)預(yù)防。

由于本研究數(shù)據(jù)均來(lái)源三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科住院患者，后續(xù)的隨訪雖然大多在門診進(jìn)行，但總體調(diào)查的患者Wagner分級(jí)在2～3級(jí)，感染較多，Wagner分級(jí)較重的患者數(shù)量較少，同時(shí)缺乏感染較輕，或者足潰瘍和全身情況不重沒有及時(shí)住院治療等情況的資料，這可能對(duì)分析的全面性有一定影響。但從本文數(shù)據(jù)中，還是可以反映足潰瘍不同體質(zhì)的特點(diǎn)及對(duì)DFU的影響。

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（本文編輯李杰）

Clinical Characteristics of Risk Constitution of Diabetic Foot Ulcer and its Effect on
Wound Healing

JIN Rongchen1, HUANG Zhengde1*, ZHANG Jinru1, ZHOU Qiuhong2
(1.Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China; 2.Xiangya Hospital of Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

Abstract〔〕Objective To study the relationship between TCM constitution type and diabetic foot ulcers (DFU), and to provide new ideas for the prevention and treatment of diabetic foot ulcers. Methods 73 patients with type 2 diabetic foot ulcers were randomly collected, and the quality of the patients was determined by the standard of constitution in Chinese medicine questionnaire. method of TCM. The measurement and observation of height, weight, blood glucose, blood lipids, and other indexes were recorded. The influence of traditional Chinese medicine constitution on the wound healing of the foot ulcers in type 2 diabetes was analyzed. Results DFU patients mostly showed the symtoms with phlegm dampness, blood stasis and damp heat and quality. The blood stasis and blood stasis in the other two kinds of physical foot ulcers degree was more serious, and the degree of infection of the hot and humid quality is more important. The age of damp heat is the lowest, the blood stasis is relatively large. The BMI of phlegm dampness is the biggest, and the duration of diabetes is the shortest. The rate and time of wound healing with blood stasis were slow. Conclusion The phlegm dampness, blood stasis and damp heat quality are the high risk constitution of type 2 diabetic foot ulcers. The clinical characteristics of different DFU patients are different, and the wound healing with blood stasis is slow, which suggests that the prevention and treatment of DFU should be emphasized.

Keywords〔〕diabetic foot; constitution; traditional Chinese medicine; ulcer; phlegm-dampness constitution; dampness-heat constitution

〔通訊作者〕*黃政德，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:hzd112@163.com。

〔作者簡(jiǎn)介〕晉溶辰，女，在讀博士研究生，研究方向：糖尿病護(hù)理管理。

〔基金項(xiàng)目〕湖南省教育廳一般項(xiàng)目（15C1029）；湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)重點(diǎn)研究室開放基金項(xiàng)目（201402）。

〔收稿日期〕2015-09-16

〔中圖分類號(hào)〕R256

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2016.04.015