□文/鄭秉文

城鄉(xiāng)整合要構(gòu)建第三方?jīng)Q定機制

□文/鄭秉文

編者按：

2015年12月9日召開的中央全面深化改革領導小組第十九次會議， 審議通過了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，再次作出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理的決策。2016年1月18日，人社部發(fā)出通知并召開電視電話會議，全面部署整合工作，全國城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)保即將呈現(xiàn)在我們面前。但是，《意見》沒明確管理體制，僅重申有條件的可以理順和統(tǒng)一，有人認為整合制度必須與理順管理體制統(tǒng)籌規(guī)劃、同步推進，不然只會“整”而不“合”。有人認為整合的“要害”是由誰管理，管理體制必須適應制度模式的原則。如何做出理性、依法選擇？如何做對包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險、醫(yī)療衛(wèi)生、參保人員等各方更有利？“十三五”新形勢下城鄉(xiāng)整合的要義和根本是什么？本期特邀有關專家和管理者參與討論。

鄭秉文中國社科院世界社保研究中心主任，研究員

日前國務院頒布的《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）非常及時，其關鍵詞是“整合”，對兩個制度的整合做出了十分明確的規(guī)定，而未對兩個制度各自獨立的經(jīng)辦系統(tǒng)是否整合、如何整合、啥時整合做出任何規(guī)定，反而給出彈性很大的空間，籠統(tǒng)地說“鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制……充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)……提供一體化的經(jīng)辦服務”。

這就意味著，各地可以“根據(jù)條件”自行做出選擇，等于是在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保這兩個經(jīng)辦體制之間進行選擇，其本質(zhì)是兩個制度合并之后，管理主體是合并到衛(wèi)計委還是合并到人社部。換言之，從全國范圍看，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理系統(tǒng)是歸前者還是歸后者管理。目前的政策結(jié)果必將產(chǎn)生雙重管理體制：有的選擇前者，有的選擇后者，甚至很可能出現(xiàn)第三種情況，就是文件中規(guī)定的“鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式……委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)”。毫無疑問，經(jīng)辦體制上三種模式“散點式”的碎片化狀態(tài)要比目前城鄉(xiāng)劃江而治的“二元制”管理體制還要復雜，“制度整合”的結(jié)果是越整越零碎了，既不利于資源整合和提供公平性，也不利于政府的公信力和公共服務的均等性原則。

此次文件之所以只提“制度整合”、不提“管理整合”，是因為后者是個“難啃的硬骨頭”。早在2013年4月間，中央曾經(jīng)試圖進行整合并決心在當年6月完成任務，但由于部門的堅持而無果而終，不了了之。為了能夠先動起來，將改革先行一步，此次采取了避重就輕、先易后難的辦法，以避免重蹈2013年4月的后塵，可見用心良苦。

但歷史經(jīng)驗教訓告訴人們，在改革這個問題上，長痛不如短痛，當斷不斷，必將積重難返。例如，1999年頒布《社會保險費征繳暫行條例》時，由于地稅和社保兩個部門同時征繳互不相讓，爭執(zhí)不下，呈膠著狀態(tài)，《條例》做出讓步，規(guī)定由省級政府自行決定。從此，兩個部門的利益逐漸固化，形成半壁江山的格局難以打破，在后來起草、擬定和潤色《社會保險法》的長達三、四年的過程中，兩個部門相互指責，公說公有理，婆說婆有理，甚至到了白熱化的程度，最終，全國人大只能維持現(xiàn)狀，做出了一個避重就輕的規(guī)定：“社會保險費實行統(tǒng)一征收，實施步驟和具體辦法由國務院規(guī)定。”于是，獨一無二的具有中國特色的“雙重征繳體制”便日益強大，形成一個堡壘，難以撼動。這樣的怪胎和亂象何以治國？三中全會提出的推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化何時能實現(xiàn)？答案又回到了當下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理體制整合這個問題上來了。

類似這樣的改革僵局還有很多。改革開放38年了，一方面，改革的窗口越來越小，改革的機會越來越寶貴，另一方面，改革的對象越來越撲朔迷離，改革的阻力似乎越來越看不見摸不著。其實，問題就出在我們的領導體制內(nèi)部，阻力就是我們自己，改革到了這個程度，就是要革我們自己的命。

三中全會提出的“進一步簡政放權(quán)”要全面理解：改革的權(quán)利也要簡政放權(quán)，應制定一個第三方審批程序，各部門的改革方案由若干不相關的第三方專業(yè)學術(shù)機構(gòu)背靠背投票決出，相關部門應無條件執(zhí)行，就像執(zhí)行法院的判決一樣，或建立一個常設機構(gòu)“不管部”（類似過去的“體改委”），專門研究和批準改革方案，旨在減少決策層的人為因素。這是避免相互推諉、推向未來的一副良藥，也是解脫領導人和避免寫條子的一個好辦法，是一個心照不宣、皆大歡喜的辦法。