李玉華

（廣東技術(shù)師范學(xué)院政法學(xué)院 廣州 510400）

論商業(yè)健康保險的生力軍作用

李玉華

（廣東技術(shù)師范學(xué)院政法學(xué)院 廣州 510400）

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》明確指出，商業(yè)健康保險是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健康服務(wù)業(yè)、經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中的“生力軍”。如何發(fā)揮商業(yè)健康保險的生力軍作用？本文在總結(jié)商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，分析了健康保險發(fā)展的制約因素，以此為依據(jù)，提出了我國商業(yè)健康保險發(fā)展的對策建議。

商業(yè)健康保險；制約因素；對策建議

1引言

商業(yè)健康保險是具有盈利性質(zhì)的保險產(chǎn)品，同時兼具健康管理和風(fēng)險防范的社會保障功能。黨的十八屆三中全會后商業(yè)健康保險的作用得到進(jìn)一步提升，被視為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健康服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)型升級、經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中的“生力軍”。

1.1商業(yè)健康保險是醫(yī)療保險發(fā)展的重要助力

受人口老齡化、醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展不平衡及財政支付能力有限等因素影響，我國醫(yī)?；痣y以應(yīng)對醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)節(jié)攀升，阻礙了制度公平性的發(fā)揮。當(dāng)前我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金支出年均增長率分別為23.9%和 33.3%，籌資總額增速分別為21.5%和33.2%（見表1和表2）。支出高于增幅，因病致貧、因病返貧仍是困擾社會發(fā)展的難題，2013年農(nóng)村家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出比例仍高達(dá)37.8%。為改變這種現(xiàn)狀，學(xué)術(shù)界及各智囊團(tuán)在研究醫(yī)改國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上形成基本共識：使商業(yè)健康保險成為醫(yī)療保險體系的有力支撐。之所以認(rèn)為健康險可助推醫(yī)療保障體系建設(shè)，是因為健康險具有保障功能和杠桿作用，能發(fā)揮財政資金的邊際效用，降低財政對醫(yī)保的支出壓力，提高人民群眾醫(yī)療等公共服務(wù)的保障水平。

1.2商業(yè)健康保險可促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)型升級、經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效

20世紀(jì)70年代，受財政赤字危機(jī)等因素影響，歐美等國家開始對全民社會福利模式進(jìn)行反思修正：改變過去國家統(tǒng)包統(tǒng)攬?zhí)峁└＠a(chǎn)品和制度的做法，推行社會福利社會化改革，通過市場化路線來推進(jìn)社會福利的發(fā)展。在醫(yī)療保障改革方面，歐美等國家重視商業(yè)健康保險對全民醫(yī)療保險的補(bǔ)充和替代作用，把商業(yè)健康保險作為現(xiàn)代健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的重點(diǎn)，促使現(xiàn)代健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，成為國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的戰(zhàn)略重點(diǎn)和支柱產(chǎn)業(yè)。如澳大利亞私人健康險在政府的支持下，投保率達(dá)到45%以上。我國商業(yè)健康保險在健康服務(wù)業(yè)和國民經(jīng)濟(jì)總量中的占比較低，尚未發(fā)揮其助推器的作用。

表1 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況統(tǒng)計

表2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支情況統(tǒng)計

圖1 2010-2014年我國健康保險保費(fèi)收入

2我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

我國商業(yè)健康保險呈現(xiàn)保費(fèi)增長速度快、市場潛力巨大、保障水平提升、業(yè)務(wù)規(guī)模龐大等特點(diǎn)，其社會地位和功能作用也在不斷強(qiáng)化。

2.1公眾有效需求快速增長

近5年，公眾健康保障意識逐漸增強(qiáng)，從健康保險的保費(fèi)收入可以看出。2010年商業(yè)健康保險保費(fèi)收入僅677.47億元，2014年突破1000億元，高達(dá)1587.18億元，年均增長率為23.71%（見圖1）。這說明隨著群眾風(fēng)險意識的增強(qiáng)，國家鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險等政策利好的實施，商業(yè)健康保險迎來發(fā)展的春天。

2.2健康保障產(chǎn)品供給不斷增加

保險機(jī)構(gòu)根據(jù)不同目標(biāo)群體的需求，創(chuàng)新開發(fā)健康保險品種，如醫(yī)療險和重疾險融合一體的健康保險、二次賠付型重疾險、女性疾病關(guān)愛保險、境外留學(xué)人員綜合醫(yī)療保險等，推動了健康保險的全功能多元化發(fā)展。目前，我國共有2300種不同品名功能的商業(yè)健康險種。

2.3積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)

商業(yè)健康保險始終致力于把自身發(fā)展融入到醫(yī)療保障體系建設(shè)的大格局中。一是為配合醫(yī)療保險體制改革，保險公司先后開辦了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、貧困居民重大疾病保險及城鄉(xiāng)居民大病保險等。二是先后參與醫(yī)療救助及新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)、經(jīng)辦基本醫(yī)療保險管理服務(wù)等具體工作。

3商業(yè)健康保險面臨的問題

3.1市場發(fā)展不樂觀

經(jīng)濟(jì)發(fā)展密度和深度可深層次反映市場發(fā)展前景，圖2選取了2010-2014年我國商業(yè)健康保險的發(fā)展密度和深度。從圖中數(shù)據(jù)可得知，健康保險深度和密度均有小幅度提升，但比值不高。與整個保險業(yè)相比，健康險密度和深度都與全國數(shù)據(jù)差距較大，2014年全國保險密度1272元/人，健康險為116元/人；同期國內(nèi)保險深度達(dá)到3.79%，健康險深度始終沒有超過1%。此外，商業(yè)健康保險一直處于人身險發(fā)展的尾端，在整個人身險中的占比直到2013年才突破10%。

3.2賠付率居高不下，經(jīng)營效益堪憂

圖2 2010-2014年我國商業(yè)健康保險密度和深度

表 3 2010-2014年我國商業(yè)健康保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)

表4 健康保險與衛(wèi)生總費(fèi)用統(tǒng)計數(shù)據(jù)

健康險的盈利水平一直處于較低的位置。與保費(fèi)收入相比較，賠付支出占比高于同期保費(fèi)收入占比，占人身險賠付支出的15%左右。在經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險機(jī)構(gòu)中，只有少數(shù)幾家專業(yè)健康公司是盈利的，其他與壽險合并經(jīng)營的保險公司在健康險方面一直是負(fù)增長。2014年人保健康、平安健康、昆侖健康均虧損，當(dāng)期凈利潤分別為-3.87億元、-1.23億元、-0.63億元，商業(yè)健康保險經(jīng)營過程中的風(fēng)險控制水平有待提高（見表3）。

3.3競爭秩序不夠規(guī)范

競爭秩序的不規(guī)范主要體現(xiàn)在非專業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)對健康保險市場的競爭，保險法規(guī)定凡是具有保險資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)都具備經(jīng)營健康險資格。因此，我國健康險經(jīng)營主體較多，目前有100多家保險公司開辦了商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。受國家積極倡導(dǎo)發(fā)展商業(yè)健康保險供給等利好因素影響，許多非專業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)把商業(yè)健康保險作為推廣其他險種的鋪路石，以非理性低價策略參與市場競爭，引發(fā)了市場競爭的無序性。

3.4商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中作用有限

國外私人健康保險與全民醫(yī)保競合發(fā)展的實踐證明，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展較好的國家，人民醫(yī)療保障水平也較高。歐美國家商業(yè)醫(yī)療保險占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上，而我國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重沒有超過4%的水平，賠付支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比重更低，在1%左右（見表4）。2013年我國人均醫(yī)療費(fèi)用僅為366美元左右，世界排111名，2014年我國千人床位數(shù)僅4.55張，歐洲為10張，日本為15張。商業(yè)健康保險尚未融入醫(yī)療保障體系建設(shè)中。

4制約商業(yè)健康保險發(fā)展的主要因素

盡管我國商業(yè)健康保險在業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)模、保費(fèi)總額收入及參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等方面取得了較好的成績，但制約因素仍然較多。

4.1政府沒有扮演好“守門人”角色

在國外，健康保險和壽險是單獨(dú)經(jīng)營的，對健康險也是單獨(dú)監(jiān)管，有效避免或減少了市場競爭的負(fù)外部性，提高了制度運(yùn)行效率。在我國，健康險與壽險合并經(jīng)營，對健康險的監(jiān)管在制度上與壽險相一致。健康險與壽險混合經(jīng)營方式增加了監(jiān)管難度，不利于健康保險專業(yè)化經(jīng)營。此外，針對市場競爭主體及健康保險品種較多這一現(xiàn)象，保險監(jiān)督管理部門也沒根據(jù)市場及公眾需求變化，對不具有經(jīng)營健康險資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)和沒能起到健康保障作用的險種及時調(diào)整，沒能扮演好把關(guān)人的角色。

4.2商業(yè)健康險美譽(yù)度不高

保險公司誠信度調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，17.3%的人認(rèn)為保險公司誠信度差，76.5%的認(rèn)為一般，僅有6.2%的認(rèn)為保險公司誠信度好。不少保險機(jī)構(gòu)以不正當(dāng)?shù)牡蛢r競爭策略占領(lǐng)市場份額，后因業(yè)務(wù)虧損而單方中止履行合作協(xié)議，損害了參保群眾利益和保險行業(yè)形象。此外，保險公司工作效率低下也是公眾拒買健康險的緣由。理賠時間長、合同條款晦澀難懂、審批周期長、核算結(jié)算復(fù)雜等導(dǎo)致消費(fèi)者權(quán)益受損，并對保險人員產(chǎn)生不信任感。

4.3商業(yè)健康保險賠付過程存在道德風(fēng)險

我國公立醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院已經(jīng)形成與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)深層次合作機(jī)制，但是還沒有與保險機(jī)構(gòu)建立合作機(jī)制，實現(xiàn)信息對接，形成“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的利益紐帶。因此，保單購買人的保險賠付與醫(yī)療服務(wù)并不是捆綁在一起的，保險賠付由保險公司負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)則是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。保險公司主要依靠報銷病人的醫(yī)療單據(jù)進(jìn)行理賠，無法對保單持有人的醫(yī)療過程進(jìn)行有效監(jiān)督，過度醫(yī)療、過度檢查等行為給保險公司帶來經(jīng)濟(jì)損失。

5加快發(fā)展商業(yè)健康保險的建議

發(fā)展商業(yè)健康保險有利于進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，促進(jìn)醫(yī)療保障體系的健康持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率，推動健康服務(wù)業(yè)的整體發(fā)展。

5.1加強(qiáng)對保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

一是對健康保險實施單獨(dú)監(jiān)管。健康險與壽險分開經(jīng)營，對健康險單獨(dú)監(jiān)管有利于健康險市場秩序的穩(wěn)定。地方各級保險監(jiān)督管理部門應(yīng)單獨(dú)設(shè)置健康險部（處），對健康險實施單獨(dú)監(jiān)管，建立專門監(jiān)管制度，與社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等相關(guān)利益方組成合作協(xié)調(diào)伙伴關(guān)系，協(xié)同發(fā)展。二是嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，把好準(zhǔn)入關(guān)。保險機(jī)構(gòu)監(jiān)管部門應(yīng)嚴(yán)格按照《健康保險管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，對不能適應(yīng)社會發(fā)展需求的健康保險及時終止，使健康險成為與壽險、產(chǎn)險一樣拉動中國保險業(yè)的馬車。

5.2重塑商業(yè)健康保險形象

在明確商業(yè)健康保險“健康管理與健康服務(wù)”經(jīng)營價值理念的基礎(chǔ)上，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)開發(fā)能夠滿足公眾多元需求的健康保險產(chǎn)品，如適合在職人員和老年人需求的失能收入損失保險和長期護(hù)理保險，增強(qiáng)公眾的健康抗風(fēng)險能力。對內(nèi)要加強(qiáng)管理人才隊伍和技術(shù)專業(yè)隊伍建設(shè)，提升專業(yè)素質(zhì)；對外要規(guī)范視覺識別，設(shè)計內(nèi)涵豐富、視覺鮮明的產(chǎn)品形象，該形象能夠突出健康保險的價值精神。

5.3提高制度供給的實效性

澳大利亞在個人購買商業(yè)醫(yī)療保險時明確規(guī)定，普通消費(fèi)者在年滿31歲后的第一個7月1日之前投保商業(yè)住院保險，則可享受較低的保費(fèi)，如果延遲投保時間，每延遲一年就要額外支付2%的保費(fèi)，最高累加費(fèi)率可達(dá)70%。澳大利亞的實踐說明，制度供給如能明確規(guī)定不同利益主體的責(zé)任，將大大提高制度的實效性。比如說，制度供給要明確個人自行購買和企業(yè)為職工購買健康保險可享受的稅收優(yōu)惠比例和額度；對于保險機(jī)構(gòu)參與投資護(hù)理院、老年病醫(yī)院、養(yǎng)老社區(qū)、公立醫(yī)院改革等醫(yī)療服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)建設(shè)，需制定具體策略。

5.4與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)

保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作開發(fā)健康管理服務(wù)軟件客戶端，建立O20健康管理模式。線上建立健康服務(wù)管理信息系統(tǒng)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及客戶健康檔案信息數(shù)據(jù)庫；線下保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院合作，建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康咨詢團(tuán)隊，從整體上提升健康服務(wù)管理效率和水平。在該信息管理系統(tǒng)下，保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可共享該客戶的健康管理檔案，為客戶提供個性化健康服務(wù)計劃，投?？蛻粢部勺杂蛇x擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康咨詢團(tuán)隊。這對于控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，降低健康成本，規(guī)避保單持有人道德風(fēng)險，避免過度醫(yī)療、過度檢查等風(fēng)險極為有利。

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（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

The Vital Force Role of Commercial Health Insurance

Li Yuhua (Guangdong Polytechnic Normal University, Guangzhou, 510400）

“Some opinions of the General Off ce of the State Council on Accelerating the Development of Commercial Health Insurance” clearly pointed out that commercial health insurance is a vital force in medical andhealth system reform, in health services, and in upgrading and improving economic effectiveness and ef f ciency. How can the commercial health insurance play the vital role? This paper analyzed current situation and restricting factors in the development of health insurance, and put forward the countermeasures and suggestions for the development of commercial health insurance in China.

the commercial health insurance, restricting factors, countermeasures and suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.018

2015-11-18

李玉華，廣東技術(shù)師范學(xué)院政法學(xué)院講師，主要研究方向：商業(yè)保險與社會保障的競合。