高 彤

（禮來(lái)中國(guó) 上海 200021）

促進(jìn)創(chuàng)新藥物可及性初探
——基于行政性與科學(xué)性相平衡的政策制定方法研究

高 彤

（禮來(lái)中國(guó) 上海 200021）

從創(chuàng)新藥物可及性的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)、行政性與科學(xué)性相平衡的藥品可及性政策制定方法兩方面展開(kāi)研究，旨在初步探索如何尋求適合我國(guó)國(guó)情，且實(shí)現(xiàn)“行政”與“科學(xué)”相平衡的決策方法，切實(shí)加速創(chuàng)新藥物的可及性，讓患者獲益。

創(chuàng)新藥物可及性；行政與科學(xué)相平衡的政策制定方法；決策制定

隨著老齡化的出現(xiàn)以及疾病譜的改變，使得心血管疾病、腫瘤等慢病成為主要的健康威脅和疾病負(fù)擔(dān)來(lái)源。政府雖已認(rèn)識(shí)到這類慢病對(duì)于人民健康的負(fù)擔(dān)，并致力于在“十三五”期間增加對(duì)慢病的篩查、預(yù)防以及治療方面的投入。不過(guò)，在治療這些疾病的創(chuàng)新藥物可及性方面，特別是那些能夠改善疾病治療和抗腫瘤藥物的可及性，依然存在不足。目前，我國(guó)藥品審批的嚴(yán)重滯后影響了患者對(duì)藥物的獲取。此外，即使藥物已經(jīng)審批上市，由于納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的過(guò)程過(guò)長(zhǎng)，眾多患者仍然不能及時(shí)獲得該藥物進(jìn)行治療。本文旨在初步探索如何尋求適應(yīng)我國(guó)國(guó)情，且實(shí)現(xiàn)行政與科學(xué)平衡的決策方法，以改善藥品上市審評(píng)手續(xù)，加快更新國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，切實(shí)提速創(chuàng)新藥物的可及性。

1創(chuàng)新藥物可及性的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

1.1日益增加的疾病負(fù)擔(dān)與創(chuàng)新藥物可及性不足的困境

目前，慢性非傳染性疾病（主要包括心血管疾病、腫瘤、糖尿病以及慢性呼吸系統(tǒng)疾?。┮殉蔀槲覈?guó)人口死亡的主要原因，超過(guò)全年死亡人口比例的85%[1]。研究顯示，我國(guó)每5個(gè)成人中便有1位罹患心血管疾病，每10秒就有一位患者死于心血管疾病[2]。在腫瘤方面，我國(guó)每天有8550人被診斷患有腫瘤，也就是平均每6分鐘就有1人被診斷出患有腫瘤[4]。在改革開(kāi)放后的三十年里，腫瘤死亡率增加了83%[5]，占全球腫瘤總死亡率的1/4[6]。另外，我國(guó)腫瘤患者的五年生存率約為30.9%[7]，而美國(guó)則為68.3%[8]。根據(jù)2003年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，腫瘤造成的經(jīng)濟(jì)損失是所有疾病中最高的，高達(dá)868.5億元。政府已認(rèn)識(shí)到慢病對(duì)于人民健康的負(fù)擔(dān)，并致力于在“十三五”規(guī)劃中增加對(duì)慢病的篩查、預(yù)防以及治療方面的投入。改善創(chuàng)新藥物的可及性，特別是那些能夠改善慢病治療和抗腫瘤藥物，將給中國(guó)的患者帶來(lái)廣泛的臨床和經(jīng)濟(jì)獲益。

在全世界主要市場(chǎng)上市的新藥中，有大約80%未在中國(guó)上市；而對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，情況更為嚴(yán)峻，只有17%的新藥（2008年或以后獲批）已在中國(guó)上市[9]。藥品審批的嚴(yán)重滯后影響了患者對(duì)藥物的可及性。此外，即使藥物已經(jīng)審批上市，由于納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，眾多醫(yī)保患者仍然不能及時(shí)獲得該藥物進(jìn)行治療。2003-2013年間我國(guó)新上市的360種通用名藥品中，僅76種被納入2009年版國(guó)家醫(yī)保目錄。2003-2009年間上市的被納入醫(yī)保目錄的藥品中，超過(guò)55%的藥物耗時(shí)超過(guò)5年進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄。縱觀心血管疾病和腫瘤兩個(gè)治療領(lǐng)域，我國(guó)大陸醫(yī)保目錄所報(bào)銷的藥品種類占相應(yīng)治療領(lǐng)域總藥品的比例遠(yuǎn)低于美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)、法國(guó)、意大利、日本、韓國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)。2013年，我國(guó)心血管疾病用藥和腫瘤用藥的報(bào)銷比例分別為44%和39%，而上述參照8個(gè)國(guó)家和地區(qū)的平均報(bào)銷比例分別為88%和86%[10]。

1.2創(chuàng)新藥物可及性不足帶來(lái)的諸多影響

創(chuàng)新藥物獲批延遲或使患者失去治療機(jī)會(huì)。許多已經(jīng)被其他國(guó)家藥品評(píng)審機(jī)構(gòu)（如美國(guó)食品藥品管理局FDA、歐洲藥品管理局EMA）批準(zhǔn)的新藥，在中國(guó)或者未獲批準(zhǔn)、或延遲批準(zhǔn)、或獲得有限制的批準(zhǔn)。其中不乏一些臨床亟需藥物上市延遲的案例。按我國(guó)每年腫瘤患者新發(fā)人數(shù)約為300萬(wàn)[3]，五年生存率約為30.9%[7]，據(jù)估算5年上市延遲意味著近200萬(wàn)患者失去了接受創(chuàng)新藥物治療的機(jī)會(huì)。

創(chuàng)新藥物的準(zhǔn)入障礙加重個(gè)人及家庭負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，我國(guó)不少地方已采取多項(xiàng)措施，如將惡性腫瘤門(mén)診放化療特殊治療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病醫(yī)療保障范圍，并采取降低個(gè)人自付比例等措施，擬改善患者負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病的醫(yī)療保障，且醫(yī)保支付比例原則上不低于50%[11]。盡管如此，由于大量創(chuàng)新藥品并沒(méi)有從國(guó)家層面進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍，罹患重大疾病患者的實(shí)際自付比例卻高于既定的50% 的水平。根據(jù)WHO災(zāi)難性衛(wèi)生支出的定義（醫(yī)療支出大于或者超過(guò)家庭一般消費(fèi)的40%[12]，而2014年中國(guó)年平均工資約為56,339元[13]），我國(guó)腫瘤患者面臨災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)極高。有研究指出，我國(guó)晚期非小細(xì)胞肺癌患者在生命的最后三個(gè)月里的平均花費(fèi)是107,000元[14]，這一花費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了大多數(shù)中國(guó)家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力；在2011年，我國(guó)有12.9%的家庭因病致貧[15]。

從另一個(gè)角度看，由于創(chuàng)新藥品納入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的過(guò)程緩慢，患者得不到及時(shí)有效的治療，相比創(chuàng)新藥品相對(duì)稍高的花費(fèi)，最終總體的經(jīng)濟(jì)學(xué)花費(fèi)反而升高。這不僅增加了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也極大地限制了患者獲得必需的治療，或造成公平性問(wèn)題。

綜上所述，藥物可及性的滯后可能會(huì)嚴(yán)重影響數(shù)以百萬(wàn)計(jì)腫瘤患者的健康和生活質(zhì)量，同時(shí)帶來(lái)發(fā)病率和死亡率的升高，增加醫(yī)療資源的消耗，給患者本人、家庭以及政府帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。如何尋求適應(yīng)我國(guó)國(guó)情，且實(shí)現(xiàn)行政與科學(xué)平衡的決策方法，以改善藥品上市審評(píng)手續(xù)，加快更新國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，切實(shí)提速創(chuàng)新藥物的可及性，顯得至關(guān)重要。

2行政與科學(xué)相平衡的藥品可及性政策制定方法

2.1亟待政府、專家和學(xué)者努力促進(jìn)行政與科學(xué)決策的進(jìn)一步平衡統(tǒng)一

縱觀全球低收入、中等收入和高收入國(guó)家，由于醫(yī)療衛(wèi)生方面的發(fā)展程度不盡相同，在醫(yī)藥衛(wèi)生政策制定方面呈現(xiàn)不同的特質(zhì)。以藥物可及性政策中的藥品目錄制定為例，有研究指出[16]，目前主要發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，包括美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、澳大利亞和臺(tái)灣，在藥物目錄政策制定方面，行政性與科學(xué)性的平衡高于低收入和中等收入國(guó)家，即政策制定實(shí)現(xiàn)行政性與科學(xué)性相平衡，也就是既保障政策的落地同時(shí)又發(fā)揮實(shí)際作用。近年來(lái)，中國(guó)、巴西作為中等收入國(guó)家主要代表，政策的行政性高于科學(xué)性，因而或有利于政策落地執(zhí)行，但由于科學(xué)性相對(duì)不足，政策實(shí)效作用或受到局限。其他低收入國(guó)家在政策制定方面呈現(xiàn)“低行政、低科學(xué)”的特點(diǎn)（見(jiàn)圖1）。

2.2決策制定的分析框架與考量因素

圖1 不同國(guó)家藥品目錄政策的行政性與科學(xué)性

表1 OHE推薦標(biāo)準(zhǔn)化決策制定的方法和流程總結(jié)

根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專業(yè)機(jī)構(gòu)OHE（Office of Health Economics）研究報(bào)告建議[17]，我們需要依據(jù)國(guó)情，借助系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)政策制定方法（見(jiàn)表1），進(jìn)一步提高藥物政策的科學(xué)性，以實(shí)現(xiàn)行政性與科學(xué)性相平衡統(tǒng)一，在不同政策制定階段考量不同的宏觀微觀因素。

宏觀層面考量因素主要是指疾病的優(yōu)先順序、醫(yī)療衛(wèi)生全覆蓋（Universal Healthcare Coverage）、衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)鍵職能作用等。所謂的疾病優(yōu)選順序是指如何將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入分配到不同疾病領(lǐng)域，可以通過(guò)疾病負(fù)擔(dān)比較，結(jié)合衛(wèi)生系統(tǒng)首要任務(wù)、主要衛(wèi)生目標(biāo)（如聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)）等綜合考量。醫(yī)療衛(wèi)生全覆蓋需要涵蓋哪些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、技術(shù)？哪些服務(wù)技術(shù)充分體現(xiàn)性價(jià)比，實(shí)現(xiàn)成本效果，從而使財(cái)務(wù)資源的投入實(shí)現(xiàn)充足的額外價(jià)值獲益都是需要考慮的。根據(jù)WHO定義的衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)鍵職能[18]，各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)鍵的六大職能包括衛(wèi)生服務(wù)供給、衛(wèi)生人力資源發(fā)展、信息提供、醫(yī)療產(chǎn)品和技術(shù)（如藥品、疫苗等）的提供、籌資和系統(tǒng)管治，在制定新的決策時(shí)需要系統(tǒng)考慮對(duì)于六大職能的影響，從而實(shí)現(xiàn)人民健康改善、進(jìn)一步提高服務(wù)效率、降低社會(huì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)[17]。

微觀層面需要考量的因素諸多（見(jiàn)表2），這些不同分類的微觀因素是該藥品決策多緯度價(jià)值的具體體現(xiàn)，影響醫(yī)療資源的進(jìn)一步分配（如哪些新的醫(yī)療技術(shù)、藥品納入醫(yī)保）。

2.3藥品報(bào)銷的決策目標(biāo)：全局考量宏觀與微觀因素，實(shí)現(xiàn)政策行政性與科學(xué)性統(tǒng)一平衡

宏觀因素更多呈現(xiàn)的是政策的行政性，而微觀因素更多著眼于政策科學(xué)性的實(shí)現(xiàn)。若要實(shí)現(xiàn)政策的行政性與科學(xué)性相平衡統(tǒng)一，在決策制定時(shí)需要充分考慮上述宏觀和微觀因素。圖2顯示了每一項(xiàng)藥品政策價(jià)值是如何逐漸實(shí)現(xiàn)總體衛(wèi)生系統(tǒng)價(jià)值的步驟，該項(xiàng)政策在不斷累積的各類價(jià)值總和是其連接衛(wèi)生系統(tǒng)總體價(jià)值的關(guān)鍵。

目前，在國(guó)際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域最為熱門(mén)的多重標(biāo)準(zhǔn)決策分析方法（MCDA，Multiple-criteria decision analysis），是一種多緯度考量制定決策的方法學(xué)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的決策一般會(huì)涉及不同目標(biāo)，需要解決的問(wèn)題錯(cuò)綜復(fù)雜，因此在新的決策制定時(shí)需要依據(jù)各項(xiàng)擬解決問(wèn)題、擬實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的重要性排序、賦予不同權(quán)重，全面綜合地評(píng)估新政策在不同緯度的價(jià)值。不過(guò)MCDA在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也處于較為初級(jí)的發(fā)展階段，需要更多的實(shí)例來(lái)探尋這一方法學(xué)的實(shí)際應(yīng)用和完善。

3思考

中國(guó)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)13億人口全覆蓋的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)，各級(jí)政府部門(mén)為改革醫(yī)療體制、改善醫(yī)療服務(wù)和提高可及性，特別是重大疾病醫(yī)療保障的可及性，做了不懈的努力。盡管如此，近年來(lái)隨著疾病譜的改變，心血管疾病、腫瘤、糖尿病等一系列慢病帶來(lái)的沉重疾病負(fù)擔(dān)，以及諸多未滿足的治療需求。需要我們建立透明、高效的藥物監(jiān)管和醫(yī)保體系，借助系統(tǒng)的決策方法，制定科學(xué)可行的藥品政策，實(shí)現(xiàn)政策行政性與科學(xué)性的平衡統(tǒng)一，對(duì)目前的藥品注冊(cè)審批制度進(jìn)行改革，在保證患者安全的條件下縮短審評(píng)時(shí)間，并及時(shí)為新治療方法提供醫(yī)保報(bào)銷機(jī)會(huì)，切實(shí)提高創(chuàng)新藥物可及性，從而形成政府、醫(yī)療服務(wù)者、患者、醫(yī)藥行業(yè)多贏的新格局。這種良性循環(huán)下的衛(wèi)生體系是促成國(guó)家大衛(wèi)生目標(biāo)達(dá)成的重要環(huán)節(jié)，政府也將從中獲得更多的民眾信任。

表 2 決策制定考量的微觀因素總結(jié)

圖2 藥品政策制定價(jià)值與衛(wèi)生系統(tǒng)總體價(jià)值實(shí)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)

[1]World Health Organization. 2012 China Fact Sheet. http://www.wpro.who.int/china/ mediacentre/factsheets/health_sector_reform/en/ Accessed Nov 2014.

[2]2012年中國(guó)心血管疾病報(bào)告[R].北京: 國(guó)家心血管病中心,2012.

[3]Wor.ld Health Organization. 2012 World Fact Sheet - Cancer. http://globocan.iarc.fr/Pages/ fact_sheets_population.aspx Accessed Nov. 2014.

[4]China to Compile New Edition of Cancer Atlas. China Daily USA. September 14, 2015. http://usa.chinadaily.com.cn/china/2014-09/15/ content_18601866.htm.

[5]Zhao P, Dai M, Chen W, et al. Cancer trends in China. Jpn J Clin Oncol 2010;40:281-5.

[6]WHO. China. http://www.wpro.who.int/ countries/chn/en/ (accessed Feb 6, 2014).

[7]Hongmei Zeng et al. Cancer survival in China, 2003-2005: A population-based study. International Journal of Cancer. 2014 Sep 20. doi: 10.1002/ijc.29227.

[8]Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER Cancer Statistics Review 1975-2011. 5-year relative survival - All cancer sites. Accessed Nov. 2014. http://seer.cancer.gov/ csr/1975_2011/browse_csr.php?sectionSEL=2&pa geSEL=sect_02_table.08.html.

[9]IMS Health Use of Medications Outlook through 2018. IMS Health 2014.

[10]IMS研究報(bào)告《優(yōu)化國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄遴選與更新機(jī)制》

[11]人力資源和社會(huì)保障部. 《關(guān)于普遍開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》(人社部發(fā)[2011]59號(hào))[Z].2011.

[12]Xu K. Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology. Geneva: Department of Health System Financing, World Health Organization; 2005.

[13]Wages in China. China Labour Bulletin. 2015. http://www.stats.gov.cn/tjsj/sjjd/201505/ t20150527_1110616.html.

[14]Zeng X, Karnon J, Wang S, Wu B, Wan X, Peng L. The cost of treating advanced nonsmall cell lung cancer: estimates from the Chinese experience. PLoS One 2012; 7: e48323.

[15]Meng, Qun et al. Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011: a cross-sectional study The Lancet , Volume 379 , Issue 9818 , 805-814 http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(12)60278-5.

[16]Office of Health Economics (OHE). The Evolution of HTA in Emerging Markets Health Care Systems: Analysis to Support a Policy Response.

https://www.ohe.org/publications/evolutionhta-emerging-markets-health-care-systemsanalysis-support-policy-response.

[17]Karla Hernández-Villafuerte, Martina Garau, Adrian Towse, Lou Garrison, Simrun Grewal, David Grainger. Policy Options for Formulary Development in Middle-Income Countries. http://www.ispor.org/Event/Get Released Presentation/439.

[18]World Health Organization (WHO). (2007). Everybody's business, Strengthening health systems to improve health outcomes: WHO's framework for action. Geneva: World Health Organization (WHO).

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Accelerate the Accessibility of Innovative Drugs——based on the policy-decision methods of balancing administration need and scientif i c research

Gao Tong (Eli Lily Company, Beijing, 200021)

Study on the status and challenges of the innovative drugs’ accessibility and the methodology of balancing ‘a(chǎn)dministrative needs’ and ‘scientif c research’ in policy making to explore a practical way for improving the accessibility of innovative drugs in order to benef t more patients in China.

access of innovative drugs, methodology of balancing ‘a(chǎn)dministrative needs’ and ‘scienti f c research’ in policy making, decision making process

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-54-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.015

2016-3-10

高彤，禮來(lái)中國(guó)政府與公司事務(wù)副總裁，主要研究方向：企業(yè)管理、醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)。