楊燕綏胡乃軍趙欣彤

（1清華大學 北京 100084；2北京科技大學 北京 100083）

以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合為起點構建綜合治理機制

楊燕綏1胡乃軍2趙欣彤1

（1清華大學 北京 100084；2北京科技大學 北京 100083）

本文以醫(yī)療保險經辦機構能力為題、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合為機、東莞和成都為例，說明發(fā)揮醫(yī)療保險引擎作用，建立醫(yī)療服務綜合治理機制的三個步驟與核心方法，為推進中國醫(yī)改和醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展提供參考和借鑒。

整合；能力建設；綜合治理

1醫(yī)療保險經辦能力需要與時俱進

醫(yī)療保障即指讓人人享有合理的基本醫(yī)療服務（WHO），為此需要以支付為引擎，在醫(yī)療服務利益相關人之間建立長期合作與實現(xiàn)共贏的綜合治理機制。誰是支付方？由于政府買單受到預算約束、家庭買單受到收入約束，在全球擁有醫(yī)療保障制度的114個國家中，有65%以上的國家選擇了醫(yī)療保險，這是一種社會互濟模式，約束邊界是經濟發(fā)展水平，與前兩者比較，具有邊界寬、力度大和適應性強的優(yōu)勢。因此，醫(yī)療保險經辦機構的綜合治理能力至關重要。

能力即指內聚能和外張力的總和。社會保障管理服務能力建設的優(yōu)勢在于擁有參保人的基礎信息和權益記錄，按照“信息、知識、智慧、決策”的大數(shù)據發(fā)展路徑聚集能力，輻射醫(yī)療服務的各個領域，發(fā)揮公共治理的引擎作用，科學管理基本醫(yī)療保險基金，向參保人負責，實現(xiàn)醫(yī)療保險講公平、有效率和可持續(xù)的發(fā)展目標。我國醫(yī)療保險經辦機構能力建設經歷了兩個階段。在1998-2014年間，我國順利實現(xiàn)了從勞動保險免費醫(yī)療向社會化的繳費型醫(yī)療保險的轉型和制度建設，醫(yī)療保險經辦機構的工作目標是確保醫(yī)療保險基金“以收定支、收支平衡、略有結余”，由此形成以“基金”為核心的工作機制。僅用15年時間和工資總額4.2%左右（約有3.8%計入個人賬戶）的費用，構建了世界上最大的職工基本醫(yī)療保險制度，并在一定程度上用總額控制的方法抑制了大處方行為和醫(yī)療費用的不合理增長，這是一個奇跡。2014年，人力資源和社會保障部（以下簡稱“人社部”）54號文件要求醫(yī)療保險經辦機構引入智能審核系統(tǒng)，走進醫(yī)生工作站并學會與醫(yī)生對話，從事后監(jiān)督走入事前指導，培育監(jiān)督醫(yī)療保險和醫(yī)療行為的能力，這是一個質變，標志中國醫(yī)療保險經辦機構從“管基金”進入“建機制”的新時代。

2大整合才符合大目標

基于社會保障權益記錄和信息共享平臺，“調結構、建機制、大整合”是社會保障持續(xù)發(fā)展和服務型政府建設的必由之路。但是，各地區(qū)整合發(fā)展的路徑、速度和結果不同。

2016年初始，國務院提出要整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，人社部要求各省要在今年6月底前，拿出推進醫(yī)保整合的總體規(guī)劃，爭取在2017年正式啟動實施整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。可以預期，一個覆蓋職工和居民的“一檔兩制”（一些公共服務發(fā)達省市已經或正在實現(xiàn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化）的全民醫(yī)療保障制度，將是執(zhí)行“十三五”規(guī)劃期間的重要成果，大大縮小公共服務的城鄉(xiāng)差異，促進城鄉(xiāng)經濟社會協(xié)調發(fā)展。但是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合僅僅是一個小整合，國務院提出的整合大目標是“把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性?！?/p>

表1 東莞市基本醫(yī)療保險繳費標準（2014.7-2015.6） （單位：元/人?年）

2.1以東莞市為例看整合，構建一體化社會醫(yī)療保險體系

東莞市僅用3%費率構建了全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度(見表1)。該市在1992年向市屬單位職工（即國有和集體企業(yè)事業(yè)單位職工）推行大病住院醫(yī)保試點；2000年將非本市戶籍的外來務工人員納入到基本醫(yī)療保險體系中，以“單建統(tǒng)籌”方式享有與本市戶籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)療保障待遇；2004年建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，與職工醫(yī)保制度統(tǒng)一管理；2008年實現(xiàn)企業(yè)職工和居民醫(yī)保制度的全面接軌，以社會平均工資為基數(shù)，統(tǒng)一費基，建立由企業(yè)、職工、居民和財政共同承擔的繳費機制，形成全市統(tǒng)一的醫(yī)保統(tǒng)籌基金；2013年按照“一個制度、多層保障”思路構建了一體化的東莞市社會醫(yī)療保險體系，確保全民醫(yī)保制度的順利推行?！耙粋€制度”是指形成一個全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，實行“住院統(tǒng)籌”和“社區(qū)門診統(tǒng)籌”相結合的形式，實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)一體不分單位和人群、繳費和待遇標準統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度?！岸鄬颖Ｕ稀笔侵父鶕镜亟洕l(fā)展情況，特別是不同社會群體的收入狀況和生活水平，設計多種不同的補充醫(yī)療保險的繳費標準，以便參加基本醫(yī)療保險的用人單位和各類人員根據自身的需要和經濟承受能力，選擇參加不同保障水平的補充醫(yī)療保險。同時，利用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金節(jié)余為全體參保人建立重大疾病醫(yī)療保險。具體來說，就是將東莞醫(yī)療保險制度劃分為基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療保險三大部分，均向區(qū)域內人群開放。

2.2以成都市為例看治理，在整合中構建醫(yī)療服務治理機制

2008年，成都市率先整合了城鄉(xiāng)職工和居民醫(yī)療保險制度，同時提高參保人待遇和經辦機構管理服務效率和監(jiān)督能力，并采取一系列措施加強了利益相關人之間的溝通與合作。2009年出現(xiàn)了醫(yī)?；鹗杖朐鲩L大于支出增長的趨勢，當年結余大大增加。2010-2013年底，由于較大幅度提高醫(yī)保待遇、退休人員人數(shù)速增、勞動力流入和繳費人數(shù)增長速度下降、醫(yī)療費用支出大幅增加，以及實行躉交（一次性繳費）、分攤（按照10-15年分攤）財務制度等原因，職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收入增長率下降、支出增長率上升、結余金額遞減和統(tǒng)籌基金進入預警區(qū)的情況。2014年，成都市在全國率先應用了智能審核系統(tǒng)和醫(yī)?；鹁毣芾淼木C合治理機制，并建立了醫(yī)保醫(yī)師和參保人的信用記錄，當年醫(yī)療費用中的藥占比下降，出現(xiàn)支出增長率低于收入增長率的好勢頭，當期結余金額和結余率水平較上一年度有較大幅度的增加。

可見，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合可以帶動地方公共服務體系建設。第一步，基于整合實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化；第二步，繼續(xù)整合實現(xiàn)職工和居民醫(yī)療保險的大整合；第三步，繼續(xù)整合實現(xiàn)與醫(yī)療救助基金、商業(yè)健康保險信息共享與待遇對接，幫助民政部門走出醫(yī)療救助捆綁低保人群、排除其他困難人群的困境；幫助商業(yè)健康保險找到發(fā)展空間，對中高收入人群提供增值服務，促進國家大健康產業(yè)的發(fā)展；第四步，在整合中逐步提高基本醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級，向省級統(tǒng)籌邁進，為實現(xiàn)健康大數(shù)據管理奠定基礎。這是考量地方政府通過改革創(chuàng)新提高公共服務質量的硬指標。

為此，國家應當在執(zhí)行“十三五”規(guī)劃期間，鼓勵地方政府結合當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平和財政可承受能力，穩(wěn)步推進職工和居民醫(yī)療保險的整合，逐漸縮小制度差距，消除城鄉(xiāng)差別，最終實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、基金管理、經辦服務“五統(tǒng)一”。將醫(yī)療保障大整合的速度和程度納入公共服務的第三方評估，成為地方政府業(yè)績考核的主要指標，既要排除整合過程中的人為障礙，也要抑制推卸責任的懶政傾向，提高醫(yī)保整合的質量和速度，早日惠及全國居民特別是農村居民。

3在整合中建設一體化信息系統(tǒng)和綜合治理機制

一體化信息管理是整合與治理的基礎。讓互聯(lián)網+進入醫(yī)療保險，整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展，這將為實現(xiàn)健康大數(shù)據管理奠定基礎。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的投資應當主要用于信息系統(tǒng)建設和信息管理人員配備。

第一，整合職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，做到“一檔一制”（大整合）或者“一檔兩制”（小整合），以方便職工和居民轉換身份和服務于人員流動。再整合進入社會保障號碼的權益記錄，實現(xiàn)社會保障一卡通管理與服務；進而與身份證整合管理，夯實社會建設的居民信息管理。

第二，以參保人和患者為核心，推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構信息系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同、信息共享和隱私保護，包括參保人信息和健康檔案與簽約醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療服務機構、縣級以上的專科醫(yī)療機構的信息共享。將每日流失的海量信息整理加工成為提高醫(yī)療服務效率和醫(yī)療保險管理能力的可利用數(shù)據，促進衛(wèi)生部門對醫(yī)療服務的DRGs評價制度，促進醫(yī)療保險DRG-PPS預算與支付制度的發(fā)展，有效抑制道德風險和大處方傾向，提高醫(yī)療保險基金智能監(jiān)控能力，合理補償醫(yī)療服務，這對醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展和健康產業(yè)發(fā)展都是一個飛躍式的進步。

第三，推動基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助乃至商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同、信息共享和隱私保護。一個有效的全民醫(yī)療保障體系，是基于參保人信息和根據國民的收入支付能力，由公共品（貧困人口的醫(yī)療救助）、準公共品（職工的非營利社會醫(yī)療保險）和私人產品（中高收入人口的商業(yè)健康保險）等多層次的制度安排的有效結合，做到信息共享、各行其道，不是碎片的，也不是隨意混淆的。政府對醫(yī)療保障的財政預算支出和商業(yè)保險公司的利潤規(guī)模是兩個剛性的問題，讓商業(yè)保險公司從社會醫(yī)療保險基金中營利，或者讓商業(yè)保險公司放棄利潤替補財政預算，都是不可持續(xù)的。例如，在德國基于個人收入信息記錄以5000歐元為界，在此以上者購買商業(yè)保險，以下者參加社會保險，均享有雇主配款和免稅待遇。目前，東莞、蘇州等城市正在嘗試以參保人為核心，醫(yī)療保障信息跟人走，統(tǒng)一建立和統(tǒng)一經辦“全民基礎醫(yī)療保險，輔助以醫(yī)療救助；適度發(fā)展補充醫(yī)療保險，鼓勵購買商業(yè)健康保險”的一體化制度安排，這是值得鼓勵和推廣的。

整合是治理的基礎，治理促進整合。發(fā)揮醫(yī)療保險支付引擎作用的路徑如下：

一要抓住醫(yī)療費用增長與經濟水平增長相適應的龍頭。清華醫(yī)療保障指數(shù)控制科技進步、物價、收入等因素后，對1978-2014年醫(yī)療費用增長率與GDP平均增長率進行了回歸分析，得出醫(yī)療費用增長率為GDP平均增長率的一定倍數(shù)比例（2014年為1.16倍）。例如，某地2014年GDP增長率是7%，其醫(yī)療費用增長率應當為8.12%，如果該地上年度醫(yī)療費用增長率高于這個指標1%，那么地方全部病例和常用高價藥品的價格普降1%，如果低于這個指標1%，全部病例和常用高價藥品的價格普升1%，覆蓋病種、項目、人頭支付等多種支付方式。那些醫(yī)療費用增長率遠遠高于地方GDP的地區(qū)（可能高達10%以上），應當分期回歸這個指標。如果一個地方長期醫(yī)療費用增長率遠遠高于GDP增長水平，居民生活將面臨吃藥多于吃飯的尷尬局面?？梢姡@個指標應當納入地方政府績效考核，對于治理好的實行獎勵，對于治理不力的實行問責。

二要利用智能審核獲取醫(yī)療服務大數(shù)據，地區(qū)全部病種的平均費用是核心數(shù)據；要求醫(yī)療機構將費用轉化為成本，知曉醫(yī)藥護技和管理的成本；繼而利用DRGs工具，參與醫(yī)療服務績效評估，引入病種風險分類的原則，評價協(xié)議醫(yī)療機構的能力、績效和安全，管好醫(yī)療服務協(xié)議的臺賬，建立醫(yī)療醫(yī)保協(xié)作機制，為總額預算預付管理奠定基礎。

三是在基本醫(yī)療服務目錄、報銷比例、價格和服務總量確定的條件下，基于人口結構、贍養(yǎng)比和經濟進步等因素進行合理假設，可以做好5年中期醫(yī)療保險基金收支預測和下年度的醫(yī)療保險預算，繼而厘定基本醫(yī)療保險費率和夯實費基。例如，企業(yè)按照工資總額的6%繳費（保持彈性，可以調整），職工按照工資總額的2%繳費，城鄉(xiāng)居民按照可支配收入的一定比例繳費，財政按照既定金額實施補貼（保持彈性、可以調整）。在實行DRGs醫(yī)療服務績效評價和DRG-PPS醫(yī)療保險預算管理與支付的基礎上，做到以收定支、收支平衡、略有結余，持續(xù)發(fā)展。

總之，如果沒有城鄉(xiāng)整合與居民職工整合的大數(shù)據，則難以解決經辦機構和決策者的信息不對稱問題，實現(xiàn)如此大目標是不可能的。

[1]王東進.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關鍵在于認識自覺和責任擔當[J].中國醫(yī)療保險, 2015,09.

[2]鄭樹忠.探索醫(yī)保管理向醫(yī)保治理的轉型發(fā)展[J].中國醫(yī)療保險, 2015,09.

[3]楊燕綏主編.中國老齡社會與養(yǎng)老保障發(fā)展報告（2013-2014）[M].清華大學出版社，2014-2015.

圍繞建立健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系總體目標，著眼于社會功能的一致性、公共政策的協(xié)同性和行政管理效能，下決心整合國家醫(yī)療保障制度體系、政策體系、管理體制和運行機制，統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調多層次保障體系發(fā)展，努力實現(xiàn)一體化管理服務。

具體思路：全國醫(yī)療保障歸口管理，統(tǒng)籌協(xié)調；各類保障措施分層設計，功能協(xié)同；決策權限集中上收，依法行政；各級政府分級管理，責任下沉。其中，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，擴大區(qū)域調劑范圍和規(guī)范各類保障項目，是完善醫(yī)療保障制度體系的內在要求；擴大區(qū)域統(tǒng)籌是最難的公共治理命題，按統(tǒng)收統(tǒng)支的模式提高統(tǒng)籌層次本身會隱含著管理風險，必須探索建立分級管理、基金調劑的統(tǒng)籌方式。這就需要建立跨區(qū)域的基金調劑機制和財政支持機制。

在整合的基礎上，推進醫(yī)療保險制度改革，必須把握三人主線：一是立足公平，著力減貧，完善多元保障機制。服從服務于決勝階段的戰(zhàn)略布局，做實基本保障，激活減負機制，完善補充保障機制，真正實現(xiàn)以基本為主導，托底與補充（含健康險）為輔的責任清晰、功能協(xié)調的多層次保障體系。一個關鍵的把握是少做撒胡椒面式的普惠性提待措施，多做雪中送炭的減負措施，將精力更多放在精準施策上。二是管控成本，平衡負擔，化解基金運行風險。要始終將化解基金運行風險作為“十三五”時期發(fā)展改革的最基本命題，綜合施策，推進配套改革。三是用好資源，做好配套，引領“三醫(yī)聯(lián)動”。要充分運用醫(yī)?；鹳Y源和付費機制，建立醫(yī)藥服務利益機制和資源配置機制，促進醫(yī)藥衛(wèi)生健康發(fā)展并合理控制成本。上述主線意在收住口，控住流，擠出水。

——摘自 玖文《“十三五”時期我國醫(yī)療保障展望》（《中國醫(yī)療保險》雜志2016年第3期）

Using the Integration of Urban and Rural Residents Health Care as a Starting Point to Build Comprehensive Governance Mechanism

This paper used the capacity of health insurance agencies as the topic, the integration of basic health insurance for urban and rural residents as a background, and the practice in Dongguan and Chengdu as examples, to illustrate three steps and core methods in establishing a comprehensive governance mechanism in health service by making health insurance playing an engine role. These analyses are expected to provide reference for Chinese health care reform and the sustainable development of health insurance.

integration, capacity building, comprehensive governance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-11-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.003

2016-3-14

楊燕綏，清華大學醫(yī)院管理研究院教授，博士生導師，主要研究方向：社會保障、醫(yī)療服務治理、服務型政府。

Yang Yansui1, Hu Naijun2, Zhao Xintong1(1Tsinghua University, Beijing, 100084;2University of Science and Technology of Beijing, Beijing, 100083)