石艷　嚴(yán)寧　何維興

[摘要]目的：比較在牙種植引導(dǎo)骨再生術(shù)中，海奧口腔修復(fù)膜和Bio-Gide膠原膜的，臨床修復(fù)效果。方法：選取單顆牙缺失的患者82例，行引導(dǎo)骨再生手術(shù)修復(fù)種植區(qū)骨缺損并同期植入種植體82枚，隨機分為實驗組和對照組，每組41例。兩組患者均采用天博骨粉作骨移植物，實驗組采用海奧口腔修復(fù)膜行引導(dǎo)骨再生；對照組采用Bio-Gide膠原膜行引導(dǎo)骨再生。觀察二期手術(shù)時植骨區(qū)外形及牙齦狀況，比較兩組的骨再生效果及不良反應(yīng)發(fā)生率；修復(fù)后隨訪觀察1年，比較兩組的修復(fù)成功率。結(jié)果：82枚種植體均與骨組織形成良好的骨結(jié)合，骨再生效果及不良反應(yīng)發(fā)生率實驗組與對照組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），種植修復(fù)成功率均為100%。修復(fù)后隨訪1年，種植體均成功負(fù)載。結(jié)論：采用海奧口腔修復(fù)膜和Bio-Gide膠原膜均能取得滿意的骨再生效果，但采用海奧口腔修復(fù)膜更為經(jīng)濟，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]牙種植；引導(dǎo)骨再生；膠原膜；骨缺損；對照研究

[中圖分類號]R782.12 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）03-0055-03

當(dāng)剩余骨量不足時，引導(dǎo)骨再生（guided boneregeneration，GBR）手術(shù)為種植外科常規(guī)采用的一種治療手段。在GBR術(shù)中，骨缺損被緊密貼附于周圍骨面的屏障膜所覆蓋來誘導(dǎo)缺損區(qū)新骨形成。在此過程中，口腔屏障修復(fù)膜發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。進(jìn)口膠原膜Bio-Gide效果穩(wěn)定，但是價格昂貴，在一定程度上限制了其推廣和應(yīng)用；海奧口腔修復(fù)膜是一種可吸收的國產(chǎn)雙層膠原膜，以往多用于修復(fù)口腔黏膜及軟組織缺損，近年來開始應(yīng)用于GBR中，但缺乏系統(tǒng)的臨床療效觀察。本研究對海奧口腔修復(fù)膜和Bio-Gide膠原膜的臨床修復(fù)效果進(jìn)行了系統(tǒng)地觀察比較，為推動海奧口腔修復(fù)膜在牙種植中GBR的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月-2014年1月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院口腔種植中心收治的82例需要采用GBR術(shù)來修復(fù)種植區(qū)骨缺損的牙種植患者，其中男45例，女37例，年齡22～64歲，平均年齡為（43.7±10.5）歲。所有患者均經(jīng)臨床確診為單顆牙缺失，排除嚴(yán)重心、肝、腎、全身疾病及手術(shù)區(qū)有急性或慢性感染患者，種植前均簽署手術(shù)知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為實驗組和對照組，每組41例。種植體數(shù)量為82顆，其中前牙區(qū)36顆，前磨牙區(qū)14顆，磨牙區(qū)32顆；兩組患者的性別、年齡、牙位等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

進(jìn)行常規(guī)種植手術(shù)，植入Ankylos種植體（登士柏費亞丹公司，德國）。暴露骨缺損區(qū)域，根據(jù)需要植入骨移植材料，兩組患者均使用“天博齒固”骨粉（意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司，北京），將骨粉置于無菌的生理鹽水中浸濕后，使用刮勺將其填入骨缺損區(qū)域，以維持空間進(jìn)行局部骨擴展。實驗組采用海奧口腔修復(fù)膜（正海生物技術(shù)有限公司，煙臺）行GBR，對照組采用Bio-Gide膠原膜（蓋氏制藥有限公司，瑞士）行GBR。根據(jù)種植區(qū)骨缺損大小將膠原膜裁剪成所需大小，膜片應(yīng)超出缺損區(qū)域至少2mm。將膜片置于骨缺損處并適當(dāng)加壓使其貼附于骨表面，以形成良好附著并測量植骨厚度。黏膜瓣松弛減張后，完全覆蓋并縫合固定創(chuàng)口。術(shù)后給予抗感染治療5d，1周后拆線。種植術(shù)后5～6月行二期手術(shù)，手術(shù)時觀察植骨區(qū)外形及牙齦狀況，對新生骨組織量進(jìn)行評估，測量成骨厚度并比較骨再生效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。成骨厚度、植骨厚度采用10分度游標(biāo)卡尺測量；修復(fù)后隨訪觀察1年，比較兩組的修復(fù)成功率。完成修復(fù)后，于修復(fù)術(shù)后1、6、12個月復(fù)診拍攝x線片及全頜曲面斷層片，以種植體頸部為參照進(jìn)行對比，分別測量種植體骨邊緣骨量變化。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

判斷骨再生效果的標(biāo)準(zhǔn)為：骨再生效果（%）=成骨厚度/植骨厚度×100%，當(dāng)骨再生效果大于80%視為成骨有效，小于80%為成骨無效。修復(fù)效果評定標(biāo)準(zhǔn)：修復(fù)成功為種植體穩(wěn)定性良好，缺損區(qū)域有新生骨形成，并與自體骨結(jié)合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

此次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用x²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對比觀察

種植術(shù)后5～6月行二期手術(shù)時實驗組及對照組骨缺損區(qū)骨再生良好，種植體頸部被新生骨組織包繞，種植修復(fù)后1年植骨區(qū)牙槽嵴外形均較植骨前豐滿，種植體周圍軟組織健康無炎癥，牙齦顏色、形態(tài)無異常。二期手術(shù)時，兩組的種植體均與骨組織骨結(jié)合良好，所有植體均順利完成種植義齒修復(fù)。修復(fù)后隨訪1年，在觀察期間，82枚種植體均成功負(fù)載，復(fù)查時無松動，行使功能良好，種植修復(fù)成功率100%。X線片及全頜曲面斷層片顯示，種植體周圍無低密度陰影，植骨區(qū)骨小梁密度增加，有新骨形成，牙槽嵴骨量明顯增加，以種植體頸部為參照提示增量后的骨高度1年后無明顯降低。

2.2 骨再生效果的比較

實驗組骨再生效果與對照組相當(dāng)，實驗組骨再生效果為92.41%，對照組骨再生效果為93.06%，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.175），具體情況見表1。

2.3術(shù)后不良反應(yīng)的觀察

實驗組術(shù)后有1例出現(xiàn)創(chuàng)口裂開，對照組有1例出現(xiàn)牙齦局部腫脹，未出現(xiàn)創(chuàng)口裂開，不良反應(yīng)的發(fā)生率均為2.44%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

種植體植入的關(guān)鍵在于建立一個能夠發(fā)生骨重建的環(huán)境，使種植體表面和周圍的骨組織緊密接觸以形成良好的骨結(jié)合，這就要求種植體周圍有足夠的骨組織支持。GBR技術(shù)是在骨缺損處覆蓋一層高分子的生物膜作為屏障以誘導(dǎo)缺損區(qū)新骨形成。非骨性細(xì)胞（上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞）被抑制，而保留骨面和膜之間的間隙。來源于骨膜和骨的成骨細(xì)胞被選擇性地誘導(dǎo)入骨缺損區(qū)，促進(jìn)新骨形成。使用屏障膜的GBR手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于牙種植術(shù)中骨裂和骨穿孔的骨再生和局部牙槽嵴增加以及即刻種植。采用GBR技術(shù)可使種植體在深度和方向上都處于適當(dāng)?shù)奈恢?，從而顯著拓寬了種植體治療的適應(yīng)證。

高分子的生物膜分為可吸收與不可吸收兩大類，目前臨床上在進(jìn)行GBR修復(fù)骨缺損時，多采用可吸收性膠原膜作為屏障膜。本實驗中兩組患者分別采用海奧口腔修復(fù)膜和Bio-Gide膠原膜進(jìn)行牙種植同期GBR，在二期手術(shù)時臨床檢查發(fā)現(xiàn)，82例患者的種植體均已與骨組織形成骨結(jié)合，實驗組平均骨再生效果為92.41%，對照組平均骨再生效果為93.06%，所有種植體均順利完成種植義齒修復(fù)。由此可見，兩組膠原膜引導(dǎo)骨組織再生的效果均較好。這是因為可吸收性膠原膜具備了生物膜最主要的優(yōu)點：穩(wěn)定血凝塊，保留骨面和膜之間的間隙，隔離非骨性細(xì)胞以維持成骨細(xì)胞的生長，引導(dǎo)新生骨組織的形成。此外，膠原膜還具有其他優(yōu)點：可降解性，在一定時間內(nèi)出現(xiàn)降解現(xiàn)象，避免了去除膜的二次手術(shù)，臨床操作較為簡單，同時膠原膜降解過程中產(chǎn)生的物質(zhì)亦不會導(dǎo)致機體的炎癥及免疫排斥反應(yīng)，極大地減少了患者的痛苦。對于植入骨缺損區(qū)的骨移植材料，有效促使植骨細(xì)胞的生長，與此同時，還可促使新生成骨組織貼合到生物膜上，促進(jìn)植骨生長，加強自體骨和新生骨的結(jié)合。故而可吸收性膠原膜作為口腔屏障膜應(yīng)用于GBR術(shù)中，能顯著提高臨床修復(fù)效果和患者對治療的滿意度。此外，在存在大面積骨缺損的情況下，屏障膜的邊緣區(qū)域可見新生骨的形成，在中心區(qū)域僅形成疏松的結(jié)締組織，因此，在這種情況下，有必要使用額外的骨移植材料，作為誘導(dǎo)骨再生的支架和形成板層骨的物質(zhì)及成骨細(xì)胞來源。因此，本研究兩組GBR手術(shù)中均采用了骨移植材料來修復(fù)骨缺損。

本實驗對82例患者82顆患牙采用膠原膜進(jìn)行GBR的臨床效果進(jìn)行了觀察，有1例患者出現(xiàn)牙齦局部腫脹，1例出現(xiàn)創(chuàng)口裂開致早期膜暴露，但均未發(fā)生感染，種植修復(fù)成功率100%。白彭等通過在兔的上顎中線兩側(cè)對稱制備圓形黏膜穿孔形成骨缺損模型，分別采用Bio-Gide膠原膜和海奧口腔修復(fù)膜來引導(dǎo)骨組織再生，然后將兩種膠原膜實驗性的暴露于動物口腔環(huán)境中，術(shù)后7d和28d后發(fā)現(xiàn)，生物膠原膜暴露于口腔環(huán)境中將會導(dǎo)致膜的降解吸收加速，增加膜下新生組織感染的風(fēng)險。持續(xù)的炎癥會擴大軟組織的裂開并導(dǎo)致膜邊緣的暴露，如果感染擴散，炎癥抵達(dá)種植體周圍組織，可能導(dǎo)致種植體失敗和嚴(yán)重的感染。然而，亦有研究認(rèn)為，在植入種植體同期進(jìn)行GBR，早期膜暴露是一個常見的問題，但這并不意味著治療的失敗。對于早期膜暴露的患者加強定期隨訪和對膜暴露區(qū)域的細(xì)致護理是至關(guān)重要的。本研究中出現(xiàn)術(shù)后軟組織裂開產(chǎn)生膜暴露的原因可能是該患者縫合時軟組織瓣仍存在部分張力。這也提示我們，在采用GBR行牙槽嵴增加術(shù)同期牙種植時，如果種植體周圍存在的骨缺損較大，即使已獲得了軟組織瓣的初期閉合，仍常常會因為軟組織的裂開而在愈合早期發(fā)生膜的暴露。此時，應(yīng)仔細(xì)檢查膜的暴露狀況，如果膜的暴露僅限于中央部分，而邊緣部分并未暴露，則有可能保留膜，可在對暴露區(qū)域進(jìn)行徹底的菌斑控制情況下于術(shù)后4～8周再去除膜。筆者對該患者進(jìn)行了良好的口腔衛(wèi)生宣教，患者每周至少復(fù)診一次以便對膜暴露區(qū)域進(jìn)行專業(yè)清潔，采用復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行徹底的菌斑控制直到將膜去除，因此術(shù)后未發(fā)生感染，種植體骨結(jié)合良好。此外，在對膜暴露區(qū)域進(jìn)行機械性菌斑清除時須加小心以防止損傷及軟組織裂開的加重。本實驗結(jié)果在一定程度上也驗證了如下觀點：膠原膜具有一定的抗感染能力，膠原的本身性能可使裂開的軟組織得以快速愈合，即使術(shù)后發(fā)生膜暴露對骨再生的影響也比較小，與不可吸收膜相比，其發(fā)生感染的機會要少，亦不會影響種植體的骨性愈合，所以臨床上無需早期將膜取出。

以往在GBR手術(shù)中多采用不可吸收膜，因其具有不可吸收性，質(zhì)地較硬，易于在膜下創(chuàng)造并保持一個隔離的間隙，有利于骨再生和成熟，能獲得可預(yù)見的骨形成結(jié)果。但隨著臨床研究的進(jìn)一步深入，研究者們逐步發(fā)現(xiàn)，由于鈦膜表面和結(jié)構(gòu)上無任何空隙，不利于屏障膜下的血液循環(huán)，會影響骨植入材料對血液的吸收，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。這些不良作用已經(jīng)逐漸引起了人們的重視。在本試驗中，實驗組和對照組在一期手術(shù)時創(chuàng)口愈合良好，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，二期手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，兩組成骨顯著，種植修復(fù)成功率均為100%。這是因為生物膠原膜具有一定的柔軟性，臨床操作簡單，因此與傳統(tǒng)的e-PTFE膜、鈦膜等不可吸收膜相比，并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但GBR操作中仍須注意選擇大小合適的膜，讓其內(nèi)層部分完全覆蓋骨缺損區(qū)，然后修剪膜的形狀，使其從缺損邊緣向側(cè)方和根尖方向延伸出3～5mm，以便膜能緊密貼附并穩(wěn)固于缺損區(qū)周圍的骨面上，并與鄰牙應(yīng)相距1～2mm以防止被相鄰牙齦溝內(nèi)的感染所波及。同時，膜邊緣亦應(yīng)修剪圓鈍以免軟組織瓣被尖銳的邊緣所穿通。

本研究結(jié)果顯示海奧口腔修復(fù)膜骨再生效果同BioGide膠原膜相比沒有顯著差異，都具有滿足臨床所需的成骨率，采用海奧口腔修復(fù)膜行牙種植引導(dǎo)骨再生效果好，手術(shù)成功率高，安全有效，可以作為一種更為經(jīng)濟的骨再生引導(dǎo)膜在臨床上予以推廣。

編輯/李陽利