張芳　王俊河　朱彥凱

[摘要]目的：介紹A型肉毒毒素注射治療露齦笑后出現(xiàn)上唇抽搐的病例，并對(duì)其出現(xiàn)原因進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。方法：筆者對(duì)2014年-2015年治療的2例A型肉毒毒素注射治療露齦笑后出現(xiàn)上唇抽搐患者的病史、治療經(jīng)過(guò)及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧分析，探討原因。結(jié)果：A型肉毒毒素致肌肉抽搐為偶見(jiàn)并發(fā)癥，可能與局部針刺損傷有關(guān)。結(jié)論：肉毒毒素治療肌肉痙攣及露齦笑效果好、創(chuàng)傷小，偶有不良反應(yīng)，特別是作為美容用途時(shí)，要求醫(yī)師熟悉解剖、避免損傷、注意隨訪。

[關(guān)鍵詞]肉毒毒素；露齦笑；肌肉抽搐；上唇歪斜

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2016）03-0006-02

近年來(lái)，肉毒毒素逐漸應(yīng)用于咬肌肥大、露齦笑和口角下垂等中下面部的美容治療，且效果良好。2014年1月-2015年6月，鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院整形外科接收了2例A型肉毒毒素治療露齦笑后，引起短暫性口周肌肉抽搐的患者?，F(xiàn)將其治療經(jīng)過(guò)及臨床分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 藥物配置

A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所，衡力）100u/支，儲(chǔ)存條件5℃冰箱內(nèi)。取出后用2.0ml生理鹽水稀釋?zhuān)?.1ml中含5.0U，備用。

1.2 病例1

某女，33歲，輕度露齦笑，上唇長(zhǎng)度偏短（圖1）。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，同期未服用任何藥物。于2014年1月行第一次肉毒毒素注射，注射部位為雙側(cè)咬肌，80U。2014年4月行A型肉毒毒素注射治療露齦笑。注射方法：患者取仰臥位，乙醇消毒后，用30G針頭，分3點(diǎn)注射，注射點(diǎn)為鼻翼緣外側(cè)點(diǎn)上5mm，偏外3mm處，左右各一針，目標(biāo)肌肉：提上唇鼻翼肌（圖2中A點(diǎn)）；鼻小柱與人中交界處，垂直皮膚進(jìn)針，目標(biāo)肌肉：降鼻中隔?。▓D2中B點(diǎn)）。每點(diǎn)2u，共6u。注射前后無(wú)任何不適。術(shù)后2周效果最為明顯，上唇長(zhǎng)度明顯變長(zhǎng)，微笑時(shí)不自然，之后上唇逐漸恢復(fù)。術(shù)后50d出現(xiàn)單側(cè)上唇不自主肌肉抽動(dòng)，具體表現(xiàn)：患側(cè)口角上移，鼻唇溝加深，紅唇向外上方收縮，雙側(cè)不對(duì)稱，人中輕度偏斜。發(fā)作于傍晚安靜狀態(tài)，每日發(fā)作，每次持續(xù)幾十秒鐘，每日1～2次，持續(xù)發(fā)作1周后，自行緩解。發(fā)作間歇期，可見(jiàn)治療露齦笑效果良好（圖3、4）。

1.3 病例2

某女，23歲，重度露齦笑，下頜后縮。于2015年4月行A型肉毒毒素注射。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)肉毒毒素注射史，同期未服用任何藥物。注射方法：患者取仰臥位，乙醇消毒后，用30G針頭，分3點(diǎn)注射，注射點(diǎn)為鼻翼緣外測(cè)點(diǎn)外1cm，口角上方3cm的交匯點(diǎn)，左右各一點(diǎn)，目標(biāo)肌肉：蝸軸（顴小肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌交匯點(diǎn)），見(jiàn)圖2中c點(diǎn)；頦部中下1/3處，垂直進(jìn)針，目標(biāo)肌肉：頦肌（圖2中D點(diǎn)）。每點(diǎn)4U，共12U。注射前后無(wú)任何不適。術(shù)后2周效果最為明顯，患者滿意，術(shù)后1月牙齦開(kāi)始外露，患者滿意度下降。術(shù)后43d，出現(xiàn)單側(cè)上唇不自主肌肉抽動(dòng)。發(fā)作于安靜狀態(tài)，首次發(fā)作5min，共發(fā)作3次，每次持續(xù)時(shí)間逐漸縮短。未藥物處理，抽搐發(fā)病后1周自行緩解。

2 討論

A型肉毒毒素在臨床應(yīng)用廣泛，于1989年通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證，首先用于斜視、面肌抽搐和眼瞼痙攣的治療，2009年SFDA批準(zhǔn)肉毒毒素治療皺眉紋，從此進(jìn)入美容領(lǐng)域，開(kāi)始更加廣泛的臨床應(yīng)用。肉毒毒素的應(yīng)用開(kāi)始擴(kuò)展至中下面部，包括病理性下唇歪斜的對(duì)稱性治療和口唇的美容性治療。

2.1 肉毒毒素治療露齦笑

理想的微笑是上切牙牙冠顯露3/4以上，牙齦顯露在2mm以內(nèi)。露齦笑的病因包括上頜骨發(fā)育異常、上唇過(guò)短、口周肌群活動(dòng)異常等。傳統(tǒng)的治療方法包括前牙美學(xué)改形、牙周手術(shù)、正畸等方法，嚴(yán)重骨性畸形造成的露齦笑，可采用正頜手術(shù)或正畸正頜聯(lián)合矯治的方法解決。然而，這些方法都不可避免的引起組織損傷，并且時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本相對(duì)較高，使露齦笑的治療受到了限制。在上頜骨無(wú)骨性畸形的前提下，鼻肌及口周肌群的運(yùn)動(dòng)范圍及肌張力決定了上唇的位置。其中，顴小肌、提上唇肌、上唇鼻翼肌、降鼻中隔肌的收縮將上唇向外上牽拉，這些肌肉功能的亢進(jìn)會(huì)導(dǎo)致對(duì)上唇的過(guò)度提拉，從而出現(xiàn)露齦笑。肉毒毒素可以作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的末梢，通過(guò)拮抗鈣離子的作用，干擾膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的釋放，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向肌肉的傳導(dǎo)，使肌肉麻痹。根據(jù)上唇提升形狀和上唇位置，注射肉毒毒素作用于特定的口周肌肉（提上唇鼻翼肌，部分需補(bǔ)充注射顴小肌、降鼻中隔肌），是肉毒毒素注射治療露齦笑的關(guān)鍵。

2.2 肉毒毒素與肌肉痙攣

面肌痙攣主要是單側(cè)面部肌肉非自主、陣發(fā)性、反復(fù)性的抽搐，面部肌肉運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，從眼周或口周開(kāi)始，逐漸累積半側(cè)面部。對(duì)于藥物治療無(wú)效而又缺乏手術(shù)條件，或者癥狀局限并且痙攣較輕的患者，均首選肉毒毒素注射治療。無(wú)論什么原因引起的局限性或廣泛性肌肉痙攣，都可以通過(guò)肉毒毒素注射，使75%以上的患者肌肉痙攣癥狀消失或明顯減輕，且反復(fù)注射有效，國(guó)內(nèi)外報(bào)道均效果肯定，偶見(jiàn)注射引起的瘀斑和血腫，均可自行緩解。本文報(bào)道的2例患者，治療后目標(biāo)肌肉麻痹效果滿意，但同期出現(xiàn)短暫性間歇性的單側(cè)肌肉興奮性抽搐。肉毒毒素的作用機(jī)理是麻痹肌肉，而非興奮肌肉。

2.3 上唇抽搐原因的臨床分析

2.3.1 排除其他因素：2例患者均年輕，無(wú)基礎(chǔ)疾病，除本次發(fā)作無(wú)類(lèi)似情況發(fā)生。2例患者注射部位、發(fā)病時(shí)間、發(fā)作狀態(tài)相似，而注射時(shí)間、注射地點(diǎn)、注射醫(yī)生、注射劑量不同。本文兩例露齦笑患者，因露齦程度及形態(tài)不同，目標(biāo)肌肉不完全相同，但都涉及提上唇鼻翼肌。

2.3.2 時(shí)間分析：2例患者注射前后無(wú)特殊不適，注射后2周效果最強(qiáng)，之后效果逐漸減弱，而上唇的異常抽搐出現(xiàn)在43～50d，與藥效的高峰時(shí)間不吻合。從時(shí)間療效分析和藥物作用機(jī)制方面分析，不應(yīng)是由肉毒毒素藥物直接引起的肌肉收縮。

2.3.3 劑量分析：有文獻(xiàn)報(bào)道，治療露齦笑注射肉毒毒素時(shí)要采用個(gè)性化的治療方案，一般不超過(guò)5U/點(diǎn)，每側(cè)總量不超過(guò)15U。本文兩例患者劑量分別為2U/點(diǎn)和4U/點(diǎn)，總劑量6U和12U（包括其他注射部位），均為安全有效范圍內(nèi)。

2.3.4 誘因分析：2例患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肌肉抽搐，病例1在發(fā)作間期，按壓患側(cè)鼻唇溝處的鼻翼外側(cè)點(diǎn)，可以誘發(fā)抽搐的發(fā)生，提示與局部神經(jīng)肌肉的損傷和刺激有關(guān)。肌肉異常抽搐的表現(xiàn)具有短暫性和可恢復(fù)性，可能是由注射造成的輕微針刺損傷或瘢痕引起。洪文瑤等提出神經(jīng)可塑性的假說(shuō)，由于各種因素包括血管壓迫刺激或損傷面神經(jīng)，激活神經(jīng)可塑性，通過(guò)其分子細(xì)胞學(xué)機(jī)制，誘導(dǎo)出特異性的神經(jīng)活動(dòng)模式，從而引起異常的長(zhǎng)或短時(shí)程突觸的形成，或者面神經(jīng)核過(guò)度興奮或重組，最終導(dǎo)致面肌痙攣。但該假說(shuō)的成立還有待于實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步的證明。

2.3.5 并發(fā)癥的偶發(fā)性：常見(jiàn)的肉毒毒素治療露齦笑的并發(fā)癥主要是作用于不同肌肉引起的不對(duì)稱，隨著時(shí)間的推移而逐漸緩解。肉毒毒素治療肌肉痙攣已有20余年的歷史，其廣泛用于臨床，各種輕度并發(fā)癥均可在2～4周內(nèi)自行恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道1例左側(cè)面肌痙攣第2次注射肉毒毒素后1周出現(xiàn)左側(cè)面癱癥，6周后（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物使用15d后）改善。本組2例患者為雙側(cè)注射，單側(cè)發(fā)病。本文報(bào)道的引起肌肉痙攣屬于偶發(fā)現(xiàn)象，未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道。

偶發(fā)并發(fā)癥的個(gè)案報(bào)道，給火熱的肉毒毒素美容注射市場(chǎng)敲響警鐘。特別是在醫(yī)療美容方面的應(yīng)用，施術(shù)者更應(yīng)該掌握其適應(yīng)證與禁忌證，熟悉施術(shù)部位的解剖位置定位，選用有效范圍內(nèi)安全的劑量及較細(xì)的針頭，從而避免對(duì)周?chē)M織神經(jīng)的損傷。同時(shí)注意患者的隨訪，避免出現(xiàn)細(xì)節(jié)的遺漏。對(duì)于出現(xiàn)該并發(fā)癥的患者，應(yīng)避免同部位二次注射，防止發(fā)生不可逆的損傷。

編輯/張惠娟