□ 文/杜 創(chuàng)

互聯(lián)網(wǎng)撬動醫(yī)療體制革新

□ 文/杜 創(chuàng)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，即以互聯(lián)網(wǎng)為媒介的醫(yī)療服務及其周邊服務，如網(wǎng)上健康資訊、在線咨詢、網(wǎng)上預約掛號、在線診療、網(wǎng)絡預約上門、醫(yī)院信息化（就醫(yī)流程優(yōu)化）、醫(yī)生輔助系統(tǒng)、可穿戴設備（慢病管理）、醫(yī)藥電商等。這是比較寬泛的概念使用方法，也有人使用狹義的定義，即僅指在線診療（網(wǎng)上診斷）。本文沿用寬泛的定義。2014年，與大洋彼岸的美國幾乎同時，中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域迎來爆發(fā)性增長，在當前經(jīng)濟轉型背景下，一時成為社會，尤其是投資界熱門話題。政策制定者和研究者尤其關注：互聯(lián)網(wǎng)會為中國醫(yī)改帶來什么？

當前醫(yī)療體制的“痛點”

2009年，我國啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。7年過去，新醫(yī)改取得了一定的成就，醫(yī)療衛(wèi)生領域部分問題得到緩解，尤其是“需求側”—醫(yī)療保障體系建設，基本實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，實際保障水平也大幅度提高。但是，“供給側”仍有兩大“痛點”未見顯著改觀。一是醫(yī)療資源配置失衡，優(yōu)質資源集中于大城市三級醫(yī)院。其結果，便是病人向大醫(yī)院集中、基層醫(yī)療機構門可羅雀。二是價格機制扭曲，體現(xiàn)醫(yī)生人力資本價值的診費等醫(yī)療服務費用被嚴重低估，以藥補醫(yī)、以檢補醫(yī)等導致的過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴重。上述問題其實也是新醫(yī)改一直要面對的問題。7年來，相關部門出臺了一系列政策文件、措施，力圖解決供給側問題，但是收效甚微：城市公立醫(yī)院改革進展緩慢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構激勵機制缺失，社會辦醫(yī)“玻璃門”現(xiàn)象嚴重，“醫(yī)藥分開”難見實效。

問題根源在于醫(yī)療衛(wèi)生體制的行政化。

這種行政化，首先表現(xiàn)在以行政手段實施醫(yī)院分級管理制度，人為將醫(yī)院分為三、六、九等，即一級、二級、三級，各級之內(nèi)再分甲、乙、丙等，等于明白無誤地告訴患者和醫(yī)生，三甲醫(yī)院是最好的醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、一級醫(yī)院是相對差的，看病最好要去三甲醫(yī)院，就業(yè)也要爭取去三甲醫(yī)院。再加上事業(yè)單位人事管理制度對體制內(nèi)醫(yī)生的“捆綁效應”，優(yōu)質醫(yī)療資源集中于大城市、大醫(yī)院就不足為奇了。在這樣的體制現(xiàn)狀和民眾預期之下，即使三甲醫(yī)院有少數(shù)大醫(yī)生愿意走出體制，受雇于民營醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，甚至自己開診所，短期內(nèi)也難以吸引到足夠的病人。于是，病人向大醫(yī)院集中成為均衡狀態(tài)，難以打破。

這種行政化，還表現(xiàn)在對醫(yī)療服務的價格管制。壓低醫(yī)療服務價格，允許醫(yī)療機構通過賣藥、做檢查來維持運轉，本質上是醫(yī)療價格管制的結果。盡管管制者多少意識到了價格扭曲帶來的問題，并試圖調(diào)整，但是“提高體現(xiàn)醫(yī)生人力資本價值的診費等醫(yī)療服務價格”的政策口號已經(jīng)喊了二十余年，其結果不過是這次將掛號費從1元漲到2元，下次再漲到3元，以藥補醫(yī)、以檢補醫(yī)的局面并無改觀。這里問題的關鍵是：什么才是合理的醫(yī)療價格，只能由市場決定，管制者是定不準價格的。如果管制者可以定準價格，我們也就不需要從計劃體制走向市場體制了！

鑒于這些弊端，醫(yī)療體制“去行政化”已成為必須。但是，如何才能去行政化呢？

杜 創(chuàng)

中國社會科學院公共政策研究中心副主任

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺：資源整合者

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療優(yōu)化醫(yī)療體制的可能性

要打破從行政主管部門到公立醫(yī)療機構的行政化鏈條，在體制內(nèi)“轉圈圈”是無濟于事的。過去數(shù)年，醫(yī)改政策一直強調(diào)“管辦分開”、“政事分開”，但效果并不明顯，即是明證。關鍵還在于醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，擺脫事業(yè)單位編制，形成醫(yī)生與醫(yī)院之間的市場契約關系。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)在成熟市場經(jīng)濟國家早已是主流，醫(yī)院只是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的平臺之一。（即使在公立醫(yī)院占主導的英國，全科醫(yī)生也是自由執(zhí)業(yè)的。）然而，如何才能實現(xiàn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)呢？醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)需要平臺。在國內(nèi)，限于各種政策的實際制約，僅僅出臺文件允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)開診所，是遠遠不夠的?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺可能提供有力支援。

從經(jīng)濟學角度看，真正意義上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，如美國的Teladoc等在線診療平臺，有三個基本特征（圖1）。（1）提供了多種服務：既為患者服務，也為醫(yī)生服務。（2）平臺有雙邊正外部性：平臺上注冊的醫(yī)生越多、平均醫(yī)術越高，則患者越愿意使用該平臺尋找合適的醫(yī)生；而平臺吸引的患者越多，則越多醫(yī)生愿意在該平臺注冊。（3）雙側壟斷定價（最優(yōu)價格結構）：平臺組織對兩側都有定價能力，可以選擇最優(yōu)的價格結構：是對醫(yī)生收費還是對患者收費（普通醫(yī)療服務費用之外，使用平臺的費用），還是兩側都收取一定的費用。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺：互聯(lián)網(wǎng)技術服務提供者

國內(nèi)一些領先的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，如微醫(yī)集團（掛號網(wǎng)）、春雨醫(yī)生等，正在從單純的就醫(yī)咨詢、掛號服務等轉型在線診療或線上線下整合，初步展現(xiàn)出上面一些基本特征，可望促進分級診療、形成市場決定醫(yī)療價格的機制，進而撬動整個醫(yī)療體制的革新。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下兩個方面。

第一，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺匯聚核心資源、招牌資源。國內(nèi)一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，從醫(yī)療外圍服務或醫(yī)療體制痛點入手，已經(jīng)積累了一定的資源，尤其是患者群。比如很多以提供預約掛號服務為主的網(wǎng)站，注冊患者規(guī)模龐大；一旦時機成熟，加上合理的機制，是有可能發(fā)揮導流作用的。而在醫(yī)生這一側，目前階段出來自由執(zhí)業(yè)的多是招牌醫(yī)生，但分散于全國各地；借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，有可能整合這非常有限的招牌資源，實現(xiàn)最大程度的外溢效應。

第二，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺可以采取更靈活的價格結構。目前部分公立醫(yī)院可以利用過度用藥、過度檢查、紅包、回扣等方式，突破醫(yī)療服務和醫(yī)藥價格管制；但其價格結構從根本上是扭曲的?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺也無法改變醫(yī)藥價格管制本身，不過有更大的回旋空間設計醫(yī)生報酬、平臺本身的收費等，優(yōu)化價格結構、吸引醫(yī)生患者加入平臺的潛力很大。而且，與公立醫(yī)院相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺可依賴更加靈活的資本市場，融資項目的試錯空間更大。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的現(xiàn)實制約和政策建議

盡管存在著這些積極的可能性，我們也應該清醒地認識到：可能性會否變?yōu)楝F(xiàn)實，還取決于一系列條件。其實要從廣義角度論中國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，“××系醫(yī)院”通過搜索引擎導流可能是最早的典型案例了。此外，體制內(nèi)的遠程醫(yī)療平臺也探索有年，但一直處于可有可無的角色，并未顯著改觀醫(yī)療資源配置。這些例子提示我們：互聯(lián)網(wǎng)能否撬動醫(yī)療體制革新，關鍵是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺在承擔什么樣的角色。

如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺只是單純的互聯(lián)網(wǎng)技術服務提供者（圖2），則其和醫(yī)生一樣，本質上只是醫(yī)院吸引患者、為患者服務的生產(chǎn)要素之一（盡管只是簽約關系而非雇傭關系）。此時真正有資源配置能力的平臺是醫(yī)院本身而非互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺（或更準確地說是互聯(lián)網(wǎng)技術服務提供商）并不會對現(xiàn)行醫(yī)療體制產(chǎn)生根本性影響，反而可能會強化現(xiàn)行體制，比如三級醫(yī)院就醫(yī)流程優(yōu)化，可能會促使病人進一步向三級醫(yī)院集中；甚至可能放大現(xiàn)體制的弊端，比如前文所舉“××系醫(yī)院”的例子。

相反，如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺不僅僅是技術服務提供者，同時承擔了資源配置者的角色，成為醫(yī)生網(wǎng)絡和患者網(wǎng)絡的構建者、協(xié)調(diào)者，“鯰魚效應”才可能出現(xiàn)。這里的差別，其實也就是“+互聯(lián)網(wǎng)”與“互聯(lián)網(wǎng)+”的差別在醫(yī)療領域的表現(xiàn)。

如何推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺成為資源配置者？除了平臺自身的戰(zhàn)略訴求以外，政府的政策導向也很關鍵。以“網(wǎng)上診斷”的合法性為例，目前有一定爭議，即使在美國也是如此，因其對既得利益的觸動很大。前文提到的Teladoc是美國最大的在線診療平臺，多年來一直陷入與Texas Medical Board （特定醫(yī)生團體）的法律訴訟，至今未了。就我國現(xiàn)實而言，政策導向的空間很大，我們有下列建議。第一，在線診療的監(jiān)管原則：“堅持資質、放開形式”?！皥猿仲Y質”，即不論網(wǎng)上診斷、面對面診斷，都必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)生做出的診斷，無執(zhí)業(yè)資質者不能診斷，非醫(yī)療機構也不能雇傭簽約醫(yī)生開展醫(yī)療服務。然而，網(wǎng)上診斷本身只是形式，不必以行政手段禁止；是否符合醫(yī)學規(guī)律、有沒有效果，哪些病種網(wǎng)上診斷效果更好、哪些更差，這些都交醫(yī)院、醫(yī)生專業(yè)判斷，患者、醫(yī)保機構自主選擇。第二，減少對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的直接行政干預。允許社會力量在不違反法律的前提下，搭建各種形式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺。尊重行業(yè)首創(chuàng)，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療適用的病種范圍、業(yè)務范圍等，只要不涉及財政資金投向，盡量不要出臺所謂“指導意見”，允許試錯，才有創(chuàng)新發(fā)展。第三，實施醫(yī)師執(zhí)業(yè)“區(qū)域注冊”（比如只要在北京范圍內(nèi)即可執(zhí)業(yè)，不必限于特定醫(yī)療機構），解決多點執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)障礙。

古希臘哲人阿基米德曾說：“假如給我一個支點，我就能撬動地球”?；ヂ?lián)網(wǎng)會是中國醫(yī)療體制革新的那個支點嗎?我們拭目以待。

責任編輯：向坤

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