邱宇馳 付伊萌

湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院 武漢 430061

三種常見手術(shù)入路治療單純橈骨遠端骨折的療效比較

邱宇馳 付伊萌

湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院 武漢 430061

目的：比較3種不同手術(shù)入路開放復位內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的療效 方法：選取我院2012年1月-2014年9月單純橈骨遠端骨折患者90例，通過隨機分組為A、B、C三組，A組30例采用Henry入路，B組30例采用掌側(cè)入路，C組30例采用背側(cè)入路，3組不同入路均結(jié)合T型鎖定加壓接骨板固定骨折斷端。觀察3組手術(shù)入路組正中神經(jīng)刺激發(fā)生率，應用影像學測量，采用Cooney腕關節(jié)評分比較其療效。結(jié)果：術(shù)后第一天Henry入路組正中神經(jīng)刺激發(fā)生率低于直接掌側(cè)入路組（P＜0.05）；術(shù)后12個月與背側(cè)入路組比較，Henry入路組、直接掌側(cè)入路組掌傾角、尺偏角、橈骨高度有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）,但Henry入路組與直接掌側(cè)入路組比較掌傾角、尺偏角、橈骨高度之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）;術(shù)后2周，與背側(cè)入路組比較疼痛、活動范圍兩個維度，Henry入路組、直接掌側(cè)入路組均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），但Henry入路組與直接掌側(cè)入路組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；背側(cè)入路組功能狀態(tài)及握力評分低于Henry入路組和直接掌側(cè)入路組（P＜0.05），Henry入路組與直接掌側(cè)入路組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后6周、12周、6個月及12個月，背側(cè)入路組四個維度均低于Henry入路組、直接掌側(cè)入路組（P＜0.05），但Henry入路組與直接掌側(cè)入路組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結(jié)論：橈骨遠端Henry入路與直接掌側(cè)入路治療橈骨遠端骨折效果相當，均優(yōu)于背側(cè)入路。但Henry入路發(fā)生正中神經(jīng)刺激癥狀發(fā)生率更低，建議手術(shù)治療橈骨遠端骨折時優(yōu)先使用Henry入路

Henry入路;掌側(cè)入路;背側(cè)入路;橈骨遠端骨折

橈骨遠端骨折是骨科臨床過程中較常見的一種疾病，多見于老年人，常因暴力導致，骨折部位常發(fā)生在橈骨遠端2～3cm范圍內(nèi)，常伴有橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)的損壞。隨著AO技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)多主張采用手術(shù)治療的方法完成解剖復位，更好的恢復腕關節(jié)功能[1-4]。本文選取2012年-2014年武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨關節(jié)外科90例橈骨遠端骨折患者為研究對象，對比分析不同手術(shù)方式的療效，報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本臨床研究收集了 90例單側(cè)橈骨遠端骨折患者，其中男性 42例，女性48例，年齡42-73歲，平均57.32歲，左側(cè)44例，右側(cè)46例，均是由外傷導致閉合性骨折，入院后完善相關檢查。并采用AO分型，其中A2型19例，A3型23例，B1型4例，B2型2例，B3型6例，C1型21例，C2型15例。對比三組患者一般資料，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。（見表1）

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 橈骨遠端Henry入路：于前臂遠端橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)作長約5cm的縱形切口，遠端止于腕橫紋，依次切開后于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動靜脈之間分離。用拉鉤將橈側(cè)腕屈肌腱、拇長屈肌腱、正中神經(jīng)及其他肌腱拉向尺側(cè)，橈動靜脈拉向橈側(cè)，暴露旋前方肌，在橈側(cè)的附麗處將其切斷，作骨膜下剝離即可顯露骨折及橈骨遠端關節(jié)面。不行腕管減壓。直視下復位后選擇合適的T型LCP接骨板及鎖定螺釘在透視下行內(nèi)固定，注意避免遠端螺釘穿出關節(jié)面。沖洗切口，縫合切斷的旋前方肌覆蓋內(nèi)固定物，依次縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.2.2 直接掌側(cè)入路：前臂遠端掌側(cè)面做長約5-7cm切口，遠端止于腕橫紋，依次切開后于橈側(cè)腕屈肌肌腱及掌長肌肌腱之間進入，鈍性分離出正中神經(jīng)，將其與拇長屈肌腱拉向橈側(cè)，其余肌腱拉向尺側(cè)，暴露旋前方肌，將旋前方肌在橈側(cè)的附麗處縱向切斷，做骨膜剝離即可暴露骨折斷端。復位及固定方式同前，修復切斷的旋前方肌，依次縫合。

1.2.3 背側(cè)入路：沿前臂背側(cè)Lister結(jié)節(jié)向近端作長約5-7cm縱形切口，逐層切開分離，注意保護橈神經(jīng)淺支。暴露第3伸肌腱鞘，沿其縱形切斷伸肌支持帶，“V”型切開支持帶遠端，沿骨膜下剝離即可暴露橈骨背側(cè)骨折斷端。復位及固定方式同前,依次縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前 1天及術(shù)中予以抗生素預防感染，術(shù)后予以相關對癥支持治療,傷口定期換藥。對于骨折骨質(zhì)無缺損，內(nèi)固定牢固者，術(shù)后第一天即行腕關節(jié)及指關節(jié)功能鍛煉，對于骨折骨質(zhì)有缺損予以人工骨填植的患者，術(shù)后予以石膏外固定,2周后逐步進行腕關節(jié)及指關節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標

1.4.1 正中神經(jīng)刺激發(fā)生率

術(shù)后第 1天檢查患肢手掌橈側(cè)半皮膚及拇指、示指、中指、無名指相關正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺，以主訴麻木感，針刺痛覺及相關感覺減退癥狀為陽性標準[5]。

1.4.2 影像學指標測量

術(shù)后12個月輔查患腕X線片，測定三組的掌傾角、尺偏角及橈骨高度，從而進行腕關節(jié)的影像學評估。

1.4.3 Cooney腕關節(jié)評分

術(shù)后2周、6周、12周、6個月及12個月隨訪，依據(jù)Cooney腕關節(jié)評分標準，從患者描述疼痛、功能狀態(tài)、活動度：背伸/掌屈活動度、握力四個方面評分，從而評定療效。疼痛：無疼痛25分，偶感輕微疼痛20分，可耐受疼痛15分，劇烈疼痛0分；功能狀況：恢復受傷前的功能25分，輕度受限20分，明顯受限但能夠從事部分活動15分，無法活動0分；活動范圍：腕關節(jié)屈伸弧度≥120°為25分，91°-119°為15分，51°-90°為 10 分，≤30°為0分；握力：達傷前水平為 25 分，正常水平的75%-99%為15分，50%-74 %為10分，25%-49%為 5 分，≤24%為 0 分。標準：優(yōu)90-100分，良80-89分，可65-79分，差65分以下[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPASS17.0統(tǒng)計學完成橈骨遠端骨折患者的臨床數(shù)據(jù)分析，利用x2檢驗、方差檢驗、Ridit分析檢驗，以“±s”以及百分率（%）表示計量資料以及計數(shù)資料，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 正中神經(jīng)刺激發(fā)生率比較

術(shù)后第1天三組的正中神經(jīng)刺激發(fā)生率比較，見表2。三組正中神經(jīng)刺激發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與Henry入路組比較，直接掌側(cè)入路組、背側(cè)入路組有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；且背側(cè)入路組與直接掌側(cè)入路組比較正中神經(jīng)刺激發(fā)生率有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表2 三組正中神經(jīng)刺激發(fā)生率比較（x±s）

2.2 影像學指標測量結(jié)果

術(shù)后12個月三組腕關節(jié)影像學測量比較，見表3。背側(cè)入路組掌傾角、尺偏角及橈骨高度均低于Henry入路組、直接掌側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Henry入路組與直接掌側(cè)入路組比較術(shù)后12月掌傾角、尺偏角、橈骨高度均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表3 三組術(shù)后腕關節(jié)影像學測量比較（x±s）

2.3 療效評估結(jié)果

術(shù)后三組 Conney腕關節(jié)評分比較，見表 4、5。術(shù)后 2周三組Cooney腕關節(jié)評分比較：直接掌側(cè)入路組疼痛、活動范圍維度雖低于Henry入路組評分，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），背側(cè)入路組疼痛、活動范圍維度低于Henry入路組、直接掌側(cè)入路組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；背側(cè)入路組功能狀態(tài)評分及握力評分低于Henry入路組和直接掌側(cè)入路組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Henry入路組與直接掌側(cè)入路組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后6周、12周、6個月及12個月三組Cooney腕關節(jié)評分比較：背側(cè)入路組四個維度均低于直接掌側(cè)入路組及Henry入路組（P＜0.05），但直接掌側(cè)入路組四個維度的評分雖低于Henry入路組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

90例隨訪患者Cooney 評分等級比較：Henry入路組患者14例為優(yōu)，10例為良，6例為可，0例為差，優(yōu)良率80%；直接掌側(cè)入路組患者12例為優(yōu)，8例為良，9例為可，1例為差，優(yōu)良率66.7%，背側(cè)入路組患者3例為優(yōu)，8例為良，17例為可，2例為差，優(yōu)良率33.3%；背側(cè)入路組低于Henry入路組（x2=14.6007，P=0.0022），背側(cè)入路組低于直接掌側(cè)入路組（x2=8.1949，P=0.0422），但Henry入路組與直接掌側(cè)入路組比較差異無統(tǒng)計學意義（x2=1.9761，P=0.5774）。

表4 三組術(shù)后Cooney腕關節(jié)評分比較（x± ）s

注：△與Henry入路組比較，P＜0.05；▲與直接掌側(cè)入路組比較，P＜0.05。

表5 三組術(shù)后12個月Cooney腕關節(jié)評分等級比較（x±s）

3.討論

3.1 治療方法選擇：腕關節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復雜，對于治療該部位的骨折需注意掌傾角、尺偏角及橈骨高度的恢復，任何不良的對位對線均有可能導致尺橈關節(jié)、橈腕關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化，影響關節(jié)功能的恢復。在傳統(tǒng)保守治療過程中，手法復位難以準確判斷各生理角度的恢復情況，骨折斷端之間容易形成臺階，導致應力不平衡，即使復位滿意，后期外固定過程也并不牢靠，有再次移位的風險，且外固定需6周以上時間，易導致腕關節(jié)僵硬，部分依從性差的患者難以堅持鍛煉導致部分關節(jié)活動的丟失[6]。因此，手術(shù)治療橈骨遠端骨折成為近年來的一項趨勢。

3.2 手術(shù)入路特點:目前針對手術(shù)治療橈骨遠端骨折公認的復位標準是關節(jié)面移位＜2mm，橈骨短縮＜5mm，掌傾角＞10°[7]。經(jīng)過對患者1年的隨訪我們發(fā)現(xiàn)：三種手術(shù)入路相比，掌側(cè)入路與henry入路預后優(yōu)良率相當，均優(yōu)于背側(cè)入路，背側(cè)入路患者術(shù)后主訴有異物感發(fā)生率高于掌側(cè)及henry入路組。從解剖學分析，腕背側(cè)肌肉組織較少，主要為肌腱和韌帶，橈骨背側(cè)骨面的不平整等因素給放置鋼板造成一定困難，操作過程中對肌腱韌帶的過度牽拉，打孔上螺釘時的操作不當易導致肌腱的磨損斷裂，術(shù)后鋼板級螺釘與伸肌腱的摩擦亦可引起肌腱的磨損，這一定程度上影響功能恢復時間及功能活動角度，并導致疼痛及異物感的發(fā)生。Henry入路及掌側(cè)入路因鋼板埋藏較深且有旋前方肌覆蓋很難與肌腱發(fā)生摩擦，在鋼板位置良好情況下極少患者有異物感。Henry入路與掌側(cè)入路相比雖預后效果相當，但從正中神經(jīng)刺激發(fā)生率看，Henry入路明顯優(yōu)于掌側(cè)入路，因Henry入路手術(shù)過程中無需剝離正中神經(jīng)，只需用拉鉤將橈側(cè)腕屈肌肌腱及尺側(cè)部分向尺側(cè)牽開，因此正中神經(jīng)由于受到了橈側(cè)腕屈肌的保護從而損傷概率較低，而掌側(cè)入路需剝離正中神經(jīng)，拉鉤直接接觸正中神經(jīng)，并將其與拇長屈肌肌腱拉向橈側(cè)，為了骨折端充分暴露有時還需強力牽開，這一定程度上對正中神經(jīng)有激擾,加大了正中神經(jīng)刺激癥發(fā)生的概率。

綜上所述，不同的手術(shù)入路方式治療橈骨遠端骨折均具有相應的治療效果，但Henry入路手術(shù)治療和直接掌側(cè)入路手術(shù)治療在術(shù)后功能恢復較背側(cè)入路更佳，而Henry入路對正中神經(jīng)的刺激低于直接掌側(cè)入路，因此，采用Henry入路手術(shù)治療橈骨遠端骨折更加值得臨床的應用與推廣。

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1672-5018（2016）12-025-02