龐加聲

病歷摘要

臨床資料.患者，女，20歲。

臨床診斷 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。

心電圖特征 竇性心律，心率71次/min，PR間期0.18s，QT間期0.38s，P_{Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V3-6}時(shí)間達(dá)0.11s，呈雙峰，峰距（0.06s）>0.04s，P波時(shí)限與PR段比值>1.6，P_v1呈正負(fù)雙向，QRS波時(shí)限正常，心電軸右偏（+105°），QRS_{Ⅰ、aVL}呈rS型，QRS_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}呈R型，ST-T正常。

心電圖診斷 ①竇性心律；②二尖瓣型P波；③心電軸右偏。

解析與討論

本例P波稍增寬、有切跡，呈雙峰，峰距>0.04s，符合左心房擴(kuò)大心電圖改變，因二尖瓣病變引起的左心房擴(kuò)張，故稱(chēng)之為“二尖瓣型P波”。此外，亦可見(jiàn)于高血壓、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭。依照病史，本例其異常P波改變符合風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的診斷。但是本圖還有一點(diǎn)需要說(shuō)明，圖中顯示P波呈雙峰在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)均有表現(xiàn)，并且雙峰間隔均>0.04s，寬達(dá)0.06s，足以證明左心房除極最大向量的時(shí)間頂峰已向后延遲出現(xiàn)，結(jié)合臨床，左心房擴(kuò)大與除極時(shí)間延長(zhǎng)是相吻合的，但是圖中為什么出現(xiàn)？①P波時(shí)間未達(dá)0.12s；②沒(méi)有后峰高于前峰表現(xiàn)；③P_v1呈正負(fù)雙向，但負(fù)向部分不深不寬，而出現(xiàn)二者相等。這決定于二尖瓣口狹窄的程度。心電圖表現(xiàn)與臨床相同，即因二尖瓣口狹窄的程度不同，臨床表現(xiàn)的癥狀亦不同。同理，因二尖瓣口狹窄的程度不同，引起的左心房擴(kuò)大程度必然各不相同。如正常成人二尖瓣口面積為4～6cm²，瓣口的直徑為3～3.5cm，在靜息狀態(tài)下，每分鐘約有5L血液流經(jīng)瓣膜口。若二尖瓣狹窄1/2左右時(shí)，血液從左心房進(jìn)入左心室阻力增加，臨床可出現(xiàn)較輕的癥狀；二尖瓣口<1.5cm²時(shí)，臨床出現(xiàn)明顯癥狀；瓣口在0.5～1.5cm²時(shí)，血流量將減少1/2；瓣膜口狹窄到0.3～0.5cm²時(shí)，血流量將減少7/8，出現(xiàn)重的臨床癥狀。左心房壓力升高，左心房擴(kuò)大可達(dá)到巨大程度，左心房容納血量可>1000mL，進(jìn)而造成肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力升高導(dǎo)致擴(kuò)張而淤血。其結(jié)果必然引起肺動(dòng)脈壓升高，使右室收縮壓上升，最終致右心室腔擴(kuò)大及肥厚。

從以上因二尖瓣口病理改變的不同，所引起左心房壓力的不同，造成左心房擴(kuò)大的程度不同的原因，說(shuō)明本例患者圖中P波時(shí)間未達(dá)0.12s，后峰不大于前峰，P_v1負(fù)向波不深不寬等，與二尖瓣狹窄的程度較輕，引起左心房壓力升高及左房擴(kuò)大均不太顯著有關(guān)，但二尖瓣型P波的診斷無(wú)可非議。此外，QRS_Ⅰ、aVL呈rS型，QRS_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}呈R型，加之心電軸右偏（+105°），足以說(shuō)明額面QRS環(huán)最大向量指向右下方，結(jié)合臨床，右心室肥厚是應(yīng)考慮的。