葛建國(guó)

[診療要點(diǎn)]

急性胃黏膜病變是以胃黏膜發(fā)生不同程度糜爛、淺潰瘍和出血為特征的病變，以急性黏膜糜爛為主者稱急性糜爛性胃炎；以黏膜出血為主者稱出血性胃炎；發(fā)生于應(yīng)激狀態(tài)，以多發(fā)性潰瘍?yōu)橹髡叻Q應(yīng)激性潰瘍。

急性胃黏膜病變的診斷要點(diǎn)

病史 有服藥、酗酒史或機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。

臨床特征 嘔血或黑糞為主要癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查 X線鋇餐檢查呈陰性。急性期（起病24～48h內(nèi)）進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，可見胃黏膜局限性或廣泛性點(diǎn)片狀出血，呈簇狀分布，多發(fā)性糜爛、淺潰瘍。

急性胃黏膜病變的治療原則

一般治療 積極治療原發(fā)病，去除誘發(fā)病因。臥床休息，流質(zhì)飲食，必要時(shí)禁食。留置胃管，可觀察出血情況，判斷治療效果，降低胃內(nèi)壓力，也可經(jīng)胃管注入藥物止血。

補(bǔ)充血容量 對(duì)伴有上消化道出血者應(yīng)立即建立靜脈通道，積極補(bǔ)液，酌量輸注新鮮血，迅速糾正休克。

止血 口服止血藥，如云南白藥、三七粉，或經(jīng)胃管吸出酸性胃液，用去甲腎上腺素8mg加入100mL冷鹽水中胃內(nèi)灌注，每2～4h1次。亦可在胃鏡下止血，噴灑止血藥（如孟氏溶液、云南門藥等）或電凝止血、激光止血、微波止血。

抑制胃酸分泌 病情較輕僅有黑糞者，以口服或靜脈滴注H₂受體抑制劑（H₂RA）常規(guī)劑量為主。病情嚴(yán)重者，可24h胃內(nèi)灌注硫糖鋁或氫氧化鋁凝膠及靜脈滴注H₂RA或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。

[經(jīng)典處方及用藥解析]

處方1

5%葡萄糖氯化鈉注射液500mL，西咪替丁注射液0.4g，每6h1次，靜脈滴注。膠體果膠鉍膠囊150mg×21粒，150mg，3次/d口服。云南白藥粉0.5g，3次/d口服。

適應(yīng)證 中度急性胃黏膜病變，有黑糞或糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性患者。

用藥解析 西咪替丁抑制胃酸分泌，膠體果膠鉍保護(hù)胃黏膜，云南白藥止血。

膠體果膠鉍是胃黏膜保護(hù)劑，在胃酸條件下能形成彌散性保護(hù)層，增強(qiáng)胃黏膜的屏障保護(hù)作用；與受損傷黏膜的黏附性具有高度選擇性，且對(duì)消化道出血有止血作用。

云南白藥主要成分為三七，可促使血小板聚集，縮短凝血酶原時(shí)間，對(duì)動(dòng)脈血管有明顯的收縮作用；可降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)黏膜屏障和處理酸的能力，促進(jìn)潰瘍愈合。妊娠婦女忌服。服后1d內(nèi)，忌食蠶豆、魚類及酸冷、辛辣食物。

處方2

0.9%氯化鈉注射液100mL，泮托拉唑注射液40mg，1次/d靜脈滴注。0.9%氯化鈉注射液500mL，酚磺乙胺注射液0.75g，2：K/d靜脈滴注。凝血酶凍干粉1000U，3次/d胃管內(nèi)注入。氫氧化鋁凝膠20mL，3次/d胃管內(nèi)注入。

適應(yīng)證 重度急性胃黏膜病變伴嘔血和黑糞患者。

用藥解析 凝血酶、酚磺乙胺止血，泮托拉唑抑制胃酸分泌，氫氧化鋁凝膠保護(hù)胃黏膜。

血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH值>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH值<5.0的胃液中會(huì)迅速被消化：因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用，對(duì)于急性胃黏膜病變引起的出血，PPI在提高及維持胃內(nèi)pH值的作用優(yōu)于H₂RA。泮托拉唑注射液只能用0.9%氯化鈉注射液或?qū)Ｓ萌軇┤芙夂拖♂?，禁用其他溶劑或藥物溶解和稀釋?/p>

酚磺乙胺能增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，并能增強(qiáng)血小粄的聚集性和黏附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間，達(dá)到止血效果。本品毒性低，偶可發(fā)生過敏性休克。不可與氨基己酸注射液混合使用。

凝血酶是局部止血藥，直接作用于血液中的纖維蛋白原，促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，加強(qiáng)血液的凝同，達(dá)到止血的目的。消化道出血時(shí)用其穩(wěn)定的溶液口服或局部灌注，止血效果突出。用藥中偶見過敏反應(yīng)。嚴(yán)禁注射，不得與酸堿藥物配伍使用。

氫氧化鋁凝膠具有吸附、收斂、抗酸、局部止血作用，氫氧化鋁與胃酸混合生成凝膠，覆蓋在潰瘍表而，隔絕胃酸、酶、食物對(duì)胃黏膜的刺激，形成一層保護(hù)膜，促進(jìn)潰瘍愈合。可引起便秘，嚴(yán)重時(shí)可引起腸梗阻，有極少量鋁離子被吸收，并從尿中排泄，腎功能不全者可導(dǎo)致血中鋁離子濃度升高，引起癡呆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，故腎功能不全者慎用。