季明　李瑞中

[摘要] 目的 研究分析微導(dǎo)管成袢技術(shù)超選顱內(nèi)銳角血管或動(dòng)脈瘤的安全有效性。 方法 整群選取該院2011年6月—2015年6月期間收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者187例，通過(guò)DSA明確診斷顱內(nèi)伴有動(dòng)靜脈畸形或靜脈瘺，均通過(guò)微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管塑型成袢技術(shù)超選治療。 結(jié)果 187例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者通過(guò)微導(dǎo)管成袢技術(shù)塑型治療，均成功完成手術(shù)操作，其責(zé)任動(dòng)脈保留較為良好。術(shù)后即可造影結(jié)果中169例患者為穩(wěn)定，13例為再通，5例為血栓形成。術(shù)后7例患者出現(xiàn)輕度血管痙攣，其中2例發(fā)生血管事件。拉斯哥預(yù)后評(píng)分結(jié)果中171例患者術(shù)后恢復(fù)良好，達(dá)到5分，余下16例患者術(shù)后癥狀明顯緩解，拉斯哥預(yù)后評(píng)分為3～4分。 結(jié)論 在治療銳角血管或動(dòng)脈瘤中采用微導(dǎo)管成袢技術(shù)超選介入，手術(shù)成功率較高，并且療效確切，安全性得到了明顯提升，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 微導(dǎo)管；成袢技術(shù)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管治療；安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）02（b）-0106-02

[Abstract] Objective To research and analyze the safety and effectiveness of microtubule looping technique super-selective treatment for intracranial acute vascular or arterial aneurysm. Methods 187 cases of patients with intracranial arterial aneurysm treated in our hospital from June 2011 to June 2015 were selected and definitely diagnosed with intracranial arteriovenous malformation or venous fistula through DSA， and they were given super-selective treatment by microguide wire and microtubule molding looping technique. Results All patients had successfully finished operation and the offending artery retention of the patients was good， the immediate angiographic results after operation showed that 169 cases were steady， 13 cases were repatency， 5 cases were thrombopoiesis， 7 cases were with mild vascular spasm after operation， among them， 2 cases were with vascular events， the Glasgow prognosis score showed that 171 cases had a good recovery after operation and the score reached 5， the symptoms after operation of the other 16 cases were obviously relieved and the score reached 3～4. Conclusion Microtubule looping technique super-selective intervention in treatment of acute vascular or arterial aneurysm has a higher operation successful rate and the curative effect is definite， the security is obviously improved， which is worth wide application in clinic.

[Key words] Microtubule； Looping technique； Intracranial arterial aneurysm； Vascular treatment； Security

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多是由于顱內(nèi)動(dòng)脈壁出現(xiàn)局部擴(kuò)張形成血管腫瘤樣包塊，有相關(guān)研究報(bào)道，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬目前全球腦血管疾病位居第三，同時(shí)也是誘發(fā)造成蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH的主要病因，該病癥可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量[1-2]。近幾年隨著導(dǎo)管技術(shù)及栓塞材料的部分推進(jìn)更新，血管內(nèi)介入性治療方式也逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，其微創(chuàng)、療效等特點(diǎn)也得到了廣大患者認(rèn)可。不過(guò)對(duì)于部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤因病變血管位置較為特殊，采用常規(guī)的介入性導(dǎo)管預(yù)塑形技術(shù)不足以完成，而通過(guò)微導(dǎo)管成袢技術(shù)，對(duì)小角度血管行超選治療則能夠很好的解決上述問(wèn)題[3]。為進(jìn)一步了解微導(dǎo)管成袢技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)超選治療的價(jià)值及安全性，該研究回顧分析了2011年6月—2015年6月期間該院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2011年6月—2015年6月期間收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者187例，男性91例，女性96例，年齡21～77歲，平均年齡（54.1±5.6）歲，全部患者均通過(guò)DSA、CTA或MRA檢查確診為須內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中36例大腦中動(dòng)脈瘤，19例小腦后下動(dòng)脈瘤，21例眼動(dòng)脈瘤，78例后交通動(dòng)脈瘤，33例前交通動(dòng)脈瘤。全部患者病變區(qū)域均通過(guò)數(shù)字減影血管造影與三維重建明確病變血管動(dòng)脈瘤與主干動(dòng)脈夾角狀態(tài)，其中夾角角度為28.1～65.8°，平均角度（38.6±9.8）°。該研究均告知患者及家屬同意并簽訂知情同意書(shū)，已排除繼發(fā)性煩內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病患者，如外傷性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤等病變。

1.2 方法

全部換均行全身麻醉，隨后實(shí)施Seldinger股動(dòng)脈插管穿刺技術(shù)，放置6F導(dǎo)管鞘與指引導(dǎo)管，利用數(shù)字減影血管造影與三維重建明確路徑導(dǎo)圖，準(zhǔn)確掌握病變血管動(dòng)脈瘤與主干動(dòng)脈夾角狀態(tài)角度。采用美國(guó)Covedian 公司生產(chǎn)Traxcess14或Traxcess10型號(hào)微導(dǎo)絲，以及Microvention 公司Headway10型微導(dǎo)管，將微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管端部根據(jù)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系進(jìn)行J、S或C形進(jìn)行塑。微導(dǎo)管的成袢操作則是首先將微導(dǎo)管放置于病灶區(qū)域主干血管內(nèi)，將微導(dǎo)絲撤回，將微導(dǎo)管端部與血管壁相接，將微導(dǎo)管推送成“α”袢進(jìn)入主干動(dòng)脈，隨后微導(dǎo)管頭端跨過(guò)責(zé)任血管或動(dòng)脈瘤開(kāi)口后回撤微導(dǎo)管，微導(dǎo)絲導(dǎo)引進(jìn)入責(zé)任血管或動(dòng)脈瘤腔。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者治療期間有無(wú)發(fā)生微導(dǎo)管脫出情況及相關(guān)并發(fā)癥情況；采用MRA、CTA或DSA等影像學(xué)檢測(cè)手段評(píng)價(jià)術(shù)后治療結(jié)果并分為三類(lèi)，穩(wěn)定：微導(dǎo)管成袢超選治療后即可進(jìn)行影響學(xué)造影，其監(jiān)測(cè)結(jié)果無(wú)明顯變化；血栓形成：微導(dǎo)管成袢超選治療后即可進(jìn)行影響學(xué)造影，造影劑充盈度降低；再通：微導(dǎo)管成袢超選治療后即可進(jìn)行影響學(xué)造影造影劑充盈度明顯提高。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表對(duì)患者術(shù)后3～6個(gè)月預(yù)后療效評(píng)估。

2 結(jié)果

該研究中187例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者均通過(guò)微導(dǎo)管成袢技術(shù)塑型治療，其塑型位置均較為理想且穩(wěn)定，治療期間未發(fā)生栓塞導(dǎo)管端部脫出現(xiàn)象，均成功完成手術(shù)操作，其責(zé)任動(dòng)脈保留較為良好。術(shù)后即可造影結(jié)果中169例患者為穩(wěn)定，13例為再通，5例為血栓形成。術(shù)后7例患者出現(xiàn)輕度血管痙攣，其中2例發(fā)生血管事件。拉斯哥預(yù)后評(píng)分結(jié)果中171例患者術(shù)后恢復(fù)良好，達(dá)到5分，余下16例患者術(shù)后癥狀明顯緩解，拉斯哥預(yù)后評(píng)分為3～4分。隨訪3～6個(gè)月，并通過(guò)數(shù)字減影血管造影復(fù)查動(dòng)脈瘤病變區(qū)域，均未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)跡象，2例患者出現(xiàn)責(zé)任血管輕度狹窄。

3 討論

如今腦血管內(nèi)治療技術(shù)越發(fā)完善成熟，其微導(dǎo)管介入性治療技術(shù)也在不斷更新，而如何確保微導(dǎo)管操作準(zhǔn)確進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔體內(nèi)或責(zé)任血管內(nèi)則成為當(dāng)前臨床施術(shù)者首要考慮的問(wèn)題，尤其對(duì)于部分責(zé)任血管與主干血管角度偏差過(guò)度，形成銳角后，常規(guī)微導(dǎo)管難以準(zhǔn)確到位，進(jìn)而影響血管穩(wěn)定性[4]。為解決這一問(wèn)題，保證微導(dǎo)管準(zhǔn)確介入到位，國(guó)外學(xué)者Graves[5]提出了采用成袢技術(shù)對(duì)特異性角度血管采取超選塑型，并分析研究證實(shí)數(shù)次有限的微導(dǎo)管成袢并不會(huì)導(dǎo)致其相關(guān)并發(fā)癥率的提升。同時(shí)Cho等[6]通過(guò)對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者大腦中動(dòng)脈銳角分支進(jìn)行超選成袢聯(lián)合微導(dǎo)管栓塞術(shù)進(jìn)行治療，有效避免患者載瘤動(dòng)脈合并頸動(dòng)脈瘤的發(fā)生，明確表示其安全可靠性。

在該組研究中187例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者均成功超選血管成袢塑型，順利完成栓塞手術(shù)；不過(guò)部分患者在術(shù)后產(chǎn)生血栓或血管痙攣，筆者分析其原因認(rèn)為這與微導(dǎo)管在介入性塑形過(guò)程中因超選反復(fù)而造成刺激性血管形成。該研究者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)探討總結(jié)出幾點(diǎn)操作注意要點(diǎn)：①微導(dǎo)管材料盡量選擇質(zhì)地較為柔軟的，降低血管刺激性，改善血管痙攣發(fā)生率；②在低于2 mm以下的血管行微導(dǎo)管成袢超選難度較高，謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)防血管痙攣的發(fā)生；③在栓塞動(dòng)脈瘤期間，需密切關(guān)注微導(dǎo)管控制端的穩(wěn)定性，避免過(guò)度掰斷，端頭脫出存在難以復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此需謹(jǐn)慎使用恰當(dāng)?shù)膹椈扇7]；④完成動(dòng)脈瘤栓塞后，可優(yōu)先對(duì)前端微導(dǎo)管進(jìn)行推進(jìn)，讓微導(dǎo)管端部逐步脫出動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，隨后在利用微導(dǎo)絲慢慢引導(dǎo)微導(dǎo)管回抽[8]。

目前微導(dǎo)管成袢技術(shù)在應(yīng)用中仍舊存在不足，尤其在治療腦血管疾病處理特殊性血管成袢操作困難。對(duì)此如何提升成袢技術(shù)來(lái)解決臨床性難題并保障應(yīng)用安全性與效果尚需深入研究與改進(jìn)。

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（收稿日期：2015-11-12）