強(qiáng)銘

[摘要] 目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效。 方法 整群選取該院2013年1月—2015年1月期間外科人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，觀察組50例，采用腰硬聯(lián)合麻醉，對照組48例，采用全身麻醉。比較兩組患者術(shù)后疼痛程度與手術(shù)期間血流動力學(xué)。 結(jié)果 觀察組術(shù)后6、24、48 hVAS評分均明顯低于對照組，下肢血流信號異常率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。麻醉前與手術(shù)結(jié)束時，兩組患者平均動脈壓與心率水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效顯著，有助于顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低血栓形成風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉；全身麻醉；人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（b）-0049-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of combined spinal-epidural anesthesia on artificial total knee arthroplasty. Methods 98 patients underwent artificial total knee arthroplasty in the Department of Surgery of our hospital from January 2013 to January 2015 were randomly divided into observation group and control group by random number table method. 50 cases in the observation group were treated by combined spinal-epidural anesthesia， and 48 cases in the control group were treated by general anesthesia. The postoperative pain and intraoperative hemodynamics in the two groups were compared. Results The VAS scores were much lower in the observation group than those in the control group 6 h， 24 h and 48 h after the surgery with statistically significant difference（P<0.05）. The abnormal rate of blood flow in the lower extremity was obviously lower in the observation group than that in the control group with statistically significant difference （P<0.05）. The difference in the mean arterial pressure and heart rate before anesthesia and at the end of the surgery between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Combined spinal-epidural anesthesia applied to the artificial total knee arthroplasty has significant clinical curative effect， which is helpful to improve the postoperative analgesic effect and reduce the risk of thrombosis， so it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Combined spinal-epidural anesthesia； General anesthesia； Artificial total knee arthroplasty

由于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間較長，手術(shù)創(chuàng)傷程度高。大部分人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為中老年人，機(jī)體臟器功能逐漸衰退，手術(shù)耐受程度降低[1]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種新型的麻醉手段，其將脊椎麻醉與硬膜外麻醉相結(jié)合，具有強(qiáng)有效的鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，且起效時間較短，有助于促進(jìn)肌肉處于完全松弛狀況。為了解腰硬聯(lián)合麻醉在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的臨床應(yīng)用價值，該研究整群選取該院2013年1月—2015年1月期間外科98例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，以探討腰硬聯(lián)合麻醉在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有重要的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院外科人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者98例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者具有人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[2]；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙、凝血功能障礙、心力衰竭、靜脈曲張、甲亢、糖尿病、血管手術(shù)史、腫瘤與精神性疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，觀察組50例，其中男31例，女19例，年齡41～72歲，平均年齡（64.58±3.69）歲，ASAⅠ～Ⅱ級，手術(shù)時間1.72～3.52 h，平均手術(shù)時間（2.16±0.31）h；對照組：48例，其中男30例，女18例，年齡41～73歲，平均年齡（64.62±3.71）歲，ASAⅠ～Ⅱ級，手術(shù)時間1.73～3.49 h，平均手術(shù)時間（2.15±0.42）h。

1.2 麻醉方法

全部患者送入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、動脈血氧飽和度，橈動脈穿刺。全部患者術(shù)中持續(xù)輸入乳酸格林氏液，以維持有效血容量，血紅蛋白<100 g/L，輸入濃縮紅細(xì)胞，術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛。觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，對照組患者采用全身麻醉。

1.2.1 腰硬聯(lián)合麻醉 觀察組患者取患側(cè)下、側(cè)臥位，選取第3、4腰椎間隙，采用等比重高滲性腰麻液，即鹽酸羅哌卡因注射液2 mL（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100083）+腦脊液1 mL于蛛網(wǎng)膜下腔注射，退出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管，頭端置管，平躺15 min，取2%利多卡因3 mL（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023777）硬膜外用5 min，觀察是否具有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，采用0.75%布比卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H50020012）2 mL，間隔60 min硬膜外用， 20～30 mL丙泊酚（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990281），固定平面10～20 min，麻醉起效后維持應(yīng)用至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中通過調(diào)整丙泊酚用量以維持患者淺睡眠狀態(tài)至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中采用面罩3 L/min吸氧，控制平面于第10胸椎。

1.2.2 全身麻醉 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.07 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，完全肌松后實施氣管插管，控制呼吸頻率9～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg，術(shù)中靜脈泵入丙泊酚，順苯磺酸阿曲庫胺，瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中0分為無痛、10分為非常劇烈的疼痛，比較兩組患者術(shù)后6、24、48 h疼痛程度的差異。

1.3.2 血流動力學(xué)參數(shù) 比較兩組患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時平均動脈壓與心率水平的差異。

1.3.3 下肢血流信號異常 比較兩組患者下肢血流信號異常率的差異。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，兩組間的計量資料采用t檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間的計數(shù)資料采用χ2檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6、24、48 h疼痛程度的比較

觀察組患者術(shù)后6、24、48 hVAS評分均明顯低于對照組患者，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時平均動脈壓與心率水平的比較

麻醉前與手術(shù)結(jié)束時，兩組患者平均動脈壓與心率水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者下肢血流信號異常率的比較

觀察組患者下肢血流信號異常率為24.00%（12/50），對照組患者下肢血流信號異常率為50.00%（24/48），兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.12，P<0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)與外科手術(shù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床的治療中。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于提高患者的生活質(zhì)量，降低殘疾發(fā)生率。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中由于止血帶、骨水泥等因素的影響，導(dǎo)致劇烈疼痛，增加術(shù)后出血的風(fēng)險，容易影響血流動力學(xué)參數(shù)的改變[4]。因此，手術(shù)期間需加強(qiáng)血流動力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測。但關(guān)于腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響研究罕見。

該研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后6、24、48hVAS評分為（2.68±1.02）分，（2.15±0.75）分，（1.58±0.42）分；均明顯低于全身麻醉患者（4.46±1.34）分，（3.16±0.81）分，（2.94±0.56）分，下肢血流信號異常率（24.00%）明顯低于全身麻醉患者（50.00%），比較差異具有顯著性。手術(shù)結(jié)束時，腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉患者平均動脈壓較麻醉前稍降低，心率較麻醉前稍升高，但兩種麻醉方式患者平均動脈壓與心率水平比較差異無顯著性。相關(guān)報道顯示，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷容易導(dǎo)致應(yīng)激性炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激性損傷，麻醉有助于減輕手術(shù)期間的疼痛程度，減輕手術(shù)牽拉對機(jī)體刺激程度[5]。結(jié)合該研究結(jié)果，與全身麻醉比較，腰硬聯(lián)合麻醉有助于減輕術(shù)后疼痛程度，揭示了腰硬聯(lián)合麻醉對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更顯著，其與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相一致[6]。同時，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，下肢靜脈血栓形成是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的病理性改變[7]。結(jié)合該研究結(jié)果，腰硬聯(lián)合麻醉患者的下肢血流信號異常率顯著降低，揭示了腰硬聯(lián)合麻醉用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果顯著，且顯著降低術(shù)后下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險[8]。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效顯著，有助于顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低血栓形成風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王磊，孫振輝，孫云波.屈膝90°外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙確定內(nèi)翻膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)脛骨截骨量的臨床研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（12）：1453-1458.

[2] 楊光，鄭曼，崔蘇揚(yáng).多模式鎮(zhèn)痛在雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（11）：1295-1297.

[3] 劉靜，王駿，楊揚(yáng).自我效能理論在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛管理中的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（8）：901-903.

[4] 徐志宏，陳東陽，史冬泉，等.計算機(jī)導(dǎo)航下與傳統(tǒng)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2014， 28（9）：1066-1071.

[5] 許曉勤，許旭東，金嫻冰，等.超聲定位與神經(jīng)刺激儀定位行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（7）：634-636.

[6] 卿朝輝，徐波.連續(xù)腰叢阻滯聯(lián)合單次局部阻滯在人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（2）：256-259.

[7] 尹向輝，張慶恩，張雪松.下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響因素分析及防治對策[J].中國藥業(yè)，2014，23（22）：30-33.

[8] 程波，閔蘇，黎平.多模式防治策略預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（6）：661-662.

（收稿日期：2015-11-08）