陳娜 車樹(shù)強(qiáng)

摘要：介紹張大寧教授運(yùn)用中醫(yī)藥辨治慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，關(guān)鍵病機(jī)可概括為腎虛、血瘀與濕毒，以補(bǔ)腎活血法為根本治療大法，治以補(bǔ)腎固澀、活血破瘀、升清降濁相結(jié)合，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：慢性腎功能衰竭；補(bǔ)腎固澀；活血化瘀；張大寧

中圖分類號(hào)：R692.5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）05-0020-02

國(guó)醫(yī)大師張大寧教授是我國(guó)著名的中醫(yī)腎病學(xué)家，他提出的補(bǔ)腎活血法治療慢性腎功能衰竭（CRF）臨床取得較好療效。筆者有幸隨師跟診，現(xiàn)就張教授臨床運(yùn)用補(bǔ)腎活血法辨治慢性腎衰的用藥經(jīng)驗(yàn)整理如下。

CRF是指原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病引起的進(jìn)行性腎功能損害。臨床出現(xiàn)以體內(nèi)代謝產(chǎn)物儲(chǔ)留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)等為特征的癥候群，屬中醫(yī)腎勞、腎風(fēng)、溺毒、癃閉及關(guān)格等病證范疇[1]。

1病因病機(jī)

CRF主要由各種腎臟病日久發(fā)展而來(lái)。張老師認(rèn)為其發(fā)病主要有內(nèi)外兩方面的因素，內(nèi)因主要為腎氣不足，外因多為各種邪氣，侵犯腎臟，腎病既久及脾，致使脾腎陽(yáng)衰，氣化不及，升清降濁的功能受到破壞，不能及時(shí)疏導(dǎo)轉(zhuǎn)輸，運(yùn)化水液及排泄毒物，因而造成濕濁、濕熱、瘀血和尿毒潴留，形成因虛致實(shí)，虛中夾實(shí)的復(fù)雜病證。其證型復(fù)雜多樣，臨床以脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、濕毒內(nèi)停、氣滯血瘀、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等證較為多見(jiàn)。張老師提出臨床辯證須緊抓三個(gè)主要病機(jī)，即腎虛、血瘀與濕毒，因?yàn)椤疤?、瘀、毒”的逐漸加重才是CRF從輕到重的根本病因。

2治則治法

CRF隨著病情的發(fā)展多在腎虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)夜尿增多、畏寒肢冷、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、肌膚甲錯(cuò)、面色黧黑及各種出血傾向等癥狀，主要為腎虛、血瘀及濕毒這三個(gè)致病因素的加重，而形成腎虛血瘀為本，濕毒為標(biāo)的病證。故張老師倡導(dǎo)以“補(bǔ)腎活血法”為指導(dǎo)思想，臨床治以補(bǔ)腎固澀、活血破瘀、升清降濁相結(jié)合。

2.1補(bǔ)腎固澀并重腎虛作為CRF患者主要的致病因素，根據(jù)患者病情進(jìn)展初期可因腎氣不足或各種邪氣侵犯腎臟，使腎氣虧虛，失于封藏、固澀，繼而腎病既久及脾，使脾失于疏導(dǎo)轉(zhuǎn)輸，運(yùn)化水液及毒物，直至最終發(fā)展為腎元衰敗。臨床主要以腰酸乏力、夜尿多、水腫、少尿、畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)為主要表現(xiàn)。張教授臨床治療以平補(bǔ)腎氣為基礎(chǔ)，喜用生黃芪、冬蟲(chóng)夏草、白術(shù)、補(bǔ)骨脂等，補(bǔ)精的同時(shí)根據(jù)患者病情選用五味子、覆盆子、金櫻子、芡實(shí)等藥以收澀固精。CRF患者因其腎氣虛損失于固澀，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿等精微物質(zhì)直接流失的現(xiàn)象，進(jìn)而加重腎氣虛損。張教授臨床治療補(bǔ)腎與固澀相結(jié)合，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上選加金櫻子、芡實(shí)等收澀精微的藥物以增加腎之固澀能力。即所謂“補(bǔ)精貴知積，只補(bǔ)不知固，入仍不敷出，乃是空補(bǔ)”。

2.2活血破瘀兼施正如葉天士提出的“久病入絡(luò)”理論，“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，病情加重，當(dāng)治以活血化瘀之法。根據(jù)患者病情進(jìn)展可從血瘀氣滯發(fā)展到瘀血內(nèi)積，直至瘀毒互結(jié)。臨床主要以舌質(zhì)暗、有瘀斑瘀點(diǎn)和舌下脈絡(luò)粗漲青紫表現(xiàn)等常見(jiàn)。張教授根據(jù)瘀血輕重使用不同的活血化瘀藥，輕者以丹參、川芎、失笑散等活血散瘀，以五靈脂與蒲黃炭配伍組成的失笑散，活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)。重者以三棱、莪術(shù)及水蛭破血逐瘀。因CRF的病理基礎(chǔ)是腎臟的纖維化，中醫(yī)稱之為發(fā)生在腎臟內(nèi)的微型癥積[2]。而《開(kāi)寶本草》言三棱“主老癖癥瘕結(jié)塊”，《品匯精要》謂莪術(shù)“破積聚”，現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)莪術(shù)可以抑制了與纖維化關(guān)系最密切的細(xì)胞因子如 TGFβ1、核因子 NF-Kb，阻止MyoFb 的出現(xiàn)，抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成，促進(jìn)其降解，防止 ECM過(guò)度積聚等一系列機(jī)制延緩腎間質(zhì)纖維化[3]。故張教授臨床應(yīng)用此類藥破血行氣，消癥化積配伍丹參、川芎延緩CRF患者腎臟的纖維化，最終達(dá)到提高患者的臨床療效的目的。

2.3升清降濁相合因腎氣虛損失于氣化，使?jié)裥皟?nèi)生，濕邪久郁化熱，濕熱瘀相合化成濕毒，毒傷腎絡(luò)，形成腎之絡(luò)脈的微型癥積。臨床可見(jiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢等癥。張教授臨床喜用大黃通腑泄下，大黃炭、蒲黃炭、海藻炭、等炭劑吸附體內(nèi)毒素，常用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓、茵陳、青蒿等清利濕熱。因CRF患者多脾腎兩虛，脾氣上升，可恢復(fù)脾腎升降出入的功能，并將其運(yùn)化的水谷精微向上轉(zhuǎn)輸至心、肺、頭目，并通過(guò)心肺化生氣血，從而營(yíng)養(yǎng)全身。因柴胡有“升陽(yáng)劫陰”之說(shuō)，故臨證時(shí)選用升麻治療?！侗静輩R言》：“升麻，散表升陽(yáng)之劑也。如內(nèi)傷元?dú)猓⑽杆?，下陷至陰之分，升麻能療之。此升解之藥……下陷可舉，內(nèi)伏可托”。升麻可升陽(yáng)于至陰之下，從而減少精氣下泄。故張教授臨床降濁排毒的同時(shí)常用升麻以升舉清陽(yáng)。

3病案舉例

黃某，男，31歲，2015年9月16日首診：患者自述今年8月31日突發(fā)心悸就診于胸科醫(yī)院，查血BUN7.4 mmol/L，Cr111 umol/L，UA536 umol/L，為求系統(tǒng)治療，今來(lái)本院門(mén)診治療。現(xiàn)癥：腰酸，雙下肢不腫，無(wú)惡心及頭暈，夜尿兩次，大便日3-4次，不成形，舌暗苔白，脈沉。BP：140/90 mmHg，2015年9月1日于胸科醫(yī)院理化檢查動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律不齊，偶發(fā)房早。血常規(guī)示：Hgb156 g/L，生化全項(xiàng)示：BUN7.44.33 mmol/L，Cr111.33 umol/L，UA5364.33 umol/L，CHO5.81 mmol/L，TG1.27 mmol/L。雙腎B超未見(jiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常。中醫(yī)診斷：腰痛（腎虛血瘀），西醫(yī)診斷：腎功能異常，高尿酸血癥，高脂血癥。擬補(bǔ)腎活血之法：生黃芪90 g，土茯苓30 g，丹參30 g，川芎60 g，莪術(shù)30 g，大黃炭60 g，蒲黃炭30 g，五靈脂30 g，砂仁30 g，茵陳60 g，白術(shù)30 g，升麻10 g，金櫻子60 g，五味子60 g，青蒿60 g，蒲公英60 g。水煎服濃縮1800 mL，3日1劑，日兩次。補(bǔ)腎止血膠囊3粒Tid，腎衰排毒膠囊5粒Tid，別嘌醇片50mg Qd，，科素亞50 mg Qd。11月25日二診：患者病情穩(wěn)定，乏力腰酸癥狀緩解，下肢不腫，尿量可，夜尿不多，大便日1行，舌暗苔白膩，脈沉細(xì)。BP：140/80mmHg。復(fù)查生化全項(xiàng)：K+4.30 mmol/L，BUN7.64 mmol/L，Cr82 umol/L，UA459 umol/L，Glu6.01 mmol/L，TP77.80 g/L，ALB47.50 g/L，GLO30.3 g/L，24 h尿蛋白定量0.11 g/24 h。前方去青蒿、蒲公英，加半枝蓮30 g，桃仁15 g，海藻炭30 g，煅牡蠣60 g，芡實(shí)30 g。臨床癥狀與腎功能指標(biāo)改善，療效肯定。囑其堅(jiān)持治療，以更好地改善腎功能，延緩腎衰竭的進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)：

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[3]劉遲，郭剛，胡仲儀.莪術(shù)對(duì)單側(cè)輸尿管梗阻大鼠腎間質(zhì)纖維化的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，12：71-73.