藍(lán)蘭 馮藝蘭 劉紋靜 張林 李世杰

關(guān)鍵詞：乳腺癌；經(jīng)絡(luò)辨證；李世杰

中圖分類號(hào)：R737.9文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）05-0017-03[KG0.15mm。]

乳腺癌，是常見危害女性健康的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。中醫(yī)稱為乳巖，中醫(yī)古籍有很多對(duì)乳巖的記載，無論從病名，還是病因病機(jī)及辯證論治都很多論述。其中，辨證方法大多數(shù)運(yùn)用的是臟腑辨證、陰陽辨證、氣血精液辨證、六經(jīng)辨證等，較少使用經(jīng)絡(luò)辨證，李世杰教授在臨床中運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證治療乳腺癌多年，并取得了較好的效果?，F(xiàn)介紹其經(jīng)驗(yàn)如下。

1中醫(yī)對(duì)乳房的認(rèn)識(shí)

乳房既不屬于五臟，也不屬于六腑，也不歸屬于奇恒之腑，但它有和五臟六腑有著密切的關(guān)系，而經(jīng)絡(luò)則是乳房與臟腑聯(lián)系的橋梁。最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載，后世醫(yī)家也有很多論述。如《外科大成》中述“乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽明胃經(jīng)，外屬足少陽膽經(jīng)”，指出了乳房的經(jīng)絡(luò)歸屬；《外征醫(yī)案匯編·乳脅腋肋部》說：“男子之乳房屬腎，何也？男以氣為主，女以血為先，足少陰腎之脈經(jīng)膀胱，其直者從腎貫肝膈，入肺中，水中一點(diǎn)真陽，直透三陰之上”[2]，指出了男子乳房屬腎，與女子乳房歸經(jīng)的不同；《瘍醫(yī)大全》在論及乳房的形質(zhì)結(jié)構(gòu)時(shí)指出：“婦人乳有十二穰”，指出了乳房的解剖結(jié)構(gòu)；《內(nèi)經(jīng)》云：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”[3]。《圣濟(jì)總錄》曰：“沖任兩脈，上為乳汁，下為月水”，指出了乳房的發(fā)育及乳汁的生成來源，本于腎中精氣充盛，沖任二脈通調(diào)；《婦科經(jīng)論》：“婦人經(jīng)水與乳，俱有脾胃所生”，指出脾胃為后之本，主水谷之精，為經(jīng)水、乳汁化生的源泉。故乳房的正常生理功能的維持，需各臟腑及經(jīng)脈共同協(xié)調(diào)作用。這些論述，為中醫(yī)治療乳房疾病的理論體系的建立奠定了基礎(chǔ)，為后世醫(yī)家的進(jìn)一步研討提供了思路。

2乳房與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

乳房位于前胸壁，與前胸壁多條經(jīng)循行的經(jīng)絡(luò)交匯，同時(shí)與背部相應(yīng)腧穴相關(guān)，涉及胸前壁12條和后壁二條經(jīng)脈，僅胸前壁相關(guān)腧穴達(dá)35個(gè)，其中與足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及沖任二脈有密切的關(guān)系[4]。足厥陰肝經(jīng)，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，貫膈，布脅肋繞乳頭而行；足陽明胃經(jīng)之直者入缺盆，下入乳內(nèi)廉，貫乳中，屬胃絡(luò)脾，外循行于胸腹第2側(cè)線；足太陰脾經(jīng)屬脾絡(luò)胃上膈、足少陽膽經(jīng)從缺盆下胸中，過季脅，屬膽，行于乳外側(cè)；足少陰腎經(jīng)起于涌泉，上行貫肝膈，其支脈入胸中；任脈起于中級(jí)之下，行于人體前正中線，循腹里，上關(guān)元，過兩乳之間，統(tǒng)一身之陰經(jīng)；沖脈起于小腹內(nèi)，與足少陰交匯，循腹兩側(cè)，上行至胸中而散，涵蓄十二經(jīng)氣血；督脈起于小腹內(nèi)，向后、向上并于脊里，統(tǒng)一身之陽經(jīng)。陰維脈起于小腿內(nèi)側(cè)，上行與足太陰相合，穿胸而過，系諸陰。正是這些經(jīng)脈的協(xié)調(diào)和灌養(yǎng)，乳房的生理功能才得以維持。若經(jīng)絡(luò)閉阻不暢，沖任失調(diào)，則可導(dǎo)致多種乳房疾病的發(fā)生。

3乳巖與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系

經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)化、運(yùn)輸和傳導(dǎo)的系統(tǒng)，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)可將氣血精液輸送到周身，維持機(jī)體正常的生理功能。經(jīng)脈極易受邪而發(fā)生滯塞不通之證，從而影響絡(luò)脈的正常生理功能將受到影響，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多種疾病?！缎煸u(píng)外科正宗》曰：“夫乳病者，乳房為陽明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬……。有憂郁傷肝，肝氣滯而結(jié)腫……，又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志，至經(jīng)絡(luò)痞澀，聚成結(jié)核，初如豆子大，漸若圍棋子，半年一年，不疼不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，日后腫如堆栗……，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血?jiǎng)t臭，其時(shí)五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖”[5]。闡述了長(zhǎng)期肝經(jīng)氣滯、脾虛痰凝，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痞澀不通，結(jié)滯乳中，發(fā)為乳巖；《女科撮要》曰：“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損”，肝郁克脾土，脾虛則氣血生化乏源，導(dǎo)致乳絡(luò)失濡養(yǎng)，從而發(fā)為本病。說明脾失健運(yùn)，氣血虧虛是乳巖發(fā)病因素之一；明代張介賓《景岳全書》謂：“肝腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，故肝腎不足則可導(dǎo)致乳絡(luò)閉阻不暢，而發(fā)??；《圣濟(jì)總錄》還記載“婦人以沖任為本，若失于調(diào)理，沖任不和，或風(fēng)邪所襲，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”，指出了沖任不和是乳巖發(fā)病因素之一。

4李師經(jīng)驗(yàn)論

基于以上認(rèn)識(shí)，李世杰教授從經(jīng)絡(luò)出發(fā)，辨證分析乳腺癌的病因病機(jī)，并經(jīng)過30多年的臨床實(shí)踐，逐漸歸納出運(yùn)用“經(jīng)絡(luò)辨證”，從肝經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、腎經(jīng)、沖任二脈分析治療乳巖的方法，現(xiàn)陳述如下。

4.1當(dāng)出現(xiàn)乳房下部出現(xiàn)包塊，包塊無紅腫熱痛，皮色正常，乳脹、乳衄，乳房皮膚色正常，胸悶，煩躁易怒，舌淡苔白，脈弦等癥狀時(shí)，辨經(jīng)為足厥陰肝經(jīng)，證肝經(jīng)氣滯證。乳房為肝經(jīng)所過，當(dāng)肝經(jīng)循行處出現(xiàn)包塊，并有脹痛時(shí)，為肝經(jīng)郁滯不通，結(jié)于乳房而發(fā)病，治宜疏肝解郁，軟堅(jiān)散結(jié)，常用方為逍遙散加減，具體藥物：當(dāng)歸，白芍，竹葉柴胡，茯苓，白術(shù)，生甘草，青皮，陳皮，香附，枳殼，桔梗，瓜蔞皮，王不留行等。氣有余則為火，若肝氣郁滯太久必化火，出現(xiàn)乳頭部皮損瘙癢劇烈，雙側(cè)乳頭及乳暈紅腫，有滲出、結(jié)痂、紅斑等皮損，舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。當(dāng)屬肝經(jīng)郁熱，宜用牡丹皮、梔子、赤芍、龍膽草、黃芩，車前草等清肝經(jīng)之熱。若肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)，情志不遂，疏泄失常，則氣行不暢，氣行則血行，氣滯則血瘀，出現(xiàn)乳房包塊疼痛，夜間甚，舌暗苔晦暗，脈弦澀，則氣滯夾瘀，宜加用川芎、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀的藥物。

4.2當(dāng)出現(xiàn)乳房?jī)?nèi)側(cè)彌漫性結(jié)塊形成，質(zhì)地硬如石，觸之稍痛，皮色暗淡，邊界不清，乳房瘦癟，橘皮樣改變，患者面色萎黃，少氣徽言，時(shí)常頭暈，四肢厥冷，有時(shí)低熱，舌質(zhì)淡苔，脈細(xì)弱。辨經(jīng)屬足陽明胃經(jīng)，辨證為胃經(jīng)氣血虧虛型。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，乳房又屬陽明經(jīng)，氣血虧虛，乳房經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，陰血虧虛，陽無以化生，陽虛失于溫煦，血行不暢，經(jīng)絡(luò)凝滯，結(jié)于乳絡(luò)則發(fā)病。治宜健脾益胃，補(bǔ)益氣血，常用方為四君子和桂附理中丸加減具體用藥：干姜，桂枝，附子，人參，黃芪，白術(shù)，茯苓，焦三楂，陳皮，炙甘草等；若胃火熾盛，出現(xiàn)口臭、牙齦腫痛、嘈雜易饑、便秘等不適時(shí)，宜用藥：生地黃，當(dāng)歸，牡丹皮，黃連，升麻等清胃涼血。若氣虛無以推動(dòng)血行，則血瘀，出現(xiàn)胸悶，[HJ3.2mm]面色青紫，口唇紫紺，舌質(zhì)暗紅有瘀斑或瘀點(diǎn)、脈澀或弦緊，治宜活血化瘀，寬胸理氣，選用補(bǔ)陽還伍湯加減。

4.3當(dāng)出現(xiàn)乳房外側(cè)出現(xiàn)包塊，包塊紅腫熱痛，觸之灼熱、質(zhì)硬、乳衄，或包塊膿成，胸脅苦滿，膽怯易驚，不欲飲食，口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。辨經(jīng)為足少陽膽經(jīng)，辨證為膽經(jīng)濕熱型。臟腑的病變可影響膽經(jīng)，膽經(jīng)病變也可表現(xiàn)在相應(yīng)臟腑，膽經(jīng)過乳房，當(dāng)膽經(jīng)濕熱郁滯乳絡(luò)時(shí)，氣血濕熱壅滯，可導(dǎo)致乳巖的發(fā)生，治宜清泄肝膽濕熱，常用龍膽瀉肝湯加減，具體方藥：龍膽草，焦梔，柴胡，黃芩，生地，澤瀉，當(dāng)歸，川木通，甘草，銀花，連翹，蒲公英，野菊花，白芷，皂角刺，車前子等。

4.4當(dāng)出現(xiàn)乳房包塊，乳頭內(nèi)陷、移位固定，胸脅脹痛，午后潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦或無力。辨經(jīng)當(dāng)屬足少陰腎經(jīng)及沖任二脈，辨證肝腎虧虛，沖任不和，“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，暴怒傷肝、房勞過度、老年體虛或久病及腎，導(dǎo)致腎氣虧虛，肝失濡養(yǎng)，疏泄失常，沖任失調(diào)，氣血不暢，出現(xiàn)痰凝、瘀血阻滯乳絡(luò)，發(fā)為本病，治宜補(bǔ)益肝腎，調(diào)和沖任，常用處方六味地黃湯，具體用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮，地骨皮，懷牛膝，法半夏，陳皮，青皮，川芎，桃仁，紅花等。

5病案舉例

向某，女，31歲，2013-12-03初診?；颊哂?012-08-01無意中發(fā)現(xiàn)右乳十二點(diǎn)鐘方向有包塊，乳房皮膚正常，無“橘皮征”，未見乳頭內(nèi)陷、移位或固定，未見乳頭溢液、溢血，質(zhì)軟，雙側(cè)腋窩及雙鎖骨未捫及腫大淋巴結(jié)。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，于2012-08-13在全麻下行右乳切除術(shù)+同側(cè)腋窩淋巴結(jié)標(biāo)記清掃術(shù)+任意皮瓣整復(fù)術(shù)，術(shù)后病理提示右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)0/19，ER（-），PR（-），HER2（-）。現(xiàn)已經(jīng)結(jié)束六個(gè)周期化療（泰索市120mg+吡柔比星80mg+環(huán)磷酰胺0.6 g）。就診時(shí)，患者精神差，情緒焦慮，失眠，徹夜難眠，胸脅脹滿不適，納差，口干，舌暗紅苔薄微黃，脈弦數(shù)。辨經(jīng)為足厥陰肝經(jīng)，辨證肝經(jīng)氣滯血瘀化熱，以疏肝行氣，活血化瘀為主，選逍遙散加減，具體用藥：青皮10 g，陳皮10 g，香附10 g，竹葉柴胡15 g，白芍10 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，生甘草3 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，桔梗5 g，川牛膝10 g，生地黃5 g，黃芪30 g，乳香5 g，沒藥5 g，制遠(yuǎn)志10 g，梔子5 g，王不留行30 g，50劑，免煎制劑，開水沖服，每天3次，每次1格。

二診時(shí)，患者睡眠有所改善，納可，胸脅脹滿不適明顯緩解，但出現(xiàn)咳嗽、咯吐少量黃色黏痰，舌質(zhì)偏暗，苔薄白，在原方基礎(chǔ)上加瓜蔞皮20 g，赤芍5 g，30劑，服法同上。三診時(shí)，患者無胸脅脹滿，納眠可，無特殊不適，繼續(xù)服用原方。以后隨證加減，治法總以疏肝行氣，活血化瘀為主，目前患者自覺一般情況良好，至今各項(xiàng)復(fù)查結(jié)果未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)仍在治療中。

綜上所述，經(jīng)絡(luò)辨證可以把乳腺癌病機(jī)簡(jiǎn)化，先從乳房局部辨歸屬經(jīng)脈，再分析病證，最后結(jié)合臟腑辨證，辨兼夾證，李師善用經(jīng)方，故看似平常而普通的處方，在精準(zhǔn)辨證后能收到較好的療效。[KG0]

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