張鵬飛 叢琳 葉建州

摘要：結(jié)節(jié)性癢疹為臨床常見的瘙癢性皮膚病，葉建州教授常從濕瘀辨治該病，臨床取得較好療效，本文依據(jù)跟師臨床經(jīng)驗(yàn)，從因濕致瘀，濕瘀同病來討論結(jié)節(jié)性癢疹的診治，以供參考。

關(guān)鍵詞：結(jié)節(jié)性癢疹；濕；瘀

中圖分類號：R758.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2016）05-0011-02

結(jié)節(jié)性癢疹又稱疣狀固定性蕁麻疹或結(jié)節(jié)性苔蘚，為疣狀結(jié)節(jié)損害，多分布于四肢小腿伸側(cè)，常見于成年婦女，其病因病機(jī)尚未闡明，部分患者見于蚊蟲、臭蟲或其它蟲類叮咬后發(fā)病。與胃腸機(jī)能紊亂及內(nèi)分泌障礙也有一定關(guān)系，有人認(rèn)為本病是局限性神經(jīng)皮炎的變型—不典型的結(jié)節(jié)性神經(jīng)性皮炎[1]。本病中醫(yī)稱之為“頑濕結(jié)聚”，本病亦屬于中醫(yī)的“馬疥，癢風(fēng)”范疇，《諸病源候論·疥候》：“馬疥者，皮肉隱嶙，起作根樵，搔之不知痛”。趙炳南[2]認(rèn)為本病的發(fā)生主要是體內(nèi)蘊(yùn)濕兼感外界風(fēng)毒或昆蟲咬傷，毒汁內(nèi)浸為患，濕邪風(fēng)毒凝聚，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯形成結(jié)節(jié)而作癢。結(jié)合本人跟師臨床經(jīng)驗(yàn)，從因濕致瘀，濕瘀同病來討論結(jié)節(jié)性癢疹的診治，以供參考。

1因濕致瘀，濕瘀同病是導(dǎo)致結(jié)節(jié)性癢疹的重要病因病機(jī)

因濕致瘀的病因病機(jī)與濕邪的致病特性有關(guān)，濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機(jī)，且具有重濁黏滯及趨下易襲陰位的特性。濕乃津液所生，隨氣升降，氣血調(diào)和則津液流行而不聚，內(nèi)外感傷，則壅滯為患，根據(jù)中醫(yī)氣血、津液相關(guān)理論，濕和瘀可以相互轉(zhuǎn)化，在濕瘀關(guān)系上可以總結(jié)為“因濕可以致瘀，因瘀可以致濕，濕瘀相關(guān)”。因濕致瘀的主要途經(jīng)歸結(jié)為以下四條：①濕邪停聚，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失暢，遂致局部血滯成瘀。②濕濁停阻脈外，氣機(jī)升降失常，氣血運(yùn)行失調(diào)，氣滯則血瘀。③濕邪為患，常導(dǎo)致脾胃及其它臟腑功能失調(diào)，氣血功能障礙而致瘀血。④濕易與六淫外邪相兼為患，影響氣血及臟腑功能，導(dǎo)致血瘀的發(fā)生[3]。濕為重濁黏滯之邪，濕性趨下，故病位好發(fā)于下肢小腿，濕性黏膩故本病起病隱緩，病程較長，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。結(jié)節(jié)為大小不一、境界清楚的實(shí)質(zhì)性損害，質(zhì)較硬，深在皮下或高出皮面多由氣血凝滯所致，故因濕致瘀，濕瘀同病是導(dǎo)致結(jié)節(jié)性癢疹的重要病因病機(jī)。

2因濕致瘀，濕瘀同病所致結(jié)節(jié)性癢疹的辨證要點(diǎn)

因濕致瘀，濕瘀同病始終貫穿結(jié)節(jié)性癢疹的慢性進(jìn)展過程中，但因濕致瘀的主要病理環(huán)節(jié)是“濕”，“瘀”則是濕的演變，濕證患者早期未必出現(xiàn)瘀血外象，只有當(dāng)濕濁郁阻到一定程度才會出現(xiàn)瘀血外象，進(jìn)而形成濕瘀互患的特征。因而不同階段所表現(xiàn)出來的側(cè)重點(diǎn)各不相同。疾病初期濕邪為患較甚，患者表現(xiàn)出濕邪的致病特征比較明顯。臨床表現(xiàn)如下：可見皮膚散在紅斑，丘疹，結(jié)節(jié)，雙下肢為重，皮損色鮮亮，可伴有滲出、抓痕及血痂，瘙癢劇烈，苔膩，脈滑。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展?jié)裥熬镁鄢商?，阻遏氣血運(yùn)行，形成痰濕瘀結(jié)聚，因而這時瘀的征象已較前顯現(xiàn)。臨床表現(xiàn)如下：可見皮膚散在丘疹，結(jié)節(jié)，皮損色暗，可伴有抓痕及血痂及皮膚色素沉著，瘙癢劇烈，舌質(zhì)及舌下脈絡(luò)可有青紫瘀血征象，苔膩，脈弦滑或澀。病情進(jìn)一步發(fā)展，此時濕瘀膠結(jié)日久，必使氣血運(yùn)行受阻，《靈樞·百病始生篇》所載：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成疾”表現(xiàn)為濕瘀互結(jié)的癥候。臨床表現(xiàn)如下：病程日久，可見皮膚散在丘疹，結(jié)節(jié)，皮損色暗，伴苔蘚樣變，可有抓痕、皮膚色素成著，瘙癢劇烈，舌質(zhì)及舌下脈絡(luò)有淤血征象，苔膩，脈弦滑或澀。

3因濕致瘀，濕瘀同病治療特點(diǎn)

理濕祛瘀法應(yīng)貫穿于結(jié)節(jié)性癢疹治療的始終，但應(yīng)根據(jù)疾病處于上述不同的階段采用不同的治法，疾病初期濕邪較甚時采用理濕之法同時稍佐理氣活血之品，以體現(xiàn)治未病的思想。理濕之法則根據(jù)具體的致病特點(diǎn)或健脾祛濕、或清熱燥濕、或清泄?jié)駸?、或溫化寒濕、或祛風(fēng)除濕等等。

疾病進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為痰濕瘀并重時，應(yīng)認(rèn)識到濕和瘀同為病理產(chǎn)物，又是致病因素，兩邪往往交織難分，相兼不離，即所謂的“濕瘀交裹，互為因果?！痹谡J(rèn)識上津血同源為生理，濕瘀交裹為病理，因此在理濕的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重理氣活血軟堅(jiān)之品。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，濕瘀膠結(jié)日久，必使氣血運(yùn)行受阻，表現(xiàn)為濕瘀互結(jié)證。因久病必虛因此在理濕活血解毒散結(jié)的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)虛之品以期達(dá)到祛邪而不傷正的目的。

4典型病列

李某，男，40歲。半年前無明顯誘因雙下肢小腿伸側(cè)及背部起皮疹，瘙癢劇烈，其間到多家醫(yī)院診治，診斷為結(jié)節(jié)性癢疹，治療具體不詳，治療半年病情未見好轉(zhuǎn)。2014年08月25日到云南省中醫(yī)院皮膚科葉建州主任醫(yī)師處。查全身皮膚散在紅斑，丘疹，結(jié)節(jié)，雙下肢為重，皮損色暗，可見抓痕及血痂，瘙癢劇烈，飲食尚可，眠差，大便難解，口苦，口干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷為結(jié)節(jié)性癢疹，肝膽濕熱夾瘀證。治療以清熱利濕，化瘀止癢。方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g，黃芩15 g，車前子30 g，通草15 g，苦參15 g，土茯苓30 g，白茅根20 g，蘆根20 g，重樓15 g，郁金15 g，雞血藤30，威靈仙15 g，九里光15 g，昆明山海棠15 g，蜈蚣2條。予3劑，每劑2日，1日2次，冷水煎服，每次服200 mL。同時予每晚口服依巴斯汀1片止癢對癥治療。復(fù)診時皮疹顏色未見明顯改變，但瘙癢明顯減輕，睡眠改善，大便已較前通暢，舌質(zhì)紅苔黃膩情況亦較前好轉(zhuǎn)，囑患者繼續(xù)服用上方3劑。三診患者舌紅苔膩情況以及瘙癢和睡眠等情況已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，皮疹較前稍平，在前方的基礎(chǔ)上加三棱15 g，莪術(shù)15 g服用7劑，煎煮方法同前。并配合服用血府逐瘀湯膠囊以加強(qiáng)活血化瘀之功。四診后皮疹基本消退，瘙癢癥狀消失，為鞏固治療囑患者繼續(xù)服用血府逐瘀膠囊兩周，隨訪患者無復(fù)發(fā)。

本例患者證型為肝膽濕熱夾瘀型，患者病程較長，皮疹色暗，故在清熱利濕的龍膽瀉肝湯的基礎(chǔ)上加用重樓、郁金、雞血藤、威靈仙等活血化瘀之品，以期濕瘀并治。葉建州教授認(rèn)為濕瘀同病時當(dāng)先化濕然后再酌情加重活血化瘀之品，濕邪阻滯影響脾胃運(yùn)化功能，若面面俱到則不能夠功效力專，所以在濕邪祛除適當(dāng)?shù)臅r候加大活血化瘀之品才能收到事半功倍的效果。所以在三診四診的基礎(chǔ)上加服血府逐瘀膠囊以增強(qiáng)活血化瘀之力。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇鳳凰科技出版社，2009：1293.

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[3]金明華，羅致強(qiáng).因濕致瘀在嶺南心血管疾病防治中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2009（03）：265-267.