某造船企業(yè)員工李師傅，在高溫天氣工作時(shí)中暑身亡。該企業(yè)此前為其投保了意外險(xiǎn)。事發(fā)后，保險(xiǎn)公司以中暑屬于免責(zé)事由約定的“疾病”范疇而不予賠償，而李師傅家屬卻認(rèn)為中暑應(yīng)屬“意外傷害”，故訴請(qǐng)保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。一審法院判決該險(xiǎn)企支付保險(xiǎn)金40 萬(wàn)元，該險(xiǎn)企不服并提起上訴，二審維持原判。

該案中，保險(xiǎn)業(yè)界和保險(xiǎn)消費(fèi)者關(guān)注的焦點(diǎn)是，中暑究竟是“疾病”還是“意外傷害”。

首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系副主任李文中表示，意外險(xiǎn)中的“意外”指的是外來(lái)的、非本意的、無(wú)法預(yù)料或突然的情況。對(duì)照來(lái)看，中暑滿(mǎn)足前兩個(gè)條件，但難以滿(mǎn)足第三個(gè)條件。因此，普通生產(chǎn)、生活中的中暑不應(yīng)該是“意外傷害”。當(dāng)然，認(rèn)定還需要結(jié)合具體案情，有些特殊情況應(yīng)認(rèn)定為“意外傷害”。

該案的主審法官姚競(jìng)燕認(rèn)為，非基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的中暑符合“意外傷害”的特征。我國(guó)法律法規(guī)并未對(duì)“意外傷害”的定義作出明確規(guī)定。涉案保險(xiǎn)合同對(duì)“意外傷害”的釋義為“以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。本案并無(wú)證據(jù)證明李師傅中暑身故系因其自身疾病和高溫工作環(huán)境共同導(dǎo)致，故可以認(rèn)定李師傅中暑完全系由高溫等外部因素引起，符合意外傷害外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的特征，也與保險(xiǎn)合同訂立時(shí)雙方所期待的保險(xiǎn)利益相一致，并未超出保險(xiǎn)合同的約定范圍。

北京格豐律師事務(wù)所合伙人郭玉濤認(rèn)為：“中暑究竟算‘意外傷害’還是‘疾病’以及是否賠付，主要依據(jù)保險(xiǎn)合同。但本案中，保險(xiǎn)合同中并未對(duì)‘疾病’的內(nèi)涵和外延進(jìn)行明確約定。在當(dāng)事人對(duì)該保險(xiǎn)條款內(nèi)容存有爭(zhēng)議的情況下，根據(jù)保險(xiǎn)法第30 條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/p>

姚競(jìng)燕建議，保險(xiǎn)公司在制定保險(xiǎn)條款時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)條款中的免責(zé)事由及其涉及的概念作出盡可能詳盡的約定和定義，以免在出現(xiàn)爭(zhēng)議的情形下承擔(dān)不利的法律后果。