曾昭耆

病案是醫(yī)院最寶貴的財富之一。要開辦一個醫(yī)院，只要有資金，房子、儀器、設備都能比較快地落實，圖書也不難買到，只有病歷和與之相應的資料如心電圖、X線片、CT、磁共振、超聲、核素檢查的圖片資料、病理標本及切片等，才是“無價之寶”，必須經(jīng)過多年的持續(xù)努力才能一點點地積累起來。

擁有一個由大批高質量病歷所組成的病案庫和相應的檢索系統(tǒng)，是醫(yī)院的重要優(yōu)勢。這對開展科研工作，對各級醫(yī)師的提高，都有很大的作用。因為，一份完整的病歷可能記載了一個患者一生病情的詳細演變過程和轉歸，其本身就是一份翔實的教學素材，是進行各種分析統(tǒng)計的原始資料。

病案的積累是一代代醫(yī)師精心勞動不斷努力的結果，每個年輕醫(yī)師在享用前輩成果的同時，都要自覺地為進一步充實病案庫的內(nèi)容添磚加瓦.

采集和書寫病歷是一件很繁瑣的工作。不少住院醫(yī)師都曾經(jīng)對此感到負擔重甚至厭煩，可這又是一個醫(yī)師學會，臨床思維和診病技術的必經(jīng)之路。遺憾的是，他們往往是在自己逐漸成熟以后才越加深刻地體會到這種基礎訓練的重要性。

人們常常會羨慕有經(jīng)驗的專家在查房時聽聽病史報告就能掌握要領，能夠在門診相對短的時間內(nèi)通過簡要的詢問和檢查，用三五行記錄就準確地描述出主要情況，讓人看得出患者的個體性特點，而不是泛泛地記錄。這種能夠切中要害、精煉表達的基本功，正是來源于多次踏踏實實地采集和書寫病歷。沒有堅實的基本功是“揮灑自如”不起來的。

采集病史的過程是醫(yī)生思考的過程

所有醫(yī)師在學校都聽過診斷學課，每個人都知道一份正規(guī)病歷應該包括的內(nèi)容，甚至背得出它的章法、次序和程式。在這里我想對大家說的不是那些表面的格式，而是指醫(yī)師在采集病史時自己的思維過程。這些，我當初主要是得益于前輩內(nèi)科專家鄧家棟教授的教誨，即在詢問病史和查體的全過程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。

試問，醫(yī)生的診斷工作從什么時候開始？我想，應該是從剛與患者見面，看第一眼時即已開始.應該像古代中醫(yī)學家那樣，講究“善觀氣色”。

具體地說，患者走進診室，醫(yī)生一抬眼就知道患者的性別、體型胖瘦、大致年齡；從他的穿著，估計出他的生活水平、職業(yè)特點；從他的口音，知道大概是哪里人，進而推測出其生活習慣和飲食習慣；從他的舉止、談吐、猜測他的文化程度；從他的表情、神態(tài)、語調，分析他的情緒和心理狀態(tài)；根據(jù)他的動作、步態(tài)、語音、語速，揣摩其病情輕重；從他敘述病情的表達方式，知道其性格屬于內(nèi)向或外向；觀察面色、呼吸氣味初步分析他有什么病。甚至從陪同人和他的關系，估計他的家庭是否幸福。當然，這些都是初步的，準確性不大。但是，醫(yī)生的確不妨具備一點“看相”的本領。這不是搞唯心主義，而是希望年輕醫(yī)生一點一滴地積累接診經(jīng)驗。

采集病史當然是從患者的主要病情人手。但主要疾病與主導癥狀之間并非一定密切相關，有時自覺癥狀只是一種假象。也有病情嚴重而癥狀相對輕些或毫無癥狀的情況。所以，“主訴”雖然一般是患者首先訴說的情況，如“發(fā)熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時主訴完全是一種客觀情況，如“查體發(fā)現(xiàn)右肺門團塊狀影”，而較多見的是經(jīng)醫(yī)師綜合概括㈩來的詞，如“漸進性吞咽困難已3個月”等。所以，“主訴”相當于一篇文章的題目或一份立案的“事由”，可以是醫(yī)生在問完病史后綜合概括出來的。

采集病史的關鍵是“問”，而不是單純的“聽”和“記”。因為很少有患者能夠照醫(yī)生寫病歷的順序和要求，有條不紊地進行敘述。有的患者由于種種原因不愿多說話，醫(yī)師只能一點點地問；有的患者說話容易離開主題或分不清主次，醫(yī)師又要善于辨別哪些是必須弄清的，哪些是無關緊要的。為了能用較短的時間抓住最重要的情況，醫(yī)師要善于及時提問，使患者的敘述回到主題。

書寫病歷是年輕醫(yī)師自我提高的方法

入院病歷是住院醫(yī)師應該最重視的書寫任務，要認識到它是培養(yǎng)、鍛煉醫(yī)生診治疾病的基本功最正規(guī)的方式。從主觀方面來說，是醫(yī)生自己將采集到的情況進行綜合分析，通過臨床思維，做出合理的診斷，并通過書面表達進一步熟悉患者病情的機會。從客觀方面來說，又是展示自己臨床診斷分析能力和書面系統(tǒng)表達能力的機會。

說實話，人院病歷在上級醫(yī)師眼里也差不多是一個了解年輕醫(yī)師的“窗口”。上級醫(yī)師檢查某個患者時，通常首先翻看人院病歷，晃眼一看干凈整齊，仔細一看文字通順，沒有錯別字，內(nèi)容翔實，有條不紊，概括性、邏輯性較強等等，自然會留下一個較好的印象。

不少住院醫(yī)師認為“報告病歷不看稿”是很難辦到的，其實這是一種誤解。上級醫(yī)師并不要求“死背”，但如在采集過程中能按上述要求，詳盡了解病史，仔細查體，并做了一番考慮分析，真正做到心中有數(shù)，基本都能講出來。