曾昭耆

病案是醫(yī)院最寶貴的財(cái)富之一。要開辦一個醫(yī)院，只要有資金，房子、儀器、設(shè)備都能比較快地落實(shí)，圖書也不難買到，只有病歷和與之相應(yīng)的資料如心電圖、X線片、CT、磁共振、超聲、核素檢查的圖片資料、病理標(biāo)本及切片等，才是“無價之寶”，必須經(jīng)過多年的持續(xù)努力才能一點(diǎn)點(diǎn)地積累起來。

擁有一個由大批高質(zhì)量病歷所組成的病案庫和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)，是醫(yī)院的重要優(yōu)勢。這對開展科研工作，對各級醫(yī)師的提高，都有很大的作用。因?yàn)?，一份完整的病歷可能記載了一個患者一生病情的詳細(xì)演變過程和轉(zhuǎn)歸，其本身就是一份翔實(shí)的教學(xué)素材，是進(jìn)行各種分析統(tǒng)計(jì)的原始資料。

病案的積累是一代代醫(yī)師精心勞動不斷努力的結(jié)果，每個年輕醫(yī)師在享用前輩成果的同時，都要自覺地為進(jìn)一步充實(shí)病案庫的內(nèi)容添磚加瓦.

采集和書寫病歷是一件很繁瑣的工作。不少住院醫(yī)師都曾經(jīng)對此感到負(fù)擔(dān)重甚至厭煩，可這又是一個醫(yī)師學(xué)會，臨床思維和診病技術(shù)的必經(jīng)之路。遺憾的是，他們往往是在自己逐漸成熟以后才越加深刻地體會到這種基礎(chǔ)訓(xùn)練的重要性。

人們常常會羨慕有經(jīng)驗(yàn)的專家在查房時聽聽病史報(bào)告就能掌握要領(lǐng)，能夠在門診相對短的時間內(nèi)通過簡要的詢問和檢查，用三五行記錄就準(zhǔn)確地描述出主要情況，讓人看得出患者的個體性特點(diǎn)，而不是泛泛地記錄。這種能夠切中要害、精煉表達(dá)的基本功，正是來源于多次踏踏實(shí)實(shí)地采集和書寫病歷。沒有堅(jiān)實(shí)的基本功是“揮灑自如”不起來的。

采集病史的過程是醫(yī)生思考的過程

所有醫(yī)師在學(xué)校都聽過診斷學(xué)課，每個人都知道一份正規(guī)病歷應(yīng)該包括的內(nèi)容，甚至背得出它的章法、次序和程式。在這里我想對大家說的不是那些表面的格式，而是指醫(yī)師在采集病史時自己的思維過程。這些，我當(dāng)初主要是得益于前輩內(nèi)科專家鄧家棟教授的教誨，即在詢問病史和查體的全過程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。

試問，醫(yī)生的診斷工作從什么時候開始？我想，應(yīng)該是從剛與患者見面，看第一眼時即已開始.應(yīng)該像古代中醫(yī)學(xué)家那樣，講究“善觀氣色”。

具體地說，患者走進(jìn)診室，醫(yī)生一抬眼就知道患者的性別、體型胖瘦、大致年齡；從他的穿著，估計(jì)出他的生活水平、職業(yè)特點(diǎn)；從他的口音，知道大概是哪里人，進(jìn)而推測出其生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣；從他的舉止、談吐、猜測他的文化程度；從他的表情、神態(tài)、語調(diào)，分析他的情緒和心理狀態(tài)；根據(jù)他的動作、步態(tài)、語音、語速，揣摩其病情輕重；從他敘述病情的表達(dá)方式，知道其性格屬于內(nèi)向或外向；觀察面色、呼吸氣味初步分析他有什么病。甚至從陪同人和他的關(guān)系，估計(jì)他的家庭是否幸福。當(dāng)然，這些都是初步的，準(zhǔn)確性不大。但是，醫(yī)生的確不妨具備一點(diǎn)“看相”的本領(lǐng)。這不是搞唯心主義，而是希望年輕醫(yī)生一點(diǎn)一滴地積累接診經(jīng)驗(yàn)。

采集病史當(dāng)然是從患者的主要病情人手。但主要疾病與主導(dǎo)癥狀之間并非一定密切相關(guān)，有時自覺癥狀只是一種假象。也有病情嚴(yán)重而癥狀相對輕些或毫無癥狀的情況。所以，“主訴”雖然一般是患者首先訴說的情況，如“發(fā)熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時主訴完全是一種客觀情況，如“查體發(fā)現(xiàn)右肺門團(tuán)塊狀影”，而較多見的是經(jīng)醫(yī)師綜合概括㈩來的詞，如“漸進(jìn)性吞咽困難已3個月”等。所以，“主訴”相當(dāng)于一篇文章的題目或一份立案的“事由”，可以是醫(yī)生在問完病史后綜合概括出來的。

采集病史的關(guān)鍵是“問”，而不是單純的“聽”和“記”。因?yàn)楹苌儆谢颊吣軌蛘蔗t(yī)生寫病歷的順序和要求，有條不紊地進(jìn)行敘述。有的患者由于種種原因不愿多說話，醫(yī)師只能一點(diǎn)點(diǎn)地問；有的患者說話容易離開主題或分不清主次，醫(yī)師又要善于辨別哪些是必須弄清的，哪些是無關(guān)緊要的。為了能用較短的時間抓住最重要的情況，醫(yī)師要善于及時提問，使患者的敘述回到主題。

書寫病歷是年輕醫(yī)師自我提高的方法

入院病歷是住院醫(yī)師應(yīng)該最重視的書寫任務(wù)，要認(rèn)識到它是培養(yǎng)、鍛煉醫(yī)生診治疾病的基本功最正規(guī)的方式。從主觀方面來說，是醫(yī)生自己將采集到的情況進(jìn)行綜合分析，通過臨床思維，做出合理的診斷，并通過書面表達(dá)進(jìn)一步熟悉患者病情的機(jī)會。從客觀方面來說，又是展示自己臨床診斷分析能力和書面系統(tǒng)表達(dá)能力的機(jī)會。

說實(shí)話，人院病歷在上級醫(yī)師眼里也差不多是一個了解年輕醫(yī)師的“窗口”。上級醫(yī)師檢查某個患者時，通常首先翻看人院病歷，晃眼一看干凈整齊，仔細(xì)一看文字通順，沒有錯別字，內(nèi)容翔實(shí)，有條不紊，概括性、邏輯性較強(qiáng)等等，自然會留下一個較好的印象。

不少住院醫(yī)師認(rèn)為“報(bào)告病歷不看稿”是很難辦到的，其實(shí)這是一種誤解。上級醫(yī)師并不要求“死背”，但如在采集過程中能按上述要求，詳盡了解病史，仔細(xì)查體，并做了一番考慮分析，真正做到心中有數(shù)，基本都能講出來。