劉亞芳

病歷摘要

現(xiàn)病史 患者，男，57歲。因上腹部持續(xù)性疼痛2 d于2015年5月31日入院?；颊咴V于昨日進(jìn)食后突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，與體位無明顯相關(guān)，伴大汗、乏力、腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血、黑便，無血尿，無胸悶、氣短，無心前區(qū)疼痛。為求進(jìn)一步診治入院，門診以“腹痛原因待查”收入我科。病程中，患者飲食、睡眠差，大小便如常，排氣尚可，體重?zé)o明顯變化。

既往史 患者高血壓病史20余年，血壓最高達(dá)160/120nmaHg，平時(shí)口服波依定（1片/d），血壓控制尚可。無糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

查體 T37.9qC，P80次/min，R17次/min，BP 140/90 mmHg。意識(shí)清楚，查體合作，痛苦面容。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/min，律齊，未聞及明顯雜音及額外心音。腹平坦，腹軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。

輔助檢查 自帶2015年5月31日本院檢查結(jié)果，血細(xì)胞分析：白細(xì)胞10.81×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比47.20%；尿液分析：尿蛋白（+），尿葡萄糖（+）；肝膽脾CT平掃：未見明顯異常。

入院診斷 腹痛原因待查。

第1次查房（入院第1天）

住院醫(yī)師 匯報(bào)病歷如上。

主治醫(yī)師 患者因突發(fā)上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛持續(xù)不緩解，結(jié)合癥狀、體征及現(xiàn)有輔助檢查，應(yīng)考慮與下列急腹癥相鑒別。

急性胰腺炎 患者多有持續(xù)性上腹部疼痛，上腹正中或左上腹部多見，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可完善血淀粉酶等檢查后明確。

膽石癥和急性膽囊炎 患者多有上腹部疼痛，疼痛可向腰背部放射，可出現(xiàn)黃疸，查體肝區(qū)叩痛，Murphy征陽性。B超或CT可明確?；颊呷朐簳r(shí)自帶肝膽脾CT未見明顯異常，可除外本病。

急性腸梗阻 患者以腹痛為主要表現(xiàn)。伴惡心、嘔吐，但排便、排氣尚可，查體示腸鳴音正常，考慮此病可能性不大，必要時(shí)可通過立位腹平片明確。

消化道穿孔 可有慢性反復(fù)腹痛，突發(fā)加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎體征，肝濁音界消失，腹透示膈下游離氣體?；颊呷朐簳r(shí)查體示腸鳴音尚可，且查體僅有壓痛，無腹膜炎體征，考慮此病可能性不大。

心肌梗死 結(jié)合癥狀、體征，考慮急性心肌梗死可能性不大，可完善心電圖、肌鈣蛋白等協(xié)助鑒別。

泌尿系結(jié)石 患者既往無泌尿系結(jié)石病史，此次突然發(fā)病，無血尿，查體示雙腎區(qū)無叩痛。尿常規(guī)示尿隱血陰性，考慮該病可能性不大，可查泌尿系彩超進(jìn)一步明確。

針對(duì)該患者，建議完善便常規(guī)、生化全項(xiàng)、心電圖、肌鈣蛋白、泌尿系彩超等檢查，以明確指導(dǎo)進(jìn)一步診斷及治療。第2次查房（入院第2天）

住院醫(yī)師 患者仍有腹痛，進(jìn)食后明顯，較前無緩解，有腰背部放射痛，排便、排氣尚可。查體：T36.5℃，P 85次/min，H 20次/min，BP 130/80 mmHg。意識(shí)清楚，痛苦面容。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率85次/min，律齊，無雜音。腹平坦，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，叩診移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/min，雙下肢無水腫。

輔助檢查回報(bào)：①泌尿系統(tǒng)彩超：右腎鈣化灶，前列腺增生伴鈣化

②急診糖滲+胰腺功能：肌酐121 mmol/L，脂肪酶310 U/L，葡萄糖8.76 mmol/L，余未見明顯異常。③急診肌鈣蛋白10.012 ng/mL。

主任醫(yī)師 引起急性腹痛的疾病較多，腹腔內(nèi)各臟器毗鄰，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，再加上不同患者對(duì)疾病的反應(yīng)和耐受情況不一致，常有部分患者難以作㈩診斷。而且急腹癥是一個(gè)變化多端的復(fù)雜過程，同一疾病在不同條件下臨床表現(xiàn)差異很大，不一定都符合書本上的典型描述，所以不要滿足于教科書上對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，要注意連續(xù)觀察和隨診，詳細(xì)詢問病史及全面查體，在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病，而且腹痛涉及多學(xué)科的病變，不能僅僅拘泥于消化科的急腹癥。

本例患者入院時(shí)以突發(fā)上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病急，予以對(duì)癥治療后，癥狀無緩解，急診胰腺功能出血淀粉酶正常，急性胰腺炎可除外?；颊呙谀蛳挡食疚匆娒黠@異常，尿常規(guī)示尿隱血陰性，查體示雙腎區(qū)叩痛陰性，泌尿系結(jié)石可能性不大。心電圖示未見動(dòng)態(tài)改變，且肌鈣蛋白未見異常，心肌梗死暫可除外。患者既往有高血壓病史，血壓控制差，且腹痛部位由上向下發(fā)展，現(xiàn)向腰背部放散，建議查D-二聚體、腹主動(dòng)脈造影檢查明確有無動(dòng)脈栓塞或主動(dòng)脈夾層可能。

后記

完善腹動(dòng)脈CTA檢查：主動(dòng)脈夾層m型；左肺下葉炎癥；左側(cè)胸腔積液。血漿D-二聚體：15.10 mg/L FEU。后請(qǐng)血管外科會(huì)診，轉(zhuǎn)至血管外科，在全麻下行主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

專家點(diǎn)評(píng)

急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引起的、以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的統(tǒng)稱。除外科疾病外，一般涉及臨床諸多科室，例如消化、心內(nèi)、婦產(chǎn)等。急腹癥因發(fā)病急、病情進(jìn)展快，因此迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)急腹癥作出診斷是非常重要的。

主動(dòng)脈夾層發(fā)病急、預(yù)后差，且臨床癥狀多變，缺乏特異性。本病的臨床表現(xiàn)取決于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的部位、范圍和程度、主動(dòng)脈分支受累情況。

主動(dòng)脈夾層根據(jù)夾層的起源及受累的部位分為3型。主動(dòng)脈夾層Ⅲ型病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈。本例患者以突發(fā)上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，這類以腹痛為首發(fā)癥狀的主動(dòng)脈夾層患者在臨床上極易誤診、漏診。由于病變?cè)诟怪鲃?dòng)脈及其大分支，影響了腹部器官的供血出現(xiàn)可能類似急腹癥的表現(xiàn)。需與急性胰腺炎，膽石癥、消化道穿孔等急腹癥相鑒別。主動(dòng)脈夾層引起腹痛的機(jī)制為形成的主動(dòng)脈夾層向T₁～S₁脊神經(jīng)支配的部位放散，引起上腹部疼痛，當(dāng)動(dòng)脈真腔受壓引起心臟、腸缺血時(shí)也可引起上腹部疼痛。該患者發(fā)病后腹痛持續(xù)不緩解，不是急性心肌梗死所能解釋的，臨床表現(xiàn)，對(duì)長(zhǎng)期高血壓患者，尤其血壓控制不佳患者，如出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)不緩解，即使無胸背部撕裂樣疼痛，也應(yīng)考慮到主動(dòng)脈夾層可能，早期診斷及治療是降低病死率的關(guān)鍵。

綜上所述，急腹癥的診斷學(xué)內(nèi)容廣泛，一定要提高警惕，以防止嚴(yán)重疾病的發(fā)生。深入理解急腹癥的癥狀和體征特點(diǎn)，并利用病理生理學(xué)知識(shí)綜合分析，真正掌握急腹癥的特點(diǎn)，在對(duì)內(nèi)科腹痛進(jìn)行診斷時(shí)，詳細(xì)詢問病史及全面體格檢查十分重要，還應(yīng)密切觀察病情變化，復(fù)查相關(guān)輔助檢查，避免漏診、誤診的情況發(fā)生。急腹癥的正確診治需要長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)及反復(fù)的思考，也需要高度的責(zé)任心。