魏開敏

一位67歲的男性，罹患糖尿病多年，近日受涼感冒出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛和咳嗽，在社區(qū)醫(yī)療站連續(xù)輸液4天，使用了大劑量的青霉素。之后老人感到頭痛、咽喉疼痛等癥狀緩解，但發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥狀持續(xù)并加重。又過了一周，老人出現(xiàn)了氣促和呼吸困難，隨即入院治療。

入院體查顯示，體溫39.5℃，心率每分鐘120次，呼吸每分鐘40次，血壓正常：氣管居中，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少許濕啰音：心界無擴(kuò)大，聽診無心臟雜音；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)無異常。胸部CT檢查顯示：雙肺野多發(fā)、散在斑片狀密度增高影，邊界不規(guī)則，以中、下肺及外周肺野明顯。

入院檢查初步考慮為肺部真菌感染，但也不排除同時(shí)存在細(xì)菌混合感染。在面罩給氧、化疲、對癥及支持治療的基礎(chǔ)上，給予伊曲康唑針劑及頭孢甲肟針劑進(jìn)行抗感染治療。2天后患者體溫較前下降，痰液變得較前稀薄，容易咯出，但痰量仍然較多。一周后復(fù)查，體溫正常，氣促明顯好轉(zhuǎn)，痰量略有減少，血氧分壓恢復(fù)正常，CT顯示兩肺斑片狀影較前有所減少，痰真菌培養(yǎng)見到白色念珠菌生長繁殖。停用伊曲康唑針劑和頭孢甲肟針劑，改用氟康唑膠囊和左氧氟沙星膠囊口服，很快緩解。

老年肺部感染比較常見，例如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺部感染、吸入性肺炎等，通常使用抗生素進(jìn)行治療。如果給予抗生素一周仍然不見病情好轉(zhuǎn)，肺部感染沒有得到明顯改善，特別是發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥狀持續(xù)且有加重跡象，或者出現(xiàn)痰中帶血絲、痰液黏稠呈膠質(zhì)狀、呼吸困難、紫紺等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮肺部感染的另外一種可能性，即肺部真菌感染，特別是肺部念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。

肺部念珠菌感染屬于機(jī)會性感染，發(fā)病因素較為復(fù)雜。除了由于呼吸道免疫力低下，增加肺部念珠菌感染的機(jī)會之外，大劑量使用抗生素或長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素造成菌群失調(diào)及免疫力進(jìn)一步下降，也可使得寄生于口、鼻和上呼吸道的白色念珠菌乘虛而入，增加肺部白色念珠菌感染的機(jī)會。

老年肺部念珠菌感染在臨床表現(xiàn)上有3種類型，其臨床表現(xiàn)有所不同。

支氣管炎型癥狀較輕，咳嗽、咯少量白色黏液痰或膿痰；檢查口腔、咽部及支氣管黏膜可見覆蓋散在性點(diǎn)狀白膜；雙肺偶可聞干性啰音。

肺炎型呈急性肺炎或伴敗血癥表現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯白色黏液膠凍樣痰或膿痰，帶血絲，甚至有咯血、呼吸困難等；一般全身情況較差，肺部可聞及干濕性啰音。

過敏型可有呼吸困難、鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀，兩肺可聞及哮鳴音；胸部x線檢查具有特征性，通?？梢妰煞渭y理增深，或呈彌漫性小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，部分可融合成大片致密影，邊緣模糊，形態(tài)多變，發(fā)展迅速；病變大多位于中下肺野，部分病例伴胸膜改變；痰真菌培養(yǎng)中可見大量念珠菌的生長繁殖。

肺部念珠菌感染的準(zhǔn)確診斷需要依靠癥狀、體征、胸部x線及病原學(xué)檢查，其中病原學(xué)檢查是最為可靠的診斷依據(jù)。明確診斷后以抗真菌藥治療為主，首選藥物為酮康唑。臨床觀察表明，酮康唑與對癥及支持療法相結(jié)合，可在給藥后1周內(nèi)促使癥狀明顯緩解，2周內(nèi)癥狀基本消失，3～4周后肺部X線征象逐漸轉(zhuǎn)陰。

值得注意的是，近年來老年人的肺部念珠菌感染呈增多趨勢。究其原因，一是老年人的感染性疾病較多，大劑量或長時(shí)間使用抗生素的機(jī)會增加，易致菌群失調(diào)；二是老年人的骨關(guān)節(jié)疾病患病率高，主要治療藥物是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，容易使呼吸道免疫水平降低。因此，老年人應(yīng)對肺部念珠菌感染提高警惕，當(dāng)肺部感染用抗生素超過一周而未見病情改善，或者反而呈現(xiàn)加重趨勢時(shí)，應(yīng)考慮肺部念珠菌感染并做痰真菌檢查，以早期明確診斷，給予合理治療，防止引起更大危害。