周金蓉

【摘要】目的 探討腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)配合技巧。方法 總結(jié)40例進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)配合體會。結(jié)果 40例手術(shù)均成功，手術(shù)時間110～230分鐘，出血量10～50ml，術(shù)中器械狀態(tài)良好、手術(shù)配合緊密，無手術(shù)中轉(zhuǎn)或延時，未出現(xiàn)戳孔感染、皮下氣腫等手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 術(shù)前充分準備、術(shù)中醫(yī)護密切配合、良好的器械狀態(tài)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；纖維膽道鏡；膽總管切開取石；手術(shù)配合

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石疾病的有效手段。手術(shù)的順利進行及術(shù)后恢復(fù)與術(shù)中醫(yī)護良好的配合密切相關(guān)。我院自2013年1月～2015年10間共40例患者在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下行膽總管切開取石手術(shù)，術(shù)中配合良好，所有手術(shù)均獲得成功。

1. 資料與方法

1.1 一般情況 本組患者40例，男22例，女18例，年齡35～74歲，平均年齡49.8歲。入院時所有患者均有腹痛，合并黃疸伴發(fā)熱者3例。術(shù)前CT或MRI檢查提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石28例，單純膽總管結(jié)石12例。

1.2手術(shù)方法 本組病例均采用氣管內(nèi)插管、靜脈全麻，行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管切開取石術(shù)。

2. 術(shù)前準備

2.1術(shù)前訪視 術(shù)前熟悉患者一般情況及心理狀態(tài)，完善術(shù)前宣教。

2.2器械、儀器和物品準備 普通開腹器械、腹腔鏡下全套手術(shù)器械、高頻電刀、纖維膽道鏡及套石網(wǎng)籃；腹腔鏡和膽道鏡全套設(shè)備、超聲刀系統(tǒng)、電凝固系統(tǒng)、吸引器、沖洗泵系統(tǒng)；擦鏡紙、可吸收鈦夾、3-0或4-0可吸收帶針縫線、T型引流管、腹腔引流管、標本袋、腹腔鏡專用紗條、50ml注射器、滅菌隔離套、生理鹽水、滅菌注射用水。

3. 手術(shù)配合

3.1 巡回護士配合 ①術(shù)前一日檢查各器械和儀器性能，術(shù)晨再行檢查補漏，使其全部處于備用狀態(tài)；②予患者靜脈留置針建立一條靜脈通道，并保證通暢；③配合麻醉師進行氣管插管，待患者處于麻醉狀態(tài)后，予涂眼膏保護其球結(jié)膜；④按手術(shù)要求妥善固定患者肢體和各管道，右上肢不可過度外展以防牽拉損傷臂叢神經(jīng)，因術(shù)中采取頭高足低約25°、向左傾斜約15°體位；⑤手術(shù)儀器放置于患者右側(cè)，腹腔鏡置于頭端、膽道鏡置于中部，并在患者大腿上貼好一次性電刀負極板，上好麻醉頭架；⑥與器械護士共同清點器械、敷料等物品數(shù)目、連接好各管線，執(zhí)行暫停片刻，暫停片刻是手術(shù)安全的關(guān)鍵程序：切皮前與手術(shù)主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同查對患者姓名、手術(shù)部位；⑦調(diào)節(jié)無影燈，打開腹腔鏡顯示器，調(diào)好光源，對白平衡；建立氣腹，調(diào)氣壓力為10～12mmHg，對于老年患者建立氣腹時充氣流量應(yīng)由低到高，手術(shù)中再用高流量維持穩(wěn)定氣壓；⑧注意手術(shù)進展，及時添加術(shù)中所需用物，配合麻醉及手術(shù)醫(yī)生觀察體溫、呼吸、血壓變化，預(yù)防術(shù)中低體溫及其他并發(fā)癥，注意戳孔周圍皮膚情況，防止戳孔漏氣；⑨預(yù)測手術(shù)進程，如手術(shù)時間過長，應(yīng)主動采取加溫措施，靜脈滴注液體及腹腔沖洗液預(yù)先加熱至與體溫一致，以避免術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.2器械護士配合 ①提前30min按外科洗手法刷手上臺，術(shù)前、關(guān)閉切口前、關(guān)閉切口后與巡回護士認真清點各器械、敷料等物品數(shù)目；②將腹腔鏡器械自封裝好的低溫等離子包裝袋中取出，整理器械臺，將常規(guī)器械和特殊器械分為兩個器械臺，并按手術(shù)步驟擺放好手術(shù)中所需器械，避免纖維膽道鏡插入管部分碰撞受損；③協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾后，與臺下巡回護士連接并妥善固定好各導(dǎo)管和電線，安裝好超聲刀并測試；④腹腔鏡器械較一般器械長，術(shù)中易導(dǎo)致污染，應(yīng)加強手術(shù)臺上的無菌監(jiān)督和管理；⑤器械護士應(yīng)對手術(shù)整個過程有一定的熟悉程度，應(yīng)根據(jù)手術(shù)進程及時準備相應(yīng)的手術(shù)器械，以及在手術(shù)過程中遇到困難時，協(xié)助醫(yī)生提出相應(yīng)的器械方案，以使整個手術(shù)過程流暢；⑥術(shù)中提前裝好鈦夾鉗，保持與手術(shù)醫(yī)生的密切配合，在結(jié)扎膽囊管及重要血管時，及時傳遞器械予夾閉。在切開膽總管前，準備一塊方紗（方紗應(yīng)大小適宜，不應(yīng)太小或形狀不規(guī)則，避免遺漏至腹腔內(nèi)或小網(wǎng)膜內(nèi)），協(xié)助術(shù)者將其放在溫氏孔，以防止膽汁和結(jié)石進入小網(wǎng)膜囊，并置入標本袋裝結(jié)石用；⑦經(jīng)膽道鏡探查膽總管取石完畢放置好T管準備縫合時，應(yīng)將準備好的3-0或4-0可吸收縫線用腹腔鏡專用持針器夾好遞予術(shù)者，縫線長度應(yīng)在10～15cm，過長或過短均影響操作，膽總管縫合完畢后T管引出腹腔，用生理鹽水沖洗T管管腔檢查縫合效果；⑧膽總管處理結(jié)束后，進行膽囊切除，及時傳遞腹腔鏡專用紗條止血并取出，檢查、溫生理鹽水沖洗腹腔，遞合適腹腔引流管置于溫氏孔處，取出膽囊和結(jié)石標本袋；⑨術(shù)中可用碘伏擦拭鏡頭或溫鹽水浸泡鏡頭，以防止鏡頭模糊，確保手術(shù)視野清晰。

4. 結(jié)果

本組40例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間110～130min，出血量30～120ml，術(shù)中器械狀態(tài)良好、手術(shù)配合緊密，無手術(shù)中轉(zhuǎn)或延時，未出現(xiàn)戳孔感染、皮下氣腫、膽漏等手術(shù)并發(fā)癥。

5. 小結(jié)

在當今的微創(chuàng)時代，采用腹腔鏡膽囊切除膽道探查、纖維膽道鏡取石術(shù)被認為是目前治療膽囊結(jié)石并發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的首選治療方法。手術(shù)能順利進行和完成，醫(yī)護配合至關(guān)重要，因此手術(shù)室護士應(yīng)注意以下要點：①術(shù)前訪視中及患者入室后，盡可能消除患者的緊張情緒，避免手術(shù)刺激給患者造成不良的心理陰影；②術(shù)中熟練掌握各種儀器設(shè)備及器械的應(yīng)用，并熟悉手術(shù)的每一步驟和手術(shù)醫(yī)生操作習慣，使手術(shù)配合更加緊密、流暢；同時，應(yīng)具備及時處理術(shù)中突發(fā)狀況的能力：如遇術(shù)中大出血，需緊急中轉(zhuǎn)手術(shù)時，應(yīng)沉著冷靜，迅速有序的更換手術(shù)器械等；③術(shù)后做好?？破餍导皟x器的維護，保障后續(xù)使用。

【參考文獻】

[1]董良鵬，秦雙，閆爭強. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石59例[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展. 2013（06）

[2]李芳，雷聰芳，趙建云. 腹腔鏡輔助纖維膽道鏡保膽取石（息肉）術(shù)128例護理配合[J]. 齊魯護理雜志. 2010（24）