游清　阮燦平　王治國(guó)

【摘要】 目的：探討兩種不同標(biāo)本取出方式對(duì)腹腔鏡下直腸癌Dixon手術(shù)患者預(yù)后的影響。方法：選擇2012年8月-2013年5月在本院普通外科實(shí)施腹腔鏡下直腸癌Dixon手術(shù)的80例患者進(jìn)行回顧性分析。將患者分為A組和B組，其中A組40例患者的手術(shù)標(biāo)本從左下腹切口拖出后再予以離斷。B組40例患者的手術(shù)標(biāo)本首先在腹腔內(nèi)完成離斷，然后裝入標(biāo)本袋內(nèi)將其取出。結(jié)果：所有患者手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹及改行Miles術(shù)者，所有患者均未行保護(hù)性造瘺。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組患者2年內(nèi)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于A組（P<0.05）。結(jié)論：取標(biāo)本是腹腔鏡下直腸癌Dixon手術(shù)中極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格遵循“腫瘤不接觸”原則，在腹腔內(nèi)離斷標(biāo)本并裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出是一種非常合理、安全的標(biāo)本取出方式，它可以有效降低腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌； 腹腔鏡； 取標(biāo)本； 預(yù)后

Influence of Different Specimen Extraction Methods on the Prognosis of Patients with Laparoscopic Anterior Resection for Rectal Cancer（L-Dixon）/YOU Qing， RUAN Can-ping，WANG Zhi-guo.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：119-122

【Abstract】 Objective：To investigate the influence of different specimen extraction methods on the prognosis of patients who underwent laparoscopic anterior resection of rectal cancer （L-Dixon）. Method： A retrospective analysis was made on the clinical data of 80 cases， who were diagnosed as rectal cancer and treated by laparoscopic anterior resection （L-Dixon） from August 2012 to May 2013 in our hospital. The patients were averagely divided into group A and B. The operation specimens of the group A were extracted from the incision in lower left abdomen and resected outside of the abdomen. While the specimens of the group B were resected in the abdomen and removed through a similar incision by a laparoscopic specimen bag. Result： All the patients got successful operation without a protective stoma and conversion to laparotomy or Miles operation. There were no significant differences about operation time， amount of blood loss， intestinal function recovery and postoperative hospital stay between two groups（P>0.05）. For patients in the group B， the recurrence and metastasis rate within 2 years after surgery was significantly lower than that in the group A（P<0.05）. Conclusion： Specimen extraction is very important in laparoscopic anterior resection of rectal cancer （L-Dixon）. We must strictly follow the principle of “no-touch”. Resecting the specimen in the abdomen and removed by a laparoscopic specimen bag is very reasonable and safe. It can effectively reduce the risk of tumor metastasis.

【Key words】 Rectal cancer； Laparoscopy； Specimen extraction； Prognosis

First-authors address：Shanghai Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.034

目前，腹腔鏡輔助下的直腸癌手術(shù)已非常成熟，許多優(yōu)秀的外科醫(yī)生早已做到了“庖丁解牛，游刃有余”的地步。有關(guān)腹腔鏡手術(shù)中的無(wú)瘤技術(shù)，近些年來(lái)也越來(lái)越受到外科醫(yī)生的重視[1-3]。其中包括術(shù)中保持穩(wěn)定的氣腹壓力、避免反復(fù)拔插穿刺器以免發(fā)生腫瘤細(xì)胞脫落種植、術(shù)畢時(shí)用吸引器將腹腔內(nèi)的氣體吸盡以免通過(guò)切口或穿刺孔直接排氣而形成“煙囪效應(yīng)”、腫瘤切除后更換手套和所有接觸過(guò)腫瘤的器械以及手術(shù)結(jié)束時(shí)用抗腫瘤藥物灌洗腹腔等[4-7]。通過(guò)無(wú)瘤技術(shù)的應(yīng)用，目前醫(yī)源性播散轉(zhuǎn)移的發(fā)生率已明顯下降[8]。但是，有一個(gè)環(huán)節(jié)常常被大家所忽略，那就是標(biāo)本的取出過(guò)程。絕大多數(shù)外科醫(yī)生都是通過(guò)在腹部做一小切口，然后將標(biāo)本拖出腹腔外予以離斷。由于腹腔鏡的切口通常比較小，因此在取標(biāo)本的過(guò)程中難免擠壓腫瘤，從而容易造成腫瘤細(xì)胞的脫落，嚴(yán)重者形成切口或者腹腔種植轉(zhuǎn)移[9-10]。這樣的話即使手術(shù)做得再漂亮，也可以毫不客氣的認(rèn)為手術(shù)是失敗的。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該首先在腹腔內(nèi)離斷擬切除的腸管，然后通過(guò)標(biāo)本袋將其取出，這樣才能盡量避免腫瘤細(xì)胞的脫落造成種植轉(zhuǎn)移。本研究中筆者通過(guò)對(duì)曾在本院行腹腔鏡下直腸癌Dixon手術(shù)的80例患者進(jìn)行回顧性分析，比較在不同標(biāo)本取出方式下患者的手術(shù)療效以及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月-2013年5月在本院普通外科行腹腔鏡下直腸癌Dixon手術(shù)的80例患者的臨床資料，所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，所有患者均經(jīng)術(shù)前腸鏡及病理活檢確診為直腸癌，并通過(guò)血生化檢驗(yàn)、心電圖、胸片、CT等檢查排除肝臟等其他部位轉(zhuǎn)移以及存在心、肺、肝等臟器疾病而無(wú)法耐受手術(shù)或影響預(yù)后的情況。將患者分為A組和B組，其中A組40例患者接受手術(shù)的時(shí)間為2012年8月-2013年1月，其手術(shù)標(biāo)本從左下腹切口拖出后再予以離斷。B組40例患者接受手術(shù)的時(shí)間為2013年1-5月，其手術(shù)標(biāo)本首先在腹腔內(nèi)完成離斷，然后裝入標(biāo)本袋內(nèi)將其取出。所有患者術(shù)后病理均提示“腺癌”，兩組患者在性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、術(shù)前及術(shù)后腫瘤分期等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行腹腔鏡手術(shù)，取仰臥位，臀部墊高，雙腿分開約100°。腹腔操作嚴(yán)格遵循TME原則，在腸系膜下動(dòng)靜脈根部切斷血管并清掃周圍淋巴脂肪組織。沿腸系膜下靜脈后壁進(jìn)入Toldts間隙，沿此間隙拓展，注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管、腹下神經(jīng)以及生殖血管。將乙狀結(jié)腸牽向右側(cè)，打開乙狀結(jié)腸和左側(cè)腹壁的先天性粘連，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部打開，并向盆腔部延長(zhǎng)到直腸膀胱（子宮）陷凹，上托直腸，沿Toldts間隙分離至骶前間隙，隧道樣進(jìn)入骶前并向兩側(cè)拓展。沿腹膜返折進(jìn)入Denonvilliers筋膜間隙，沿此間隙分離至前列腺（陰道）下方，注意保護(hù)前列腺（陰道后壁）。緊貼盆壁筋膜離斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶，完成直腸全系膜游離。裸化遠(yuǎn)端腸管，在預(yù)定切除線處以Endo-GIA閉合離斷腸管。此時(shí)A組患者關(guān)閉氣腹，在左下腹恥骨聯(lián)合水平上方做一長(zhǎng)約5 cm斜行切口，置入切口保護(hù)套，將近端腸管拖出腹腔后在預(yù)定切除線處離斷標(biāo)本。然后置入吻合器底釘座，將近端腸管回納入腹腔，在腹腔鏡直視下完成腸管端端吻合。B組患者則在腹腔內(nèi)繼續(xù)完成近端腸管的裸化，在預(yù)定切除線處以Endo-GIA閉合離斷。然后通過(guò)12 mm穿刺器置入一標(biāo)本袋，將切斷的腸管裝入其中。關(guān)閉氣腹，在左下腹恥骨聯(lián)合水平上方做一長(zhǎng)約5 cm左右的斜行切口，置入切口保護(hù)套，將標(biāo)本袋取出。其余手術(shù)步驟同A組患者。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及2年內(nèi)的隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹及改行Miles術(shù)者，所有患者均未行保護(hù)性造瘺。術(shù)后兩組患者各出現(xiàn)3例吻合口瘺，均通過(guò)保守方法治愈。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪2年，兩組均無(wú)死亡病例。A組患者中出現(xiàn)2例切口種植轉(zhuǎn)移，2例腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，1例吻合口復(fù)發(fā)。B組患者均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。B組患者2年內(nèi)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于A組（P<0.05），見表2。

3 討論

惡性腫瘤的生物學(xué)特性決定了腫瘤手術(shù)不同于一般的外科手術(shù)。手術(shù)當(dāng)中任何的操作不當(dāng)都可能造成腫瘤細(xì)胞的播散[11]。多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)使人們意識(shí)到醫(yī)源性擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移是造成手術(shù)失敗的一個(gè)重要原因，因此提出了無(wú)瘤原則，并將此觀念提高到了和無(wú)菌觀念相同的位置，甚至超出了無(wú)菌觀念的高度[12-13]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)由于切口比較大，因此在標(biāo)本的取出過(guò)程中可以較容易的做到不接觸、不擠壓腫瘤。但是腹腔鏡手術(shù)由于其切口較小，因此在取標(biāo)本時(shí)常常不可避免地對(duì)腫瘤造成擠壓，其直接后果就是很可能造成腫瘤細(xì)胞的脫落，從而增加腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中切口及腹腔種植轉(zhuǎn)移率是開腹手術(shù)的3～4倍甚至更高[16]。雖然近年來(lái)由于切口保護(hù)套的普及，腫瘤種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率已有明顯下降，但腫瘤受壓導(dǎo)致的播散轉(zhuǎn)移仍是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的不良因素之一[17]。因此，取標(biāo)本是腹腔鏡手術(shù)中極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，甚至可以直接決定手術(shù)的成敗。

本研究通過(guò)對(duì)80例行腹腔鏡下直腸癌Dixon手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，筆者發(fā)現(xiàn)與拖出腹腔外離斷標(biāo)本相比，在腹腔內(nèi)離斷標(biāo)本并裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出有兩個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)：（1）在腹腔內(nèi)將擬切除的腸段兩端封閉，相當(dāng)于將腫瘤“鎖死”，使其難以“逃脫”。（2）由于標(biāo)本袋的阻隔，進(jìn)一步避免了標(biāo)本拖出時(shí)由于腫瘤受壓而造成腫瘤細(xì)胞脫落，從而大大降低切口及腹腔種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果證實(shí)兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但采取腹腔內(nèi)離斷標(biāo)本并通過(guò)標(biāo)本袋取標(biāo)本的患者2年內(nèi)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率明顯更低（P<0.05）。因此更能說(shuō)明腹腔內(nèi)離斷標(biāo)本并裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出是一種非常合理、安全的標(biāo)本取出方式，在腹腔鏡下直腸癌Dixon手術(shù)中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。不過(guò)，由于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效仍有待觀察。

當(dāng)然，采用腹腔內(nèi)離斷并通過(guò)標(biāo)本袋取標(biāo)本的方式必然會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用，并且對(duì)大多數(shù)術(shù)者而言也會(huì)相應(yīng)地延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)筆者發(fā)現(xiàn)只要術(shù)者和助手配合默契，手術(shù)時(shí)間增加并不明顯。此外為了降低手術(shù)成本，筆者推薦使用腹腔鏡鏡頭保護(hù)套取代標(biāo)本袋，但前提是必須將保護(hù)套的一端扎牢，并且取出時(shí)必須確切的夾閉另一端，防止腫瘤細(xì)胞脫落。在腹腔內(nèi)將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋的過(guò)程中需要主刀和助手密切配合，盡量不要觸碰腫瘤，更不要將腸管戳破，確定標(biāo)本完全裝入之后再收緊標(biāo)本袋。本研究中所有患者均使用了切口保護(hù)套，但A組患者中仍有2例出現(xiàn)了切口種植轉(zhuǎn)移，考慮可能是在移除切口保護(hù)套時(shí)發(fā)生了腫瘤細(xì)胞的脫落，而標(biāo)本袋由于其阻隔作用有效的避免了該情況的發(fā)生。隨著科技的不斷進(jìn)步，腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)已越來(lái)越多的取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。但是無(wú)論現(xiàn)代手術(shù)如何發(fā)展，“無(wú)瘤原則”永遠(yuǎn)是必須恪守的基本原則，而且應(yīng)該貫穿整臺(tái)手術(shù)的始終[18]。微創(chuàng)是一種趨勢(shì)，但不是根本目的，因?yàn)閷?duì)于惡性腫瘤筆者而言，沒(méi)有什么比更長(zhǎng)的無(wú)瘤生存期更有意義[19-20]。

綜上所述，筆者認(rèn)為除非切口足夠大，否則任何腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)理論上都應(yīng)該在腹腔內(nèi)腫瘤無(wú)受壓的情形下離斷標(biāo)本，并在標(biāo)本袋的隔絕保護(hù)下取出，只有這樣才能最大限度避免腫瘤細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移。

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（收稿日期：2015-09-01） （本文編輯：蔡元元）